TBL教学模式在中医男科临床教学的应用和思考*

郁 超 陈晓云 应 荐 曹宏文 何晓锋 赵友康 曾荣财 米兰化 陈 磊**. 上海市中医药大学附属龙华医院外一科（上海 200032）；2.上海市名中医周智恒工作室；3. 上海市中医药大学龙华临床医学院中医内科教研室；. 上海市气功研究所

男科学是现代医学的一个分支学科，是在20世纪80年代才从临床学科（内科、外科）中分化出来成为一个独立的学科。男科虽然起步较晚，但近20余年来，在治疗男性不育、前列腺疾病、性功能障碍等男性疾病方面发展较快，成果凸显。然而，男科学的教育，尤其是中医男科学的临床教学仍远远落后于其他学科，师资力量较薄弱，广大学生对临床男科学疾病的重要性缺少基本认识，亟待加强临床男科学课程建设改进，作为中医男科发源地之一，我院尝试使用TBL （Team-based Learing，TBL） 以团队为基础的学习教学模式[1]，对比原有LBL（Lecture-based Learing，LBL）以授课为基础的学习教学模式应用于中医男科临床教学上，略有心得，以飨同道。

资料与方法

一、对象选择

2015年9月至2016年12月上海中医药大学龙华临床医学院外一科临床学习人员（2014级中医临床医学专业基地规范化培训学员、2015级龙华临床医学院七年制转八年制学员、2013级上海中医药大学龙华临床医学院中医泌尿男科专业临床硕博士、留学生）具体月份按照采用随机数字表方法打乱随机分为TBL组（即该月所有学生教学以TBL为教学模式）和LBL组（即该月所有学生教学以TBL为教学模式）。

二、方法应用

两组教材均选用《中西医结合男科学（第二版）》[2]中前列腺增生、前列腺癌章节。

1. TBL组 每周组织一次临床教学，每次45min，共4次。教学模式具体步骤[3]：（1）开始前按照学习人员来源大致均分为若干团队，每组4～6人。培训明确学生以团队小组为单位，团队讨论学习是此月学习模式的主体，教师仅作为引导者（tutor）按照逻辑性、实用性相结合原则设定讨论题目；（2）学生们每组推选一名组长和1名记录员，组长负责主持讨论和协调分工，记录员负责记录，适当归纳总结，同时也要积极参与讨论及准备；（3）提前1周把讨论题目（或某个病例第n幕场景资料）告知团队中所有成员；（4）每次临床教学针对一个题目（或某个病例第n幕场景资料）开展团队内互相协作发言讨论，团队内其他成员可予以共同分析及提出自己的赞成或反对观点参与讨论，团队多时可以进行以团队为单位的团队间讨论，待小组讨论逐渐达成一定共识后，由推选代表就讨论题目或临床病例问题发表各自总结性看法，小组成员如无明显异议，讨论结束。期间tutor退在一旁，仅予必要启发式引导（团队讨论中若出现偏离主题或遇到瓶颈时，tutor才给予一定的讲解或启发）和控制时间适当；（5）谈论结束，tutor进行总结，对于教学目标上必须掌握的的知识要点进行点评性讲解，进一步强化及凝炼重点，加深记忆，对于讨论进行简要评价。同时与学生交流以反馈教学效果。

2. LBL组 每周组织一次临床教学，每次45min，共四次。传统课堂教学，按照教学大纲重要知识要点为中心进行授课。

三、评价方法

1. 两组教学成果选用入科前及结束后予中医临床Mini-CEX评估手册总体评分[4]和出科时中医男科临床相关知识考试问卷形式进行评价。评分采用百分制。考试问卷内容以中医 : 西医= 7 : 3组成。（1）中医部分70分，具体为：中医诊断及依据15分，病机及辨证分析25分，治则治法10分，潜方用药10分，历代各家相关简述10分；（2）西医部分30分，具体为：西医诊断及依据15分，西医用药及分析15分，由非教学老师出题及评分）形式进行评价。

2. 两组关于教学模式认同度方面采用出科时无记名问卷调查形式（共分5个方面，每个1～10分）进行评价。

四、统计工具

统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量指标采用t检验，计数指标采用x2检验。所有的统计检验均采用双侧检验，P≤0.05被赋予有统计学意义。

结 果

课题期间共有87名同学参与并完成。TBL组44人，LBL组43人。

课程开始前及结束后分别进行Mini-Cex标准总体评分及出科考试对于临床知识点进行打分（表1）， 两组教学前后Mini-Cex都有显著变化，差异具统计学意义（P＜0.05）；课程教学结束后两组比较，TBL组优于LBL组（P＜0.05）；出科对于临床知识点考试打分，TBL组也优于LBL组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后Mini-Cex及教学知识点测试评分比较（±s）

表1 两组治疗前后Mini-Cex及教学知识点测试评分比较（±s）

与教学前比较，▲为P＜0.05；与LBL组比较，★为P＜0.05

组别 n 教学前 教学后 知识点考试得分T B L组 4 4 5.9 8±0.4 1 8.0 2±0.5 7▲★ 8 2.3 6±5.6 3★L B L组 4 3 6.1 3±0.4 5 7.4 4±0.6 5▲ 7 7.8 5±6.7 8

课程结束后两组分别予以教学模式认可的反馈测试问卷评分比较，两组除了知识点的理解记忆没差异（P＞0.05）外，其余各项比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；TBL组优于LBL组（P＜0.05），（表2）。

表2 两组教学模式认可反馈测试问卷评分比较（±s）

表2 两组教学模式认可反馈测试问卷评分比较（±s）

与LBL组比较，★为P＜0.05

选项学习主动性和兴趣 团队协作能力 独立思考解决问题能力 知识点的理解记忆 创新能力培养TBL 8.35±1.17★ 8.23±1.06★ 7. 92±0.98★ 7.04±1.35 8.15±0.94★LBL 6.74±1.76 4. 66±1.52 5. 21±1.17 7.07±1.54 5. 43±1.25

讨 论

新千年伊始，美国教育学家Michaeslen根据其多年教学研究经验，提出了以团队为基础学习模式TBL教学法[5]，相对于传统以教师为主导授课填鸭式灌输学生知识的LBL教学法，TBL已被证实具有以提高学生自主学习、合作互助、课堂气氛活跃、增强综合能力等优点[6]，而广泛应用在包括中医外科教学在内的诸多临床教学中[7]。

中医男科学主要涉及男性生殖（各类男性不育）、男性性功能障碍（阳痿、早泄、遗滑精、阳强等）、前列腺疾病（前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺癌等）以及男科杂病（迟发型性腺功能减退综合征、精索静脉曲张、鞘膜积液等），是一门操作实践性极强的学科，涉及较多临床实践检查操作（如前列腺肛指检查、前列腺按摩、阴囊内容物触诊等）及必要简单手术操作（如留置导尿、包皮嵌顿翻转复位等）技能，同时其教学内容多涉及病患隐私，敏感而抽象，仅凭借课堂教学是远远不能满足临床的需要[7,8]。而传统的LBL教学模式过分依赖教师的主导作用，某种程度上忽视了学生的学习主观能动性、创新能力和团队协作能力，而这些短板在临床教学阶段显得更为突出。

众所周知，临床教学阶段通常是医学理论转化到具体临床实际应用的重要节点，其教学成效对于医学生今后的职业生涯非常重要。目前较为流行的TBL教学模式恰好能有效弥补LBL的不足之处，由于TBL最早从以问题为基础的教学（Problem-Based Learning，PBL）模式上发展延伸而来，所以其强调以解决实际问题为切入点去引导学生发挥自主的学习积极性，继而综合分析和发散思维能力也在主动探求问题的过程中得以培养发展[8,9]；再者TBL的另一大优势就是锻炼学生互相协作的精神，在团队中互动讨论，表达自己的想法，与其他成员交流沟通，试图说服队友或选择聆听接纳别人意见，无形中学习兴趣被进一步激起，沟通表达技巧被强化，这对于以后如何有效医患沟通，说服病患进行男科隐私暴露下的诊疗都有很重要的积极意义[7]。某种意义上来说，在中医男科临床中，通过沟通协调让病患暂时抛开个人隐私，坦诚描述病情，建立医患同盟配合诊疗，那么男科疾病的一大半问题就会迎刃而解。

本次临床教学实验的对象来自于上海中医药大学龙华临床医学院的各年级参与中医男科临床学习的学员，由于临床研究生、规范化培养教学轮转制度的局限性影响，所以每次临床教学都以1个月（4周）作为教学周期。实验中选取前列腺增生和前列腺癌作为教学重点，是因为此两者疾病临床诊治中接触诸多如肛指检查、膀胱扣诊、前列腺触诊以及留置导尿、前列腺冲洗等男科临床操作，且两者又具有鉴别诊断意义，很能代表中医男科临床实际诊疗。实验的结果表明，TBL模式和传统LBL模式虽然都能在教学后提高中医Mini-CEX评分（P＜0.05），但TBL提高更为明显（P＜0.05）；出科考试客观知识点测试分数TBL组亦有优势（P＜0.05）。从课后对于课程模式的认可反馈情况来看，TBL更是在提升学习主动性和兴趣、团队协作能力、独立思考和创新能力方面优于传统的LBL教学（P＜0.05）。笔者认为这是与学生为主体而不是教学任务为主体这一教学目标的确立密不可分。纵观当代成熟的教育，都提倡把教学的主要任务放在为学生创设学习情境、引导学生积极思维和提供信息上。以TBL为范例的先进教学理念更是提出教学关键是增强学生的参与意识，提高学生在学习过程中的主体地位和主动参与的程度[3,9]。学生们只有觉得自己的主观感受被照顾，被理解，主观学习兴趣才有可能被最大程度的激发，而教师只需适当加以引导，明确教学方向，提供必要的意见，往往可以达到事半功倍的效果，而传统LBL看似完成教学任务，而实质仍是单纯的一味灌输，学生的主观能动性没有被调动，势必效果也流于形式，这在中医男科这种临床参与感很强的课程上表现尤为明显。笔者作为长期临床中医男科教育的教师在多年传统LBL教学经历后尝试使用新型的TBL方法最大的感受就是后者对于学生学习兴趣的唤起和调动，用“受人以鱼不如授人以渔”来形容两者的差别可谓一句中的。当然相比医学临床教学较为完备的教学流程，这只不过使我们在中医临床男科学研究生课程建设上进行的有益尝试。随着经验的逐步累积，有计划地开展TBL 教学模式研究，不断总结经验使之更好的服务于教学目标，还有很长的路要走，相信在以后的中医创新型人才教学模式中，TBL将发挥更大作用。

综上，TBL教学模式能提高中医男科临床教学水平，值得推广应用。

教学方法; 中医男科学

1 于述伟, 王玉孝. LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用. 中国高等医学教育 2011; 25(5): 100-102

2 张敏建, 郭军主编. 中西医结合男科学(第二版). 北京:科学出版社, 2011: 250-269

3 王艳芳, 赵继军, 常江. PBL结合TBL教学法在医学免疫学实验教学中的应用. 实验与实践教学 2016; 6(1): 28-32

4 陈敏, 张振贤, 黄瑶. 基于Mini-CEX评价量表的中医内科临床教学效果分析. 中国高等医学教育 2015; (5): 73-74

5 Stuart J Beaty, Pharm D, Katherine A Kelley, et al. Teambased Learning in Therapeutics Workshop Sessions.Pharm Educ 2009; 73(6): 100

6 景玉宏, 尹洁, 刘向文, 等. TBL（Team-based Learing）教学法在局解教学中的设计与评价. 中国高等医学教育 2010; (9): 96-98

7 杨毅坚, 李焱风, 丁世霖, 等. 中医男科临床实习中SP结合TBL 教学法的应用探讨. 中国中医药现代远程教育 2016; 14(6): 24-26

8 戴宁, 吴宗传, 陈乔, 等. PBL 教学法在中医男科学教学中的应用. 中医药临床杂志 2012; 24(10): 1014-1015

9 秦茂, 刘保兴, 张秀平, 等. PBL教学法在中医男科教学中的应用. 高校医学教学研究·电子版 2015; 5(2): 42-45