陆军某部官兵创伤后应激障碍患病情况及其与功能性胃肠病的关系

王倩，姚欣，靳海峰，孙蓉，于佳，智佳，王春华，郭丽丽

创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD)是由于受到异乎寻常的威胁、灾难性心理创伤而导致延迟出现和长期持续的精神障碍，是一种经历严重身心创伤后所产生的焦虑性疾病，属于心理失衡状态，其诱发事件包括战争、严重事故、地震、被强暴、被绑架等。军人作为一个特殊的群体，长期执行复杂的多样化军事任务，经常暴露在持续应激事件下，其PTSD的发病率比普通人群明显升高[1]。功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGIDs)是指具有消化道症状如恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等症状，但经检查未发现炎症、感染、肿瘤及其他结构异常等器质性病变的一类消化系统疾病。FGIDs的发病与精神心理、应激、内脏高敏感、肠道感染、脑-肠轴功能紊乱等因素有关。新近的研究发现，FGIDs与PTSD的发病密切相关[2-3]。美国一项研究表明，肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)患者更易罹患PTSD，PTSD与IBS独立相关，PTSD对其身体和精神心理方面均有显著的负面影响[2]。在女性退伍军人中，IBS患病率明显高于常人，而且与焦虑、抑郁及PTSD密切相关[3]。目前国内对PTSD与FGIDs关系的研究罕见，除IBS外其他FGIDs与PTSD的关系尚不明确。本研究分析部队官兵PTSD的患病情况及其与FGIDs的关系，为深入了解PTSD的发生特点及降低部队官兵PSTD的患病率制定合理的防治措施提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2012年3－6月在中部地域服役的解放军陆军某部官兵1000名参与调查问卷。纳入标准：自愿参与调查的陆军官兵。排除标准：不同意参与本研究者；查阅当年体检报告，确诊为器质性疾病者。本研究经过白求恩国际和平医院伦理委员会批准。

1.2 调查方法 功能性胃肠病的调查方法：采用罗马Ⅲ功能性胃肠病诊断调查问卷进行调查，依据罗马Ⅲ功能性胃肠病诊断标准，统计出符合FGIDs诊断标准的军人。

PTSD的诊断：应用创伤后应激障碍症状自评量表(PTSD checklist-civilian，PCL-C)，此表由美国创伤后应激障碍研究中心行为科学分部于1994年11月依据DSM-W制定，中文译文由姜潮教授、美国纽约州立大学布法罗学院张杰教授和美国PTSD研究中心经过多次修订于2003年7月完成。该量表共包含17项条目，问卷各条目均按“1=一点也不，2=有一点，3=中度的，4=相当程度的，5=极度的”的5级评分，以PCL-C量表≥38分为筛选标准[4]诊断创伤后应激障碍。

创伤史调查：采用创伤史筛查问卷，该问卷是由搜集有关个体创伤史资料而形成的问卷，共14个问题，内容涉及意外事故(交通、工作、家庭)、自然灾害、暴力、被迫性接触、武器袭击、受惊吓、被遗弃、突然财产转移等，记录创伤类别、发生的次数和年龄[5]。

压力性事件调查：采用自拟压力性事件调查问卷，调查内容包括家庭压力、学习压力、工作压力、个人情感压力、人际关系压力、环境适应压力共6个方面。

1.3 数据录入和质量控制 由专业人员进行统一讲解和指导后，现场统一填写调查问卷。问卷上交后由专门的质量控制人员负责检查，核对后录入数据库。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采采t检验；军龄为非正态分布的计量资料，以M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验(Mann-WhitneyU法)；率的比较采用χ2检验。进行FGIDs危险因素分析时，直接应用全变量模型对所有变量进行分析；进行PTSD危险因素分析时，先进行单因素分析筛选P＜0.2的因素，再进行多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结　果

2.1 一般情况 共有1000名官兵参与此次问卷调查，全部为男性，年龄22.7±3.4(17～35)岁。回收有效问卷927份，合格率92.70%，其中患FGIDs的总人数为435人，患病率为46.93%。

2.2 PTSD患病情况 927名官兵中确诊为PTSD者共33人，患病率3.56%(33/927)。PTSD组年龄22.9±3.9岁，非PTSD组年龄22.7±3.5岁，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与非PTSD组相比，PTSD组吸烟者更多(P＜0.05)。两组军龄、体重指数、饮酒等差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 PTSD组和非PTSD组临床特征比较Tab.1 Comparison of clinical manifestation between PTSD group and non-PTSD group

2.3 FGIDs患病情况 927名官兵中诊断为FGIDs者435人，患病率46.93%(435/927)。其中非特异性FGIDs患病人数最多，共240例，患病率25.89%，其余依次为功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)62例(6.69%)、周期性呕吐综合征(cyclic vomiting syndrome，CVS)62例(6.69%)和功能性直肠肛门痛57例(6.15%)等。而全体官兵未见罹患功能性腹痛综合征、胆管Oddi括约肌功能障碍和胰管Oddi括约肌功能障碍等(图1)。

2.4 PTSD对FGIDs患病的影响 33例确诊为PTSD的官兵中，28例患FGIDs，患病率84.85%；非PTSD官兵894例，407例患FGIDs，患病率45.53%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。PTSD官兵中CVS患病率最高(33.33%)，其次为非特异性功能性肠病(24.24%)、功能性腹胀(18.18%)、功能性直肠肛门痛(18.18%)和IBS(15.15%)。PTSD官兵未见罹患功能性烧心、食管源性功能性胸痛、功能性腹泻和胆囊功能障碍。除非特异性功能性肠病和功能性腹泻外，其他FGIDs在PTSD军人中的患病率均高于在全体军人中的患病率(图1)。

图1 FGIDs在全体军人和PTSD军人中的患病率Fig.1 Prevalence of FGIDs in all the soldiers and PTSD soldiers

诊断为PTSD的官兵与无PTSD官兵比较，CVS、功能性直肠肛门痛、功能性腹胀、IBS、反刍综合征、功能性呕吐和功能性吞咽困难等的患病率差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。多因素分析结果显示，PTSD是CVS、功能性直肠肛门痛、功能性腹胀、IBS、反刍综合征、功能性呕吐和功能性吞咽困难的危险因素(P＜0.05，表3)。

2.5 FGIDs对PTSD患病的影响 在435例诊断为FGIDs的官兵中，PTSD的患病率为6.43%(28/435)，明显高于非FGIDs组(1.02%，P＜0.05)。PTSD在FGIDs中的患病率从高到低依次为：反刍综合征、功能性吞咽困难、功能性呕吐、CVS、慢性特发性恶心、功能性腹胀、IBS、功能性排便障碍、功能性直肠肛门痛、癔球症、功能性便秘、功能性排便失禁、嗳气、FD和非特异性功能性肠病。诊断为反刍综合征、功能性直肠肛门痛、CVS、功能性腹胀、IBS、功能性吞咽困难、功能性呕吐的官兵PTSD患病率高于未诊断为上述FGIDs的官兵(P＜0.05，表4)。

2.6 FGIDs重叠对PTSD患病的影响 按患FGIDs的个数，将罹患FGIDs的官兵分为单一FGIDs组和重叠FGIDs组，其中单一FGIDs组PTSD的患病率为4.70%(13/277)，重叠FGIDs组PTSD的患病率为9.45%(15/158)，重叠FGIDs组官兵PTSD的患病率高于单一FGIDs组，但差异无统计学意义(P=0.066)。PTSD官兵PCL-C总分与患FGIDs的个数之间无明显相关性，即重叠FGIDs个数多的官兵其PCL-C总分不一定更高。

表2 军人PTSD对FGIDs患病的影响Tab.2 Effects of PTSD on the prevalence of FGIDs in the soldiers

表3 军人PTSD对FGIDs患病影响的多因素分析Tab.3 Effects of PTSD on the prevalence of FGIDs in all the soldiers by multivariate analysis

(续 表)

(续 表)

表4 军人FGIDs对PTSD患病的影响 [例(%)]Tab.4 Effects of FGIDs on the prevalence of PTSD in all the soldiers [n(%)]

(续 表)

2.7 创伤及压力性事件对PTSD患病的影响 927名官兵中，经历过创伤及压力性事件者325例，其中25例诊断为PTSD。PTSD组经历创伤性及压力性事件的比例(25/33)明显高于非PTSD组(300/894)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.001)。PTSD与个体所经历的压力性事件个数相关。经历过5种以上压力性事件的官兵共53人，8人诊断为PTSD，患病率为15.1%，经历5种以下压力性事件的官兵共192人，12人诊断为PTSD，患病率为6.25%，两组比较差异有统计学意义(P=0.048)。但经历过5种或5种以上创伤性事件官兵的PTSD患病率与经历5种以下创伤性事件的官兵比较，差异无统计学意义(10.0%vs.8.0%，P=1.000)。经历创伤及压力性事件多的官兵PCL-C总分不一定高。家人和朋友的突然死亡是PTSD和非PTSD官兵最常见的创伤性事件，环境适应压力和工作压力分别是PTSD官兵和非PTSD官兵最常见的压力性事件。在家中或工作中发生严重意外、见到有人突然死亡或严重受伤或被杀、一些突发事件、家庭或财产的突然损失等创伤性事件在PTSD组高于非PTSD组，差异有统计学意义(P＜0.05，表5)。PTSD组和非PTSD组在适应环境压力方面的差异有统计学意义(P＜0.05)，而其他压力性事件两组比较差异无统计学意义(P＞0.05，表6)。

2.8 PTSD患病危险因素分析 将单因素分析中P＜0.2的因素，包括吸烟史、是否重叠FGIDs、CVS、功能性直肠肛门痛、功能性腹胀、IBS、慢性特发性恶心、反刍综合征、功能性呕吐、功能性吞咽困难、创伤性事件个数、压力性事件个数等进行多因素logistic回归分析，结果显示，CVS、创伤性事件个数和压力性事件个数是PTSD患病的独立危险因素(P＜0.05，表7)。

表5 军人PTSD与创伤性事件的相关性[例(%)]Tab.5 The correlation between PTSD and traumatic events in all the soldiers [n(%)]

PTSD. Post traumatic stress disorder

表6 军人PTSD与压力性事件的相关性[例(%)]Tab.6 The correlation between PTSD and stress events in all the soldiers [n(%)]

表7 军人PTSD危险因素的logistic回归分析Tab.7 Risk factor of PTSD in the soldiers by logistic regression analysis

3 讨　论

军人是长期暴露于心理生理创伤和应激的特殊群体之一。军人的PTSD患病率较高，尤其是在经历抢险救灾、地震救援、军事演习后更为明显。于均涛等[6]对某陆航团进行整群抽样调查发现，陆航官兵的PTSD发病率为7.0%，空勤人员为9.5%，地勤人员为6.8%。参与汶川地震救援官兵震后1年PTSD发生率为3.45%[7]，参加军事演习官兵3个月后PTSD患病率为4.71%[8]，海难救援军人救援后1个月PTSD发生率为17.95%[9]。美国海湾战争退伍军人PTSD发生率为8%[10]，“9·11事件”救援人员2年后PTSD发生率为6.2%[11]。本研究发现，陆军某部官兵PTSD患病率为3.56%。本研究调查对象为陆军官兵，调查前未参加抢险救灾、军事演习等任务，反映了陆军官兵非应激状态下的情况，其PTSD患病率低于陆航团官兵，也低于参与执行救援、战争、演习等任务后的官兵，稍高于参与汶川地震救援1年后的官兵。提示陆军官兵非应激情况下也存在一定的PTSD患病风险，应引起足够重视。

本研究对陆军官兵PTSD与FGIDs的关系进行了进一步分析，结果提示诊断为FGIDs的官兵中，PTSD患病率为6.43%，约为非FGIDs官兵的6倍；PTSD军人FGIDs患病率为84.85%，比非PTSD组高1倍。此外本研究还发现，在多种FGIDs中PTSD的患病率以及PTSD对不同FGIDs的影响存在较大差异。PTSD是CVS、功能性直肠肛门痛、功能性腹胀、IBS、反刍综合征、功能性呕吐和功能性吞咽困难的危险因素。CVS、创伤性事件个数和压力性事件个数是军人PTSD患病的危险因素。PTSD与多种FGIDs的关系目前尚未见国内外文献报道。

一项来自澳大利亚的研究提示诊断为PTSD的退伍军人胃肠道、肝脏、心血管、呼吸、睡眠疾病等多系统病变和实验室检查异常发生率明显升高[12]。胃肠道疾病中，研究最多的是IBS、FD和胃食管反流病。对2001年至2010年伊拉克和阿富汗参战老兵的研究发现，诊断为PTSD的美国退伍兵罹患IBS、消化不良和胃食管反流病的风险增加2倍以上[13]。在退伍女兵中的研究发现，PTSD可使IBS(OR=4.11)和FD(OR=4.85)的患病风险增加[3]。在非裔美国人中的研究也发现，诊断为PTSD者罹患IBS的风险为无PTSD者的4.54倍，IBS者罹患PTSD的风险是非IBS者的2倍[2,14]。然而，Cohen等[15]的研究提示IBS患者PTSD的患病率与普通人群相比无明显升高。本研究发现，PTSD官兵罹患IBS的风险为非PTSD官兵的3.438倍，IBS官兵PTSD的患病率(11.9%)明显高于非IBS官兵(3.2%)。但PTSD官兵罹患FD和FD官兵罹患PTSD的风险未见升高。本研究中，IBS与PTSD互为发病危险因素，与文献报道一致，而FD与PTSD患病无明显重叠，与Savas等[3]的研究结果不一致，可能与纳入人群的性别、人种不同及FD诊断标准存在差异等因素有关。

在强烈创伤应激反应、心理危机及剧烈的疼痛刺激状态下，存在广泛内脏高敏感性-痛觉敏化现象[16]。PTSD后广泛的内脏高敏感性-痛觉敏化是此类患者产生症状的基础和症状多样化的原因[13-14]。PTSD与IBS重叠可能与PTSD患者催产素调节异常、下丘脑-垂体-肾上腺轴失调、患者易感性增加、感染后肠道敏感和治疗副作用有关[17]。PTSD相关的脑变化和全身炎症可以加重胃肠道疾病[18]，PTSD患者扣带回功能异常可降低内脏刺激感知阈值，导致疼痛感知增加以及IBS、FD和腹痛症状。IBS患者前额皮质脑活化可以影响疼痛感觉[19]。动物和人体研究均发现，炎症在IBS发生发展中起着至关重要的作用，炎症可导致影响胃肠道分泌、通透性和运动的神经元活性增加。PTSD受胃肠道5-羟色胺受体变化的影响，而后者与IBS患者5-羟色胺再摄取减少有关[20-21]。

在罗马Ⅲ分类的FGIDs疾病谱中，每种FGIDs与PTSD的重叠情况如何、哪种FGIDs与PTSD重叠最多，目前还不清楚。本研究发现，近1/3的PTSD军人合并CVS，1/4合并非特异性功能性肠病，近1/6合并功能性腹胀、功能性直肠肛门痛和IBS。多因素分析发现，PTSD是CVS、功能性直肠肛门痛、功能性腹胀、IBS、反刍综合征、功能性呕吐和功能性吞咽困难的危险因素，同时，上述疾病也明显增加了PTSD的患病率。CVS在PTSD军人中患病率最高，诊断为PTSD的官兵CVS患病风险为无PTSD者的9.118倍，经多因素分析CVS仍是PTSD的危险因素。CVS为何与PTSD常伴随出现，其原因及机制尚不明确。推测可能是由于CVS与PTSD存在相似的发病机制。CVS的节律性发作部分是通过促肾上腺皮质激素释放因子、可的松和活性增强的交感神经介导的，下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)轴和自主神经功能的变化可使多个器官的易感性发生改变，进而产生CVS其他器官病变[22]。早期的负性生活事件、情绪失控、慢性压力、睡眠剥夺等因素可能使中枢神经结构发生非适应性重塑，而后者对HPA轴和自主神经的功能具有重要影响。这些神经重塑的变化可导致交感神经活性持续升高或反应性增强，降低了交感神经放电的阈值，从而导致CVS发作[22-24]。PTSD与大脑边缘系统不稳定及HPA轴和交感-肾上腺髓质轴的改变有关，可影响神经内分泌免疫功能，并导致自主神经系统失调[25]。PTSD患者往往表现出HPA轴的改变，这与慢性应激反应有关[26]。相似的发病机制可能是导致二者重叠存在的原因。

本研究还发现，PTSD在反刍综合征中患病率最高，超过1/3的反刍综合征军人有PTSD，近1/4的功能性吞咽困难和功能性呕吐军人合并PTSD。反刍综合征、功能性吞咽困难和功能性呕吐是临床相对少见的FGIDs，因此该结果提示在临床发现反刍综合征、功能性吞咽困难和功能性呕吐时，要高度警惕合并存在PTSD的可能。

在创伤性事件后，个体是否发展为PTSD与遗传倾向、压力源强度、认知评价系统、应对过程等因素有关[27]，识别PTSD的危险因素对于其有效预防非常重要。本研究发现，除CVS外，创伤性事件个数和压力性事件个数也是PTSD患病的危险因素。Husarewycz等[28]曾对134 653名美国人进行创伤性事件种类和数量与身体状况关系的研究，结果发现创伤性事件的数量与身体状况存在剂量相关性，不同类型的创伤性事件可累及不同的器官。由于国情不同，创伤性事件的种类国内外也有明显不同。本研究发现，家人和朋友的突然死亡是最常见的创伤性事件，环境适应压力和工作压力则是最常见的压力性事件。与非PTSD官兵相比，PTSD官兵更多见的创伤性事件是在家中或工作中发生严重意外、见到有人突然死亡或严重受伤或被杀、一些突发事件、家庭或财产的突然损失，压力性事件则以环境适应压力为明显。因此，在部队基层官兵的管理中，对出现上述压力性事件和创伤性事件的官兵，应给予充分的关爱和社会支持，避免发展为PTSD。认识PTSD的发病特点及危险因素，对于有效预防PTSD的发生及采取干预措施具有重要意义。

总之，军人是一个特殊的群体，在社会和军事活动中承受着巨大的心理压力，且经常暴露在持续应激状态下，罹患FGIDs与PTSD的风险明显升高。身体或心理上的创伤均会影响部队军人的战斗力，因此有必要进行更大范围的调查，深入了解军队PTSD与FGIDs患病的关系，为保持军队战斗力，减少非战斗性减员提供积极、有力的预防措施。

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