腹部高频彩色多普勒超声检查对小儿结肠息肉的诊断价值

花立春，唐颖，陈俊，朱善良，金玉

(南京医科大学附属儿童医院，南京210008)

结肠息肉是小儿较常见的消化系统疾病，属于肠道黏膜上皮的一种增生性病变[1，2]。结肠息肉的病理类型较多，幼年特发性结肠息肉(简称幼年性息肉)最为常见，占所有类型的90%以上。近年研究发现，幼年性息肉存在恶变潜质[3,4]。腹部高频彩色多普勒超声检查具有操作简便、无放射性、可重复性高等优点，广泛用于小儿腹部疾病诊断，但其对小儿结肠息肉的诊断报道较少。本研究探讨腹部高频彩色多普勒超声检查对小儿结肠息肉的诊断价值。现分析结果并报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择2010年1月～2017年3月我院收治的结肠息肉患儿83例，男57例、女26例，年龄9个月～11岁9个月[(4.83±2.90)岁]。因便血就诊54例，其中合并腹痛25例；因单纯腹痛就诊23例，多为下腹部疼痛；因其他腹部症状或超声检查偶然发现6例。2例黑斑息肉患儿均存在不同程度皮肤和黏膜色素沉着斑。经手术切除组织(54例)或结肠镜活检组织(29例)病理检查明确诊断，其中单发息肉79例，息肉位于升结肠6例、横结肠3例、降结肠16例、乙状结肠42例、直肠12例；多发息肉(≥2个)4例共13个，息肉位于直肠、乙状结肠6个，降结肠5个，升结肠2个。息肉最大4.5 cm×1.5 cm×3.5 cm，最小0.5 cm×0.6 cm×0.5 cm。病理诊断为幼年性息肉81例，肉眼可见息肉表面黏膜有糜烂，部分形成浅溃疡，伴肉芽组织增生；病理表现为不典型增生改变，腺体上皮排列整齐，腺腔多呈囊性扩张，腔内充满黏液或其他混合物质。2例为黑斑息肉，病理表现为间质内有平滑肌肌束，呈树枝状分布，腺体分泌亢进，腺体增生。

1.2 腹部高频彩色多普勒超声检查 患儿入院后均进行腹部高频彩色多普勒超声检查。

1.2.1 检查方法 采用Philips HD11及Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，常规高频探头L12-5及C8-5，探头频率5～11 MHz。哭闹剧烈患儿口服水合氯醛镇静(1 mL/kg，最大剂量不超过20 mL)。患儿检查前用开塞露通便做好肠道准备，排空后肠腔萎瘪，无或有少许气体及液体，达到可清晰显示肠黏膜及肠腔内结构的检查要求。检查时患儿取平卧位，腹部可适当施加压力，使图像显示更加清晰，沿肠腔走行对直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠进行横切面、纵切面多方位扫查。肥胖或肠道气体干扰明显患儿，常规探查不满意时，可结合凸阵探头。发现息肉后，仔细观察其部位、大小、形态、内部回声、血流及蒂部等情况，并完整存储超声图像。

1.2.2 检查结果及超声图像特点 83例患儿中，腹部高频彩色多普勒超声检查正确诊断74例(89.16%)，其中诊断幼年性息肉72例、黑斑息肉2例。腹部高频彩色多普勒超声检查误诊3例(3.61%)，2例误诊为淋巴结，1例误诊为淋巴瘤，均合并肠套叠;漏诊6例(7.23%)，其中2例合并肠套叠仅诊断出肠套叠、4例提示正常，漏诊病例息肉位于升结肠2例、乙状结肠3例、直肠1例。

腹部高频彩色多普勒超声图像特点：72例幼年性息肉超声表现为肠腔内部一略低回声结节，边界清晰，形态可不规则。其中，65例结节内可见数量不等的细小囊腔，以及由肠壁向结节内部延伸的长柱状蒂部血流信号，进入结节内部后血流呈树枝状分布，结节内部血供丰富，呈典型“蒲公英”血流征；7例低回声结节内囊腔不明显，但仍可见明显长蒂及结节内丰富的分支状血流，呈现“蒲公英”血流征特点。2例黑斑息肉患儿超声表现为不均质的稍高或等回声结节，结节内可见辐射状低回声，息肉内未见小囊泡样结构，可见蒂连接于肠腔，结节内部及蒂部血流稍丰富。因黑斑息肉体积相对较大，蒂较短，蒂内血流及息肉内部血流较难在同一纵切面同时显示，与幼年性息肉纵切面所表现的典型“蒲公英”血流征有明显区别。74例结肠息肉患儿合并肠套叠21例。合并肠套叠患儿超声除可探及肠套叠典型的“同心圆”征象外，还可在“套管”的套入部内见到上述结节。

2 讨论

直肠指诊、结肠镜或X线气钡灌肠等为结肠息肉常用的检查方法[5，6]。直肠指诊只适用于近肛周位置的结肠息肉。结肠镜检查是目前诊断结肠息肉的金标准，但其属于侵入性有创检查[7]，小儿耐受性较差，有引起肠壁出血，甚至肠壁穿孔的风险。X线气钡灌肠虽可完整观察结肠腔内结构，但相对耗时，且有辐射损伤。近年来超声检查广泛用于结肠息肉诊断[8,9]，其中二维超声可较好地显示肠壁结构及肠腔，对观察结肠息肉的形状、大小及内部结构特征具有一定优势，回声也能很好地区分肠外组织结构；彩色多普勒超声可较好地显示结肠息肉的血流灌注情况[10]。本组腹部高频彩色多普勒超声诊断幼年性结肠息肉74例，其中65例超声表现为外形呈类圆形或不规则形、边界清晰的中等偏低回声结节，内部可见多发细小囊腔，其病理基础是息肉腺体及间质充血水肿，内部结构疏松，部分腺体囊状扩张；7例患儿息肉结节较小，直径小于1 cm，内部囊泡较小或不明显，超声仅表现为一不均质低回声结节；2例黑斑息肉患儿表现为肠腔内偏高或等回声结节，内部可见辐射状低回声，未见明显小囊泡样结构，病理基础是息肉内有较多分支状分布的平滑肌肌束。对于因息肉继发的肠套叠，腹部高频彩色多普勒超声检查除可探及肠套叠的“同心圆”征象外，还可在“套管”的套入部内见到息肉结节。幼年性息肉和黑斑息肉均可见起于一侧肠壁的蒂结构，前者蒂部较长，后者蒂部较短，息肉结节相对较大，蒂有时不易显示。两种息肉蒂表面覆盖正常肠黏膜，使息肉结节连接于肠壁。幼年性息肉有肠壁向息肉内部延伸的长柱状蒂部血流信号，进入息肉内部后分支呈树枝状，血流丰富，呈现“蒲公英”样血流表现，其病理基础是息肉蒂中心纤维结缔组织内有扩张的小动静脉以及毛细血管[11]。黑斑息肉结节内血供不及幼年性息肉丰富，且其蒂短，难以在同一切面同时显示结节内部与蒂部血流状况。典型的血流表现是两种类型息肉结节以及肠内容物和息肉鉴别的重要指征。

本组患儿腹部高频彩色多普勒超声检查诊断正确率为89.16%，分析超声图像及检查时情况，考虑漏诊或误诊的原因可能有以下几个方面：①本组漏诊6例患儿中4例超声检查提示正常，考虑系结肠息肉位于乙状结肠、直肠或两者交界处，因位置深在，声束穿透受限，易受肠气干扰，加之部分患儿体脂厚等，图像显示不清晰，血流不易引出。②本组2例合并肠套叠患儿，因肠套叠超声征象典型易辨认，患儿多以急性腹痛就诊，发现肠套叠后未考虑可能存在的诱发因素，亦未仔细扫查套管内部情况，忽略了肠腔内的细节，尤其对3～5岁息肉高发年龄患儿，如反复发生肠套叠，需高度警惕继发性肠套叠可能，积极寻找诱发病因，如结肠息肉、淋巴瘤、肠管畸形等。③对临床病史的忽视。小儿结肠息肉最常见的症状是反复便血，常由息肉感染和溃疡引起，息肉位置较低，血便多为鲜红色，与大便不相混合；息肉位于结肠近端时，血便呈暗红色，与大便相混，且便血多为无痛性。黑斑息肉患儿多有皮肤黏膜表现，主要表现为面部、口唇周围和颊黏膜等部位色素沉着[12]。④本组误诊病例中有1例误诊为淋巴瘤，淋巴瘤累及肠壁的二维超声表现为肠壁不均匀增厚[13]，呈低回声，层次消失，管腔变窄，部分增厚呈一包块向肠间隙突出，回盲部受累较常见，可单发，也可多发，多普勒血流成像示肿块内血流信号丰富[14]，幼年性息肉超声亦表现为低回声结节，不同的是息肉结节位于肠腔内，有蒂，血流信号呈特征性“蒲公英”征。⑤2例息肉误判为淋巴结。淋巴结位于肠腔外，呈椭圆形，内部可见皮髓质的分界，无蒂。通过周围肠系膜回声强弱可区分肠腔内部及外侧，不伴有炎症的淋巴结内血供没有幼年性息肉丰富，仅可见短棒状血流信号[15]。除此之外，患儿肠道准备不充分、肠内容物淤积、家长不接受生理盐水灌肠进一步扫查等因素也会导致腹部高频彩色多普勒超声扫查中对结肠息肉的漏诊、误诊。小儿腹部超声检查前患儿应多次排便或开塞露通便后于肠腔清洁状态下扫查，对于肥胖患儿或乙状结肠和直肠位置较深常规探查不满意时，可结合3.5～5 MHz低频凸阵探头，必要时可采用生理盐水灌肠，应用一次性针管从肛门注入生理盐水50～200 mL[16]，充盈肠腔，使病灶部位在液体声像衬托下显示清楚。对于末段直肠，可将探头置于肛门部，采用矢状面、冠状面扫查，发现息肉后，需仔细观察其形态结构、与周围组织关系，并进行彩色血流多普勒超声检查，观察病灶血供情况，结合图像特点作出诊断。

综上所述，腹部高频彩色多普勒超声检查对小儿结肠息肉有较高的检出率，但存在部分漏诊、误诊情况。