颅内压监测在颅脑外伤术后早期发现迟发性血肿中的价值

楚紫栋 郭 燕 王艮卫 祁绍艳 刘小军

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014

颅脑外伤患者在行颅内血肿清除手术后，其颅内其他相隔部位或对侧可出现迟发性血肿，属于术后严重并发症，可对颅脑外伤患者造成再次打击，需要紧急进行再次手术，可影响患者术后生活质量[1]。本研究通过分析郑州大学第二附属医院2011-09—2017-09 80例颅脑外伤术后迟发性血肿并再次手术者，评价连续性颅内压监测在治疗过程中的作用，以期为今后治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集郑州大学第二附属医院2011-09—2017-09 80例颅脑外伤术后迟发性血肿并再次手术者作为研究对象，采用随机数字表法进行分组，观察组40例，男27例，女13例，年龄28～76(47.5±15.8)岁，其中脑挫裂伤 16例，硬膜下血肿 18例，硬膜外血肿 6 例；迟发性血肿部位：对侧 30例，同侧 10 例；患者入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分为(4.11±1.2)分。对照组40例，男26例，女14例，年龄29～75(48.2±16.1)岁，其中脑挫裂伤15例，硬膜下血肿 17例，硬膜外血肿8例；迟发性血肿部位：对侧 28例，同侧 12 例；患者入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分为(4.23±1.6)分。所有患者签署治疗知情同意书，患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法监测方法：观察组采用 Codman 有创颅内压监护仪进行监测，全组患者监测4～8 d，平均 5.5 d。根据颅内压水平分为：轻度：患者颅内压升高幅度在 15～20 mmHg，中度：患者颅内压升高幅度在20～40 mmHg，重度：患者颅内压升高幅度>40 mmHg。若患者颅内压升高幅度>20 mmHg且超过 5 min则给予降压药物治疗[2-3]。

对照组采用传统方法监测患者颅内压，给予常规治疗。观察组：轻度：患者仰卧位，采用上半身抬高 20°～30°的头高脚低位，保持患者呼吸道顺畅，扩血管改善微循环，预防颅内血管痉挛，控制体位预防癫痫发作，解痉镇痛，纠正酸碱电解质失衡，适当给予抗生素预防感染，给予脑神经营养药物对症支持治疗。中度：采用甘露醇、呋塞米等进行脱水治疗。重度：强化脱水治疗，严重者可给予短时间过度通气治疗，冰机辅助降温。对于颅内压持续增高且药物治疗无效者，应进行颅脑CT等影像学检查，如发现迟发性血肿应立即手术治疗[4]。

1.3评价标准记录两种监测方法发现迟发性血肿时间和治疗效果。疗效标准采用格拉斯哥预后评分表(GCS)，分良好、轻度残疾、重度残疾、植物状态、死亡 5 个类别，预后良好包括良好、轻度残疾；预后不良包括重度残疾、植物状态、死亡。

2 结果

2.1迟发性血肿时间观察组在 12 h内发现迟发性血肿32例(80.0%)，对照组22例(55.0%)，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；2组患者24 h内发现迟发性血肿例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组疗效比较观察组预后良好率70.0%，对照组为40.0%，观察组治疗效果优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者出现迟发性血肿时间比较 [n(%)]

表2 2组患者疗效比较 [n(%)]

3 讨论

颅脑外伤术后迟发性血肿是指患者第一次手术前CT等影像学检查时并未发现血肿，行颅内血肿清除术后复查 CT 时发现的血肿[5]。由于颅内血肿清除术以及各种降颅压治疗措施可导致颅内“压力填塞效应”骤然消失，引起骨折板障和原来损伤的颅内血管再次出血，这是颅脑外伤术后迟发性血肿形成的机制[6]。颅脑外伤术后迟发性血肿可发生在病灶清除部位的同侧或对侧、硬脑膜下或硬脑膜外。虽然颅脑外伤术后迟发性血肿发生率较低，但是一旦出现则可危及患者生命安全，病情危重[7]。由于患者颅脑外伤严重，脑组织损伤较大，而手术导致的患者颅内二次血肿形成则继发性加重损伤，极大增加患者病死率和致残率[8-9]。连续性颅内压监测可实时动态观察颅内压水平，及时发现病情变化，一旦出现紧急情况可以及时进行早期处理，给主管医生更多时间以选择合理的治疗方案，有助于提高患者预后情况，减少病死率。目前，颅脑外伤危重患者的监测受到越来越多专家的重视和肯定，已编入《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》[10]。

在本研究结果中，患者术后出现迟发性血肿大部分在术后1 d(24 h)内，其中观察组在 24 h内发现迟发性血肿36例(90.0%)，对照组在24 h内发现迟发性血肿33例(82.5%)，但2组患者24 h内发现迟发性血肿例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。其可能与目前各医疗中心对颅脑外伤术后出现迟发性血肿问题较为重视有关，在手术结束后通过密切观察患者病情变化情况，尽早多次复查颅脑CT 等影像学检查可以早期发现术后迟发性血肿[11]。由于患者颅内压升高临床症状不明显，不能仅凭症状表现进行预测，同时机体神经功能检查有很大局限，敏感度较低，往往在血肿形成较长时间后才能出现，具有滞后性，并且颅脑CT检查无法对患者早期颅内压升高值进行准确判断，更不能实现对于颅内压力值的连续性监测[12]。在对患者进行影像学检查时，需要搬动轮椅和病床转移至检查室，增大患者出现医疗安全意外的风险，而对于病情较重的患者而言，无法在短时间内进行反复多次影像学检查，无法有效观察病情变化[13]。部分患者术后患者原发性损伤加重，出现意识障碍，通过相关临床症状进行观察容易发生纰漏，一旦患者脑神经系统实质性损伤加重，出现瞳孔放大等变化时没有充足预备时间进行治疗，严重威胁患者生命安全。而持续性颅内压监测可以在床边实时连续观察颅内压力值变化情况，在患者神志意识、瞳孔变化等颅内压失代偿症状发生前发现病情变化，并及时行影像学检查，可以在早期发现迟发性血肿，快速进行诊治[14]。本研究结果显示，采用连续性颅内压监测在 12 h内发现迟发性血肿例数观察组多于常规颅内压监测，因此，连续性颅内压监测比传统影像学检查更有优势，可以增加主管医师对患者病情的掌控，明确手术指征，以选择更有利的手术时机进行治疗，提高手术治疗效果。

持续性颅内压监测对脱水剂的使用具有重要的指导意义，最大程度发挥降颅压作用，同时减少对患者肾脏功能的损害。由于目前临床上针对颅高压患者使用脱水剂治疗存在较大盲目性，多根据临床经验选择药物种类和注射剂量，采用持续性颅内压监测可以保证患者机体血糖、电解质、血氧分压等指标正常的情况下合理给予镇静及肌松药治疗，并根据颅内压力水平及时调整药物剂量、治疗时间和脱水剂种类，有效减少药物不良反应发生率。颅内压监测[15]包括硬膜下、硬膜外和脑内、脑室内等方法，其中脑室内监测最为准确，但在实际临床工作中应根据患者是否存在脑移位、脑室形态变化等情况将探头置入合适位置，本研究中颅压监测时间均为 5～9 d，术后未发现因置入探头所导致的颅内感染和医源性颅脑出血，治疗安全可靠。同时本研究中对全组患者术后采用格拉斯哥评分标准，其观察组治疗效果优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，证实连续性颅内压监测操作简便，可以及时有效观察患者病情变化，及时发现术后迟发性血肿，有利于早期进行干预和治疗，对于改善患者预后[16-17]，更加有效的促进患者康复，提高生活质量。

本研究提示颅内压监测可以准确地反映颅脑外伤患者病情变化，对于早期发现术后迟发性血肿，及时进行相关干预改善患者预后，值得推广使用。

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