准分子激光联合311NB-UVB照射对白癜风患者自体表皮移植术后及预后的影响

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(1.河北工程大学附属医院激光美容科 河北 邯郸 056002； 2.河北省卫生监督局； 3.邯郸市第一医院)

白癜风是一种常见皮肤黏膜色素脱失症，病因与皮肤和毛囊的黑色素细胞内络氨酸系统的功能减退及丧失有关，虽对患者健康影响不大，但在很大程度上造成患者社交功能障碍，影响患者生活质量[1]。目前临床治疗白癜风方法包含系统用药、局部用药、窄波及微表皮片移植及自体表皮移植等。临床实践表明自体表皮移植术已成为治疗稳定期白癜风的重要手段之一，然而其仍存在复色缓慢且疗程长等不足，且预后效果不佳[2]；既往有研究指出白癜风发病机制与免疫功能受损有关，而激光照射可促进病理性T淋巴细胞凋亡，刺激并诱导皮损处角质形成细胞分泌多种细胞因子，并促进黑色素细胞迁移及分裂[3]。目前，308 nm准分子及311NB-UVB等光疗技术在白癜风患者中治疗中疗效日益被认可[4]，因此可考虑对白癜风自体表皮移植术后患者实施308 nm准分子激光及311 nm窄谱中波紫外线(311NB-UVB)等激光照射可能对患者预后效果起到一定积极作用，但对何种方案更具优势尚无定论，为此，本文报告两组照射疗法对白癜风自体表皮移植术后患者疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料以2014年5月～2015年9月本院收治的80例白癜风患者为对象，(1)纳入标准：①符合2003年我国色素性皮肤病学组的白癜风临床分型诊断标准[5]；②纳入研究前一个月未使用任何治疗白癜风药物者；③皮肤无炎症，无表皮移植手术禁忌症；④纳入患者均择日行自体表皮移植术；⑤对本研究知情并自愿签署知情同意书，征得本院伦理委员会批准。(2)排除标准：①纳入研究前3个月内进行过MEL、311NB-UVB治疗；②合并系统性疾病及光敏性疾病；③妊娠期及哺乳期妇女；④合并心、肝、肾等严重器质性疾病。依据入院顺序随机均分为联合组(308 nm准分子激光联合311NB-UVB治疗)及单一组(308 nm准分子激光治疗)，每组各40例，联合组男、女各25、15例，平均年龄25.69±5.79岁，平均病程4.05±1.34个月，表皮移植白斑平均面积57.05±15.21 cm2；单一组男、女各26、14例，平均年龄26.05±5.81岁，平均病程4.52±1.07个月，表皮移植白斑平均面积56.95±15.09 cm2。两组上述基线资料相较无明显差异(P>0.05)，有可比性。

1.2方法两组患者均行自体表皮移植术治疗[6]，①治疗方法：1)单一组术后2周实施308 nm准分子激光照射治疗，采用美国XTRAC 308 nm准分子激光对患者患者进行激光照射治疗，初始剂量为100～150 mJ/cm2,严格要求并监督患者进行2次/周的治疗，每次剂量增加约50～100mj，直至患者可耐受最大剂量后以维持治疗，持续治疗30次；2)联合组在单一组基础上另实施311NB-UVB照射治疗，术后2周开始采用美国XTRAC 308 nm准分子激光对患者患者进行激光照射治疗，初始剂量为100～150 mJ/cm2,待出现红斑时再采用311NB-UVB治疗仪(German Waldmann公司生产的)对患者进行NB-UVB照射治疗，初始剂量为300～400 mL/m2，每次剂量增加约20%，严格要求并监督患者进行2次/周的治疗，持续治疗30次。②皮肤组织液采集：常规消毒铺巾后，采用绍兴卫星医疗设备制造有限公司提供的BFY-ⅣB白癜风加温负压表皮分离仪对表皮进行移植，并在移植好的表皮处放置一个发疱盘，将多个水泡吸取，待水疱完全形成后，表真皮完全分离后终止负压吸疱，采用1 mL注射器吸取疱内组织液，采集1 mL组织液，于低温处保存待用。

1.3观察指标①治疗后两组起效时间、皮片痊愈率比较，起效时间：受皮区有色素出现的时间；皮片痊愈：存活皮片色素恢复面积≥原移植皮片，色素生长均匀，且皮片与皮片之间无白色缝隙。②治疗前后两组肿瘤坏死因子(TNF-α)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)比较，治疗前后采用酶联免疫吸附法测定两组患者皮肤组织液中TNF-α、bFGF水平。③治疗前后两组预后生存质量[成人皮肤病生活质量指标问卷(DLQI)]比较，由本院专业医师为两组患者发放DLQI问卷，由患者独立完成问卷内容，并由同一医师负责评分评估，DLQI问卷共10个问题，得分总分30分，分值越高表明生活质量越差，两组均于治疗前、治疗后1、3、5个月进行评分评估。④治疗后不良反应发生率及1年随访复发率比较，统计两组治疗期间出现的一系列不良反应并比较，治疗后1年采用电话或复诊形式进行随访。

1.4统计学处理实验数据以统计学软件SPSS19.0进行分析和处理，计数资料采用百分率(%)表示，组间对比行χ2检验，计量资料用表示，组间对比行t值检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗后两组起效时间、皮片痊愈率治疗后联合组起效时间较单一组显著短，皮片痊愈率较单一组显著高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗后两组起效时间及皮片痊愈率比较(例数，%)

与单一组比较，aP<0.05

2.2治疗前后两组皮肤组织液中TNF-α、bFGF 治疗前两组皮肤组织液中TNF-α、bFGF相较无明显差异(P>0.05)，治疗后两组TNF-α较治疗前明显降低，bFGF明显升高，且联合组的升高、降低幅度较单一组显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组皮肤组织液中TNF-α、bFGF比较

与同组治疗前相较，aP<0.05；治疗后与单一组相较，bP<0.05

2.3治疗前后两组预后生存质治疗前两组DLQI评分相较无明显差异(P>0.05)；治疗后1、3、5个月两组DLQI评分较治疗前明显降低，且治疗后联合组降低较单一组明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后两组DLQI评分变化

与治疗前相较，aP<0.05；治疗后与单一组相较，bP<0.05

2.4治疗后不良反应发生率及1年随访复发率比较治疗后联合组不良反应总发生率、1年随访复发率较单一组显著低，差异有统计学意义，见表4。

表4 治疗后不良反应发生率及1年随访复发率比较(例数,%)

治疗后与单一组相较，aP<0.05

3 讨 论

白癜风属于一种获得性、特发性皮肤黏膜色素脱失斑，病因复杂，具有慢性进展性及易诊难治特点，对本病治疗方法虽多，但仍缺乏特异疗法；目前自体表皮移植术已成为绝大多数稳定白癜风患者首选治疗方法，但因其治疗疗程长，见效慢，故考虑在患者术后联合其它方法以巩固疗效。既往研究指出T淋巴细胞活化、杀伤性T细胞致使黑色素细胞的破坏是诱发白癜风的主要原因[7]，而紫外线照射有一定免疫抑制作用，因此可考虑在白癜风患者自体表皮移植术后为其实施一定的光线照射治疗，而现阶段临床应用较多的光线照射疗法主要包含308 nm准分子激光、311NB-UVB等[8]，但对哪种方案对白癜风患者自体表皮移植术后疗效及预后效果更具优势尚无定论。

本文在既往研究基础上另探讨308 nm准分子激光联合311NB-UVB照射对白癜风自体表皮移植术后预后的影响，研究结果显示治疗后联合组起效时间显著短于单一组，皮片痊愈率较单一组显著高，研究组TNF-α、DLQI评分降低，bFGF升高均较单一组明显，联合组治疗后不良反应发生率及1年随访复发率明显低于单一组，两组治疗后不良反应发生率无明显差异。 TNF-α属于一种重要的前炎症细胞因子，对黑素细胞表面粘附因子的表达有促进作用，并可引起T淋巴细胞对黑素细胞的损伤，对黑素细胞生长及分化和增殖有一定影响，而本次研究显示治疗前两组皮肤组织中TNF-α表达水平较高，并促使具有抗凋亡作用的核因子等的磷酸化水平显著降低，抑制促黑素细胞生长的细胞因子的表达[9]，而bFGF属于一种重要的黑素细胞的常见有丝分裂原，对黑素细胞迁移、生长及分化有一定促进作用[10]，2者在白癜风发生、发展中起到重要作用。本次研究中2组都采用的308 nm准分子激光照射治疗，并且治疗后2组均取得较好临床疗效，主要是因为308 nm准分子激光光斑较小，较其它光疗更少出现皮损周围色素沉着，易被患者接受，属于靶向性治疗，尤其适用于面积较小且较病情较稳定的白癜风患者[11]，具有更高能量照射，其照射治疗中产生多种细胞因子，包含白介素、肿瘤坏死因子等，以刺激毛囊外毛根鞘黑素细胞增殖分化，产生黑素并移行至表皮色素以脱失部位导致色素恢复，在治疗中可使局部皮损集中较高激光能量，但对周围正常组织无明显损害，较好地克服了传统光疗的起效慢、不良反应大等缺陷，起效快、疗效佳且毒副反应少，因而对患者预后效果佳[12]； 311NB-UVB照射通过对细胞及体液免疫的抑制作用间接地抑制白癜风病变的进展，促进bFGF表达以提高患者机体免疫调节作用，继而抑制局部免疫及炎症反应，以降低TNF-α表达水平，促进患者局部色素恢复，有效缩短起效时间，提高皮片痊愈率，加之其还可通过刺激毛囊外毛根鞘残留的黑素细胞以刺激色素产生[13]，与308 nm准分子激光照射联合应用时不仅可有效提高临床疗效，此外还可明显改善患者预后效果，更具临床推广应用价值

综上，308 nm准分子激光联合311NB-UVB照射疗法可作为白癜风自体表皮移植术后患者首选治疗方案，具有疗效切确、预后效果佳、安全性高的显著优势。

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