脑卒中后认知康复的新进展*

王泽熙，孙丽楠，姜贵云

（承德医学院附属医院康复医学科，河北承德 067000）

认知过程是大脑高级的功能活动，由大脑皮质、大脑白质、边缘系统、间质神经核团、脑干核团及小脑等共同参与，不同认知活动激活相应的脑区及皮质下结构。脑卒中后认知障碍是脑血管病后常见后遗症之一，不仅造成患者肢体活动、语言及语言障碍、吞咽障碍等躯体残疾，也会对患者的认知功能有显著影响。然而认知功能障碍对卒中患者日常生活的影响远大于躯体功能障碍，对于卒中后认知功能的改善，一直是神经康复工作者致力的重点及难点问题，故如何评定及改善卒中患者认知功能具有重要的社会及临床意义。现就目前对认知功能障碍评定及治疗做简要综述。

1 认知障碍的评估

1.1 认知量表筛查 脑卒中后认知功能障碍的筛查常应用认知量表进行，现就目前国内认知研究中最常用的临床认知量表进行简要分析。

1.1.1 简易精神状态量表：简易精神状态量表（MMSE）由Folstein等学者编制，该量表涉及功能较多，计分简单，评定采用一对一答形式，要求患者有一定口语表达能力，其结果受文化背景影响较小，测试只需6～7min，因此被国内推荐为认知障碍的临床筛选工具[1]。有研究表明，文化程度、年龄、性别、受教育程度、听力下降、日常生活能力水平对MMSE得分具有显著影响作用，因此，针对年龄较轻（如70岁以下）、文化较高（初中或以上）人群，其MMSE量表分界值可酌情上延，以提高检出率、降低漏诊率或选用其它灵敏度更高的量表。

1.1.2 蒙特利尔认知评定量表：蒙特利尔认知评定量表（MoCA）是由加拿大某医院神经科Nasreddine等[2]参考MMSE量表修订而来。MoCA量表是一个快速筛查轻度认知功能障碍的工具，我国《血管性认知功能损害的专家共识》将其作为首推的神经生理心理量表，同时也是国际上广泛推荐且经多国循证医学验证的MCI和血管性认知障碍（VCI）筛查量表。MoCA评定采用对答及执行方式，融合了画钟实验（CDT），侧重于评定患者执行能力及视空间组织能力[3]。Burton等[4]学者研究发现，MoCA能有效反映脑梗死后认知功能下降程度，更适用于脑梗死后认知功能障碍的早期诊断。MoCA评分也会受性别、年龄、受教育年限等个体成长因素的影响，临床应用该量表筛查认知功能时还应根据患者个体差异进一步评估。

1.1.3 洛文斯顿作业疗法认知评定量表：洛文斯顿作业疗法认知评定量表(LOTCA)是以色列希伯来大学和洛文斯顿康复中心于1989年发布的一套认知测评方法，是目前作业疗法中较为系统的评定方法，近年来被广泛应用[5]。LOTCA能灵敏地检测出脑血管病患者认知功能障碍，并有临床研究证实LOTCA可全面评定脑卒中患者认知障碍程度及特点，从而量化反映患者认知水平，并指导康复治疗[6]，促使认知障碍患者更好适应社会，并最大限度改善其生活质量。Zweeker等[7]将MMSE、功能独立性评定（functional independence measure，FIM）认知量表与LOTCA进行对比分析，发现上述三种评定方法都能够预测脑卒中患者总体功能改善程度，并且LOTCA优于其它两个量表；完成LOTCA评定所需时间约是MMSE评定时间的3倍，特别是在视运动组织及思维操作评定方面耗时较长；另外，LOTCA评定涉及言语部分有替代方案，因此，言语障碍患者也可应用LOTCA量表进行评定。总之，LOTCA可作为临床深入研究认知功能的有效工具，但不适合作为认知功能筛选工具。

1.1.4 神经行为认知状态检查表：神经行为认知状态检查表（NCSE）由Mueller等学者编制，该量表采用分量表的形式对各认知领域进行分析，统计学显示NCSE有很好的理论依据，尤其在指导制定临床治疗方案方面有较好的参考意义。“筛查试”和“等级试”互相配合，可辨识尚存的认知潜力和已受损的认知功能，此外，图表式的测试结果能够让各认知领域的受损情况一目了然，从而进一步选择评估较为具体的相应量表，使得NCSE在制定个体化康复训练方案存在优势[8]。NCSE主要评估认知功能的3个一般因素(意识水平、注意力和定向能力) 和5个主要认知功能区域(语言能力、结构能力、记忆力、计算能力和推理能力)。

上述的四种量表，MMSE、MoCA常用于认知训练中入组病人的筛选，而LOCTA、NCSE因耗时较长，评定认知域损害较为具体，常用来认知障碍的具体筛查及认知的深入干预研究。

1.2 实验室指标 随着对卒中后认知功能障碍认识的发展，学者们也在积极探索一种或多种实验室指标来评估认知障碍，以期在影像学检查不明显时获得早诊断、早干预的临床策略，并为疾病预后提供参考。研究者在对慢性脑供血不足（CCCI）患者早期认知障碍的血液标志物检测中发现，血清中S100β蛋白、血脂及血浆酸性磷脂可能参与了慢性脑供血不足，认为血清S100β蛋白及血浆酸性磷脂AP是CCCI患者认知功能障碍的高危因素[9]。同型半胱氨酸（Hcy）水平升高，增加神经退行性疾病的易感性，对111篇相关文章进行荟萃分析显示，一般人群和认知障碍患者在认知能力下降和血浆Hcy浓度升高之间有一个积极的趋势[10]。宓特[11]在对急性轻中度脑梗死后认知功能障碍特点及血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）、β-淀粉样蛋白（β-amyloid，Aβ）与其相关性的单因素及多因素多元线性回归分析中发现，血清SAA升高可能与急性轻中度脑梗死后认知功能障碍相关，尤其是时间、地点、定向和计算力（MMSE量表）。基础的实验室研究已经证明基底前脑-海马胆碱能神经环路是认知功能的关键环路，大量的基础实验围绕着此环路开始展开，已经证实了胆碱能神经元的染色质重塑与认知功能密切相关[12]，实验动物体内G蛋白偶联的雌激素受体1的激活，对全脑缺血大鼠海马神经元损伤有保护作用。在PSCI 的小鼠中，其中枢胆碱能神经环路相关脑区—基底前脑和海马的Ac-H3蛋白水平显著下降，结果提示组蛋白乙酰化内稳态在PSCI小鼠的脑内被打破，由此推测其可能是认知障碍的始发因子[13]。基础实验诊断的发展拓宽了人脑中认知的微观世界，也为认知的早期诊断及药物治疗提供了理论及实验方向。

1.3 影像学检查 影像学的发展为认知早期诊断提供了依据。2016年，代志远等[14]应用单因素和多因素logistic回归分析，对不同病变部位与缺血性脑卒中患者继发认知功能障碍进行相关性研究，结果表明，缺血性脑卒中患者病变部位为下丘脑、左半球额叶、左半球枕叶或伴有脑萎缩、多发病灶时，极易继发VaD。2015年，徐亮[15]应用全脑体素分析(VBA)的磁共振弥散张量成像(DTI)图像处理技术，分析皮层下梗死患者全脑体素的动态变化，并探讨其与认知功能的相关性，研究表明，皮层下梗死后认知功能障碍的出现与大脑白质纤维复杂联系被破坏有关，部位主要集中于额叶、顶叶、岛叶、边缘叶、中脑、中央前回、额中回、扣带回、丘脑、豆状核、屏状核等，并影响其认知功能的恢复。

1.4 神经电生理诊断 听觉事件相关电位（ERP）P300被公认为是反映认知功能最有价值的电生理指标，其波的变化在脑梗死后认知障碍患者的研究中已得到部分结果，并得到医者的认可。P300潜伏期表示大脑对外界信号刺激反应性地分类、编码、识别的速度，波幅反映的是大脑信息整合过程中有效资源动员的程度，波幅高低取决于神经元主动参与感觉信息处理的数量的多少。P300不是大脑单一脑叶局部的功能所引起，而是由多个皮质部位（包括大脑皮质、边缘系统、皮质下核团、脑干、小脑等）电位整合的综合结果，同时受到投射纤维的调节[16]。在对影响患者P300波变化的影响因素研究中发现，年龄、受教育年限、生活方式（包括吸烟、饮酒、锻炼等）、梗死部位及面积、合并高血压、高血脂等可影响听觉P300电位的变化。同时对比缺血性脑卒中患者认知障碍和非认知障碍患者听觉P300变化发现，认知障碍患者P300潜伏期延长、波幅降低，在额叶及基底节部位更为明显[17]。

2 认知障碍的治疗

2.1 认知治疗的理论基础 认知药物治疗主要基于增加脑灌注及改善局部脑代谢为主，认知训练对于脑梗死后合并认知障碍患者的肢体运动功能及认知功能改善情况主要基于“神经可塑性”理论。脑可塑性即脑的适应能力，为适应客观现实，对自身结构和功能进行自我修改，从而代偿功能活动，因而中枢神经系统损伤后就有了恢复的可能。脑可塑性主要体现在结构可塑性和功能可塑性两个方面，结构可塑性指大脑的突触、神经元之间的联结可以受学习、训练及发展的影响而改变，主要表现为神经可塑性最初是由突触和神经递质的变化介导，随着时间的推移，大脑皮层中先前存在、但活性较低的连接渐渐被激活，有助于进一步活跃树突发芽和轴突伸长；而脑的功能可塑性指通过学习和训练，大脑某一个特定的功能代表区的功能可以被邻近的脑区所代替[18]。研究表明[19]，脑损伤患者在经过长期高强度的学习与训练后，随访发现其脑功能有了部分恢复，具体表现为在执行某项任务时，其它脑区代替受损脑区而激活。2013年，段旭君[18]通过应用功能磁共振对脑网路进行分析，表明长期高强度的高级认知训练可能引起认知相关核团中神经元的修剪，而正是由此，使得神经核团与大脑各区之间的连接增强，从而更好、更协调地完成认知执行与控制，同时，大脑功能网络也发生了可塑性的重组，使得该网络更为优化。此外，基础实验还证明了细胞周期蛋白依赖性激酶5在缺血后神经功能障碍和认知功能障碍的预后过程中，以及在保持突触可塑性的脑源性神经营养因子受体维护方面具有有利影响[20]。

2.2 认知的药物治疗 对于认知的药物治疗，国内外学者都在积极探索。目前，对血管性认知障碍的常用药物也进行了初步分类，包括以美金刚为代表的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，以多奈哌齐、加兰他敏（已被美国和欧洲批准用于VCI治疗）为代表的胆碱酯酶抑制剂(AchEI)，以尼莫地平为代表的神经元保护剂，以西坦类药物为代表的改善脑循环代谢药，其是GABA的环形衍生物，仅可对中枢神经系统起形成作用。此外，银杏叶提取物也具有扩张动脉和毛细血管而达到改善脑循环的作用，还具有调节血脂和脑脑保护作用。还有以辅酶、肽类激素、神经递质等的提取物为代表的脑活素，可刺激腺苷酸环化酶并增加其活性，保证神经细胞的正常的代谢功能；以维生素(Vit)C、VitE、艾地苯醌、褪黑素、依达拉奉等为代表的抗氧化剂和自由基清除剂，都是对神经细胞具有保护作用的代表性药物[21]。目前，临床在急性缺血性脑血管病早期应用的我国自主研发的化学合成一类新药丁苯酞被证明具有很好的神经保护作用，在一定程度上能改善患者认知功能[22]。在认知药物的选择方面，祖国医学显示着得天独厚的优势，很多中药成分在改善神经功能缺失方面证明有奇效。赵英敏[23]在以田七皂苷为君药的自拟血塞通汤剂联合脑蛋白水解物的观察中发现，其对辨治脑卒中认知功能障碍总有效率显著高于单纯使用脑蛋白水解物的效率。赵玲娥等[24]在以预知子为君药的预知子汤联合西药和康复治疗的观察中发现，其对脑卒中后认知功能障碍有较好疗效。

2.3 认知训练 早期康复训练涵盖了许多介入技术，早期减缓神经功能的缺损症状，早期采取防止并发症的临床策略，帮助神经功能尽早恢复，改善局部症状的同时提高机体整体状态，从而达到对脑卒中患者的认知功能和神经功能的治疗效果[25]。但很少对早期认知训练对肢体功能、日常生活活动能力及患者平衡能力改善进行研究，认知训练常采用“一对一”的训练模式，结合患者认知域损害及程度的不同，个体化用于相关认知域训练的方法，进行认知纠正。通常采用图片、声音、积木、模拟生活情境及心理支持、中医针灸进行训练及治疗。目前，认知训练常采用联合的方式。张军等[26]认为，高压氧联合常规认知训练对脑卒中认知功能障碍是一种有效的康复治疗方法，同时证明高压氧治疗在改善认知功能方面有效。扈罗曼等[27]发现，肢体康复训练联合认知训练、重复经颅磁刺激对脑卒中后认知功能改善程度优于单纯应用肢体康复训练联合认知训练。此外，随着科技的发展，经颅直流电刺激（TDCS）[25]、计算机辅助认知训练的衍生物视觉训练，以及强化视频互动、虚拟现实技术、体感游戏等也被证明可以改善认知功能[27-29]。目前研究数据显示，联合治疗对脑卒中后患者的获益更大。

在认知训练过程中对病人认知程度的选择，目前也已达成共识，国内学者研究认知障碍的筛选标准常采用MMSE、MoCA的评分作为入组标准。MMSE常把评分值＜27分认为患者存在认知障碍，更为详细的规定为文盲(未受教育)患者评分≤20分，小学文化(教育年限≤6年)患者MMSE评分≤23分，初中及以上文化(教育年限＞6年)患者MMSE评分≤27分，认为认知存在障碍。蒙特利尔认知评估量表（MoCA)＜26分被认为存在认知障碍，如患者受教育年限≤12年，自动在结果加一分。扈罗曼[27]的研究中，对常规强化认知训练的方式进行了描述，如每日1次，每次训练60min，每周训练5天，持续训练4周，评定在训练开始及结束时。蔡天燕[30]采用工作人员辅助认知训练，对其训练为每日1次，每次30min，每周5天，治疗周期为4周，测评于训练开始、结束、结束后第30天、结束后第90天进行认知功能评定。大部分学者选择对家属进行培训[27]，以督促患者认知训练，并布置家庭作业，治疗及测评时间也各不相同。训练进程大都遵循科学、具有针对性、循序渐进的训练原则，同时根据患者的功能情况及疾病阶段制定有个性化的训练方案。

由上可以看出，不同的研究者制定的试验方案多有不同，另外，研究者选择的患者数量、入组一般情况、训练方式、评估手段等也不尽相同。我们期许将来可以开展大样本、多中心的随机对照研究，或试验设计更完善的临床荟萃分析，来进一步验证常规强化认知训练对脑卒中患者运动功能、日常生活活动能力、平衡功能的康复疗效。除此之外，为了研究常规强化认知的最佳实施方案，在探讨治疗方法本身的疗效外，还应探讨其与其它的康复疗法实施的先后顺序及联合应用的叠加效应。因此，针对实验方案的具体实施还有很多工作要做，还有许多研究要开展。

3 结语

综上所述，随着脑卒中后认知功能障碍备受关注，认知康复干预初见成效，如何进行准确阶段性评定具有重要临床意义。认知评定手段从电生理、影像学指标到实验室指标、神经心理量表越来越健全，其中神经心理量表的作用无可取代，但如何制订个体化评定方案，将量表同其它实验室、神经电生理、影像学检测结合评定认知干预进展及预后，针对认知障碍区域及程度组合相应量表进行评估均鲜见相关临床报道，还需在后续研究中进一步完善。此外，认知治疗标准化方案也在积极探索，大脑的代偿及重塑功能的基础研究为开发认知药物治疗提供理论支持，认知训练也从单纯的家庭指导到多样式的集中强化训练，从训练单一模式拓展到多种模式、技术的组合，如何制定合理化的训练方案，也需在后续研究中进一步总结。

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现在回过去看看，才清醒地意识到，自己这样一种脾气性情，像一管易燃易爆炸的火药，就算好运来了也会被吓跑。

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