坏死性小肠结肠炎并发高钾血症早产儿行连续性血液净化的护理体会

林巧清

（柳州市妇幼保健院重症医学科，广西柳州 545001）

血液净化技术是将血液由体内引出体外并通过血液净化装置，去除血液中的代谢废物和多余水分的一种治疗方法。该技术分为间断血液净化和连续血液净化（CBP），又称为连续肾脏替代治疗（CRRT）[1]。研究证实，CBP不仅能模仿人肾脏的功能，温和地清除废物并维持体液平衡，使内环境得到持续稳定，而且能够清除炎症介质，改善重要脏器功能[2]。我院运用CBP成功治疗1例坏死性小肠结肠炎并发高钾血症早产儿，现将临床护理方法报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿男，年龄9天，系G3P2，孕35+1周出生，体重2500g，因腹胀2天，发绀、反应差半天，于2017年2月17日由外院转入。入院后查体：直肠温度39℃，安静状态下心率190次/min，血压58/34mmHg，反应差，腹稍胀，可见肠型，肠鸣音消失，四肢肌张力低。胸腹片提示：右侧腹部肠管形态固定，可见小泡样透亮影，部分肠壁间隙增宽。初步诊断新生儿坏死性小肠结肠炎，急诊行全麻下剖腹探查术。术中可见肠管充血水肿明显，回盲部和升结肠粘连明显，回盲部、升结肠、右半横结肠糜烂坏死穿孔，大量大便溢入腹腔内。充分松解粘连肠管，彻底冲洗腹腔，切除回盲部、升结肠、右半横结肠，封闭远端结肠，近端回肠末端造瘘于切口右缘，大量生理盐水冲洗腹腔，置引流管。术后呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳后转入ICU。转入ICU后，实验室检查：降钙素原＞200.00ng/ml，C反应蛋白152.83mg/L；血钾持续增高，给予补碱、补钙、使用胰岛素处理，监测钾仍高，最高达8.95mmol/L，有CBP治疗指征。选用瑞典金宝有限公司PrismaflexTM血液净化机，HF20滤器（配套内血液量60ml），采用连续性静脉-静脉血液透析滤过（continious veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）模式行CBP治疗。因本例患儿为新生儿，体重较轻，血液净化初期予同型红细胞预充。

2 护理方法

2.1 血液净化管路的建立及维护

2.1.1 管路建立：目前，我国血液净化治疗采用的一次性血液净化导管最小型号为6.5F，在小婴儿使用时极易使患儿血液回流受阻而导致血液净化无法进行。本例患儿为早产儿，体重2500g，血液净化通路无法使用专用的一次性血液净化导管，为保证患儿血液净化治疗的顺利进行，减少因血液净化通路问题带来的副作用，我院采用一次性双腔中心静脉导管（4.5F）代替，并在B超引导下完成右股静脉穿刺置管，以提高穿刺成功率，减轻反复穿刺给患儿带来的痛苦及并发症，保证患儿血液净化治疗的顺利实施。

2.1.2 管路的维护：置管过程中严格无菌技术操作。置管成功后将导管两侧的翼缝于患儿皮肤上，再用无菌敷料固定。置管期间每日局部消毒穿刺部位1次，保持穿刺部位清洁及干燥，敷料无渗血；不慎被污染时，及时消毒更换处理。血液净化治疗前，揭除原穿刺部位敷料，消毒局部皮肤后，戴无菌手套，将无菌治疗巾铺在导管下方；用无菌纱布包裹拧开动、静脉管帽，用安尔碘纱布分别轻轻揉搓消毒动、静脉管口各2次，每次不少于15秒；再分别接5ml注射器吸出动、静脉管腔内上次的封管肝素液，观察有无血凝块；再用10ml注射器抽取生理盐水，脉冲式反复冲洗管腔，确认管路通畅，管腔无血凝块后连接治疗管路，进行治疗。血液净化结束后，用生理盐水脉冲式冲洗管腔，无余血后，主管及副管分别注入稀释肝素盐水，关闭夹子，以防止导管内血栓形成，并做好交接班工作。注意患儿置管的下肢肢体制动，并保持置管肢体皮肤颜色红润、肢端暖、足背动脉搏动有力，以及避免导管打折、脱落。本例患儿复查肾功能、电解质等恢复正常，确定无需再进行血液净化治疗时，予拔除导管，并留取导管前端送细菌培养，结果显示血液净化导管管端培养无细菌生长。

2.2 血液净化抗凝的护理 本次治疗选用肝素盐水预冲管路，此过程中，遵医嘱监测并控制活化凝血时间（ACT）在180～250秒[3]；使用普通肝素钠作为抗凝剂，剂量在20～30U/kg/h持续维持，进行全身抗凝治疗，密切观察过滤器内血液颜色的变化，滤器压、跨膜压是否上升，以及时发现凝血异常；同时，观察患儿皮肤有无出血点、瘀斑，穿刺处有无渗血，有无血尿、血便等表现。结束治疗前30分钟停用肝素泵，最终治疗结束后30分钟再次监测ACT，若大于300秒，则使用鱼精蛋白静脉推注拮抗[4]。本例患儿监测ACT为185～208秒，在CRRT肝素化治疗范围内，且治疗过程中患儿未发生异常凝血或出血情况。

2.3 血液净化中的护理

2.3.1 体温与体位的管理：将患儿置于新生儿辐射台上，持续肤温控制，肤温设置为36.5～37.5℃，血液净化机温度设置为38～39℃；注意保暖，每4小时测量患儿体温1次，操作中避免过多暴露，以免造成体温下降或体温不升，血液净化治疗期间患儿体温维持在36.2～37℃。本例患儿经口气管插管接呼吸机辅助通气治疗，且颈部留置有输液用中心静脉导管，在保证各种管路通畅的前提下，左右更换体位。但该患儿为低龄婴儿，头部占全身比例大，相对重量重，易发生压疮[5]。我科采用自制水枕[6]，以减轻患儿头部受压情况，预防头部压疮的发生，并采用“鸟巢”护理增加患儿舒适度。

2.3.2 镇静镇痛的护理：为减轻手术切口及气管插管引起的疼痛、不适和烦躁不安，给予患儿咪达唑仑和芬太尼持续静滴镇静镇痛。并采用新生儿疼痛评估量表（NIPS）每4小时评估1次，观察镇痛效果。本例患儿在咪达唑仑和芬太尼持续维持镇静镇痛下，疼痛评分维持在3～6分，效果理想，未发生呼吸抑制和尿潴留，停用时逐渐减量，未发生戒断综合征。

2.4 造口护理 仔细观察患儿造口肠黏膜的血液循环情况，造瘘口有无分泌物、出血及坏死。术后造口肠管周围用凡士林纱布保护，及时清理附着于造口处的黑粪，并用生理盐水冲洗，注意保护造口周围皮肤，用氧化锌软膏涂于造口周围皮肤；或使用一次性粪袋套住造口，减少肠液对造瘘口周围皮肤的刺激，注意观察粪袋内引流液的颜色、性质和量。本例患儿造瘘口排便、排气通畅，周围皮肤无糜烂、水肿、坏死等不良情况。

2.5 心理护理与健康教育 患儿病情危重，治疗期间家属与患儿分离，医护人员应使用通俗易懂的语言向家属讲解患儿病情及血液净化治疗的目的、相关知识、重要性、必要性、存在的风险和安全性等，缓解家属焦虑和恐惧的情绪，取得家属的信任和配合，并签署血液净化治疗知情同意书。

3 结果

本例患儿进行2次（共计24小时）的血液净化治疗，治疗过程中未因管路或滤器凝血被迫结束治疗，无容量失衡表现，体温控制良好。治疗后复查炎症指标、血钾均有下降，并维持在正常范围内，且生命体征平稳。术后第6天拔除气管插管，自主呼吸平稳；腹部软，大便呈黄糊状。患儿术后第10天由ICU转至普外科病房治疗，出科时体重2600g。

4 小结

随着CBP技术的日趋成熟，由于该治疗方式温和、缓慢，且具有血流动力学稳定、清除效果良好等优点，我科于2013年12月起已将此技术广泛地应用于急危重症患儿的抢救治疗中。本例新生儿坏死性小肠结肠炎并发高钾血症新生儿，在积极手术治疗后给予CBP治疗，并注意管路的建立及维护、抗凝的护理、体温与体位的管理、镇静镇痛的护理、造口的护理，以及患儿家长的心理护理与健康教育，取得了良好效果。作为重症医学科的专业人员，应具备扎实的理论知识，熟练的操作技能，高度的责任心。在治疗护理过程中还应严谨慎独，密切观察，及时发现问题并予以准确处理，以保证治疗的顺利安全进行。

【参考文献】

[1] 高海涛，孙颖，齐玉凤，等.血液净化在婴幼儿重症治疗中的护理进展及展望[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8(3)：381-382.

[2] Levy MM，Fink MP，Marshall JC. International sepsis definitions conferenc［eJ］.Crit Care Med，2003，3（14）：1250-1256.

[3] 陈香美.血液净化标准操作规程（2010版）[M].北京：人民军医出版社，2010.55.

[4] 金芸，顾莺，张玉侠，等.1例坏死性肠炎并发脓毒症低体重儿行持续血液净化治疗的护理[J].中华护理杂志，2014，49(11)：1395-1397.

[5] 顾莺，张玉侠，沈国妹，等.40例儿科病人院内枕部压疮发生的回顾性分析[J].护理研究，2013，2（713）：1226-1227.

[6] 唐海红，符婵.自制水枕在危重症新生儿预防头部压疮中的应用[J].承德医学院学报，2016，3（36）：505-506.