罗哌卡因浓度对B超引导下臂丛神经阻滞效果的影响

查文华

[摘要]目的对B超引导下不同浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞效果进行分析研究，以确定臂丛神经阻滞的最佳麻醉剂量。方法方便选取2014年1月-2016年9月南京市溧水区人民医院择期上肢手术患者100例，将其按照随机数字表法分为A、B、C、D4组，分别在B超引导下分别使用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%罗哌卡因麻醉，并对阻滞起效时间、程度以及阵痛持续时间和并发症发生情况进行观察。结果A、B、C、D4组起效时间分别为（10.20±1.85）min、（7.60±1.25）min、（6.60±0.90）min和（5.65±1.00）min，4组中浓度越高，起效时间越快，阵痛持续时间越长。B、C、D组间差异无统计学意义（P>0.05），这3组与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）。A、B、C、D四组麻醉优良率分别为88%、96%＼96%和100%，4组麻醉效果比较差异无统计学意义（P>0.05）；4组患者均未出现严重并发症。结论应用0.375%以上浓度罗哌卡因可有在B超引导下臂丛神经阻滞中起到理想的麻醉效果。

[关键词]罗哌卡因；超声引导；臂丛神经阻滞；有效性

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2017）10（a）-0132-03

臂丛神经阻滞是上肢手术中常见的麻醉方法，在传统的臂丛神经阻滞方法中，主要是通过动脉搏动进行定位，或者根据医师经验过盲探完成操作，其准确性难以得到有效保障。B超引导下的臂丛神经阻滞因具有起效迅速，阻滞效果好，少有不良反应报道的优势，在临床中得到迅速推广应用。罗哌卡因为新型长效酰胺类局部麻醉药，其能够产生良好确切的镇痛效果，麻醉作用时间长，为臂丛神经阻滞的理想麻醉剂选择。但临床应用过程中，在罗哌卡因用药浓度方面还存在着一些争议，为进一步探究罗哌卡因浓度对B超引导下臂丛神经阻滞效果的影响，该研究方便选取了2014年1月-2016年9月该院100例择期上肢手术患者，分别应用不同浓度的罗哌卡因进行麻醉，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

该研究方便选取该院收治的择期上肢手术患者100例，其中男54例，女46例；年龄在35-68岁之间，平均（42.8±7.6）岁；体质量48～78kg，平均（64.5±9.6）kg。按照美国麻醉医师协会ASA分级标准属于Ⅰ～Ⅱ级，接受手术的患者主要包括尺骨远端骨折、尺骨鹰嘴骨折、拇指骨折、肌腱粘连松懈、断指再植术等。排除局部感染，接受慢性疼痛治疗，患有中枢神经疾病以及凝血功能障碍者。全部患者知情同意，经该院伦理委员会批准。将这100例患者随机分为A、B、C、D4组，每组25例，A组男16例，女9例，年龄37～66岁；B组男11例，女14例，年龄35～53岁；c组男13例，女12例，年龄41～60岁；D组男14例，女11例，年龄40～68岁。A、B、C、D4组分别应用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%罗哌卡因麻醉。4组患者在一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05），可进行比较。

1.2方法

患者入室后使用多功能监护仪持续监测ECG、BP、HR、Sp02，并对基础值进行记录。常规开放静脉通道，面罩供氧3-4L/min。术前注射杜氟合剂盐酸哌替啶（國药准字H42022074）50mg，氟哌利多（国药准字H81020895）2.5mg，常规消毒处理，在B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，分别使用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%罗哌卡因（进口药品注册证号：H201001047）。操作过程：患者取仰卧位，头部偏向一侧，上肢与躯体呈直角，前臂外展，手肘关节略弯曲，手臂借助床体进行支撑，手背朝下。采用NanoMaxx（Sonosite）便携式超声系统（13～6MHz25mm宽频线阵探头）扫描肌间沟臂丛神经.于前斜角肌下探寻到圆形或类圆形低回声目标神经干后，移动B超探头，使臂丛神经影像处于超声图像的正中位置，以便清晰观察神经结构。选用7号针头，连接好延长管和注射器，穿刺处选取探头外侧皮肤，经中斜角肌推进，针头处在臂丛后外侧，回抽无血后注射15mL罗哌卡因，并注意观察药物扩散情况。臂丛神经向前上移位然后退针至皮下，调整角度后按上述步骤再注入15mL罗哌卡因，使药物在目标神经扩散。麻醉过程要关注患者各项生命体征，注药完毕后时开始临床评估计。若术中出现镇痛不全，可静脉注入芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）0.1～0.2mg或咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）2～3mg，仍无法达到镇痛效果则需要改为全麻。

1.3观察指标

1.3.1麻醉起效时间 注药完毕后应用75%%乙醇棉签检测正中神经、桡神经、尺神经支配区域对温度的敏感性，再用针刺方式刺激上述区域检测痛觉，直至患者完全感觉不到疼痛，便可认定为麻醉起效。每1min进行1次记录，15min后每2min进行1次记录，直至麻醉起效后进行评价。

1.3.2麻醉效果 注药30min后对正中神经、桡神经、尺神经支配区域进行痛觉情况检测。分为无痛、痛觉减退和明显疼痛3级。以询问方式对患者痛觉进行评价。优：手术过程中患者完全无痛；良；存在轻微疼痛，需追加麻醉药物；差：疼痛难以耐受转为全身麻醉。

1.3.3麻醉持续时间 术后以询问或针刺法了解麻醉药物持续的时间。

1.3.4药物不良反应及并发症 在手术操作过程中，注意观察患者是否出现恶心、呕吐、局部血肿、血压异常、心动过缓、麻醉药物中毒等不良反应。

1.4统计方法

数据采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料以%表述，以x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.14组患者麻醉起效时间和持续时间比较

给药30min后支配神经区域仍存在痛觉的患者不计入统计结果，此类情况A组4例、B组2例、C组1例，D组全部纳入统计。B、C、D3组与A组进行比较，麻醉起效时间较短，维持镇痛时间较长，比较差异有统计学意（P<0.05）；而B、C、D3组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2麻醉效果

4组麻醉效果比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3不良反应

经B超引导下臂丛神经麻醉后，各组患者均未出现严重不良反应及并发症情况。

3讨论

臂丛神经阻滞在上肢手术中应用十分广泛，想要达到理想的阻滞效果，关键在于准确的定位与合理的麻醉剂量。超声影像技术在临床中应用越来越广泛，可以实现超声引导下对臂丛神经及周围结构进行肉眼观察，准确的选取阻滞点开展精确的神经阻滞，并且可以观察药物的注射过程及其扩散范围，使得麻醉药物能够在神经周围分布均匀，达到充分浸润、缩短麻醉时间、减少药物剂量的效果。在臂丛神经阻滞中，麻醉药物选择至关重要，是決定阻滞成功与否的关键。罗哌卡因是新型、长效酰胺类局部麻醉药物，能够产生良好的感觉一运动分离作用，可产生确切的镇痛效果和长效的镇痛时间，此外，罗哌卡因对中枢神经系统和心血管系统所产生的毒性较小，还具有收缩外周血管的效果，可以作为臂丛神经阻滞的首选麻醉药物。

对于罗哌卡因在臂丛神经阻滞中的应用浓度的争议近年来受到了广泛的关注，李振平认为，应用较高浓度罗哌卡因能够提升麻醉效果，可将0.75%的罗哌卡应用于外科手术麻醉中，应用此浓度罗哌卡因患者术中生命体征平稳，术毕苏醒迅速。因但陈世洪等认为，临床上应使用低浓度罗哌卡因，以减少不良反应的发生。传统臂丛神经阻滞方法在近些年来逐渐被完善和发展，其具有良好的安全性已得到广泛认可。然而传统方法阻滞时进入神经位置较深，且因个体不同，臂丛神经解剖位置也会有所差异，麻醉穿刺的有效率不高，还会造成神经的应激性刺激，容易产生神经元和周围血管的药敏反应。此外，盲探方式对于个别解剖结构模糊患者不适用。随着超声技术的推广完善，在B超的引导下，能够将使神经、动脉以及血管的解剖结构清晰显现，有助于医生直观诊治，麻醉效果显著提升，且少有不良反应发生。

在该研究中，对近年来收治的100例上肢手术患者应用罗哌卡因进行臂丛神经麻醉，分别应用0.250%、0.375%、0.500%、0.750%四种浓度的药物进行麻醉，设置为A、B、C、D4组。结果表明B、C、D组与A组比较，麻醉的起效时间较短，维持镇痛时间较长，比较差异有统计学意（P<0.05）；而B、C、D3组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。且四组患者实施麻醉后均未出现严重并发症。说明应用0.375%及以上浓度的罗哌卡因进行B超引导下臂丛神经阻滞便可达到良好效果，且未出现陈世洪等所述不良反应，其安全性值得肯定。

综上所述，应用0.375%以上浓度的罗哌卡因，能够在臂丛神经阻滞中起到很好的麻醉效果，且安全性较高，值得推广应用。

（收稿日期：2017-07-05）