双点腰硬联合麻醉在成人TEP的应用

黄树彬

腹股沟区是指下腹壁与大腿交界的三角区位置, 腹股沟疝则是由于腹股沟区有缺损使腹腔内脏器向体表突出而形成, 俗称“疝气”［1］。根据疝环与腹壁下动脉之间的相互关系,腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝约占腹股沟疝的95%, 右侧斜疝比左侧斜疝多见, 男性患者发病率较高, 约是女性发病率的15倍［2］。腹股沟斜疝是指位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出, 向内下、向前斜行经腹股沟管, 再穿出腹股沟浅环, 可进入阴囊中, 影响患者的发育功能［3］。腹股沟直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出, 不经内环, 不进入阴囊, 仅占腹股沟疝的5%［4］。老年患者中直疝发生率有所上升, 但仍以斜疝为多见。若不及时治疗, 容易引起严重并发症。行TEP是治疗腹股沟疝的主要手段, 而麻醉处理则是进行手术的一个关键环节, 对于麻醉的要求, 随着医学的发展也越来越高,本文研究了双点腰硬联合麻醉在成人TEP的应用, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年9月～2017年9月收治的100例需进行手术的腹股沟疝患者, 其中男63例, 女37例；年龄 18～72岁 , 平均年龄 (44.47±9.18)岁；体重 50～72 kg, 平均体重(60.65±8.96)kg。将患者随机分为实验组与对照组, 各50例。实验组：男33例, 女17例；年龄20～72岁, 平均年龄 (44.25±9.25)岁 ；体重 51～71 kg, 平均体重 (60.11±8.07)kg。对照组：男30例, 女20例；年龄18～70岁, 平均年龄(44.42±8.81)岁 ；体重 50～72 kg, 平均体重 (60.85±8.19)kg。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

注：与对照组比较, aP＞0.05

组别 例数 性别 年龄(岁) 体重(kg)男女实验组 50 33a 17 44.25±9.25a 60.11±8.07a对照组 50 30 20 44.42±8.81 60.85±8.19 χ2/t 0.386 0.094 0.455 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 两组患者的手术和麻醉均由同一组医生和麻醉师进行。所有患者在手术前30 min肌内注射巴比妥钠100 mg和阿托品0.5 mg进行诱导麻醉, 进入手术室后开放静脉, 连接心电监护仪, 监测心率、血压。实验组患者先在T12～L1间隙行硬膜外穿刺, 再用25G腰穿针于L2～3间隙行蛛网膜下腔穿刺, 脑脊液流出后向内注药。对照组则在直接在L2～3间隙处先用16G硬膜外针进行硬膜外穿刺, 再把25G腰穿针置入硬膜外针内刺入蛛网膜下腔, 脑脊液流出后向内注药。两组患者均用0.5%盐酸罗哌卡因3.5 ml进行腰麻, 注射时针头均朝向头端, 注射时间约15 s。观察麻醉状况, 视患者情况给予补充麻醉处理。

1.3 观察指标 两组患者麻醉用药量及起效时间、麻醉效果及术中不良反应发生情况。

1.4 疗效判定标准 麻醉效果评定［5］：优：麻醉效果良好,肌肉松弛状态良好, 安静, 无痛, 无牵拉, 心肺功能与血流动力状态保持相对稳定；良：麻醉效果欠完善, 肌肉松弛状态欠佳, 有内脏牵引痛, 血流动力学有轻微波动, 加辅助用药完成手术；差：麻醉效果不好, 肌肉松弛状态较差, 患者出现呻吟躁动, 需用镇定剂稳定患者状态以便顺利完成手术。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉用药量及起效时间比较 实验组的平均硬膜外追加含量为(12.37±3.21)ml, 明显少于对照组的(18.85±3.28)ml；起效时间为(5.54±2.78)min, 明显短于对照组的(7.44±3.69)min, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉用药量及起效时间比较( ±s)

表2 两组患者麻醉用药量及起效时间比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 平均硬膜外追加含量(ml) 起效时间(min)实验组 50 12.37±3.21a 5.54±2.78a对照组 50 18.85±3.28 7.44±3.69 t 9.854 2.908 P＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者麻醉效果比较 实验组麻醉优良率为100.0%,明显高于对照组的76.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉效果比较(n, %)

2.3 两组患者术中不良反应发生情况比较 实验组术中不良反应总发生率为6.0%, 显著低于对照组的22.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术中不良反应发生情况比较(n, %)

3 讨论

临床上, 引起腹股沟疝的主要原因是腹壁肌肉强度降低,腹内压力增高, 尤其是老年人, 肌肉发生萎缩, 腹壁变得更加薄弱, 当血管、精索或者子宫圆韧带穿过由于薄弱的腹壁而变得薄弱的腹股沟区时, 即容易形成“疝”［6］。此外, 老年人因便秘、咳喘、前列腺增生导致的排尿困难等使腹腔压力升高, 也为疝的形成提供了动力［7］。腹股沟疝有以下几种类型［8,9］：① 可复性疝, 是在腹股沟区出现一个可复性肿块,开始时肿块较小, 肿块不易察觉, 仅在患者劳动、行走、站立、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现, 当患者平卧或用手按压时肿块可自行回纳、消失, 肿块增大后, 自腹股沟落入阴囊内或大阴唇, 影响人的行走与劳动, 给人们的生活带来困扰；② 滑动性斜疝, 是一种较大的不能完全回纳的难复性疝, 盲肠自腹腔滑出常常与疝囊前壁发生粘连；③ 嵌顿性疝, 由劳动或排便引起的腹内压骤增而出现的, 平卧或用手按压常常能摸到硬肿块, 常伴有明显疼痛, 推送肿块不能回纳、消失；④绞窄性疝, 是比较严重的一种, 常伴发各种并发症, 患者呈持续性剧烈腹痛, 呕吐频繁, 查体见腹膜刺激征, 腹部呈不对称腹胀, 肠鸣音减弱或消失, X线检查见孤立胀大的肠袢或瘤状阴影, 体温、脉率、白细胞计数渐上升, 甚至出现休克体征。腹股沟斜疝约占腹股沟疝的95%, 右侧斜疝比左侧斜疝多见, 男性患者发病率较高, 约是女性发病率的15倍。

手术是治疗成人腹股沟疝的惟一可靠方法, 较少复发［10］。近年来, 腹腔镜手术取得重大进展, 腹腔镜下TEP只需两个0.5 cm、一个1 cm的切口, 不进入腹腔, 在腹膜外将疝袋拉回腹腔, 再用人造网片覆盖疝突出的缺口, 此法适合双侧腹股沟疝及复发疝的治疗, 且创伤小、恢复快、复发率低［11,12］。行手术治疗最关键的一步是对于麻醉的处理, 麻醉效果是影响手术能否顺利进行的一个重要因素。腰硬联合麻醉在临床广泛应用, 与双点腰硬联合麻醉比较, 单点法的最大弊端在于若置管不顺利则会影响腰麻平面的调节, 因为双针单间隙穿刺, 从腰麻开始到硬膜外置管结束存在“时间差”, 使腰麻平面不易控制, 造成严重的低血压, 造成术中不良反应的产生［13, 14］。

本文对双点腰硬联合麻醉在成人TEP的应用进行研究,发现与单点法相比, 双点法的麻醉用药量较少且起效时间较短, 总的麻醉效果较优, 且术中不良反应发生率较低。实验组的平均硬膜外追加含量为(12.37±3.21)ml, 明显少于对照组的(18.85±3.28)ml；起效时间为(5.54±2.78)min, 明显短于对照组的(7.44±3.69)min, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。实验组麻醉优良率为100.0%, 明显高于对照组的76.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 实验组术中不良反应总发生率为6.0%,显著低于对照组的22.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 用双点法先硬膜外置管再腰麻注药避免时间差的问题, 应用于成人TEP效果确切, 麻醉用药量少,麻醉作用起效快, 术中不良反应少, 有利于手术的进展和管理。

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