先天性心血管疾病筛查与基层医生培训进展*

赵书嫣 综述,彭云珠,赵 玲 审校

(昆明医学院第一附属医院心内科 650032)

先天性心血管疾病(congenital heart disease,CHD)简称先心病，是出生时即存在的心脏血管结构或功能的异常，是最常见的先天性缺陷，病种繁多[1]。危重先心病(critical congenital heart disease,CCHD)为在出生1年内需要经过外科手术或内科介入治疗纠正的先心病，主要包括：左心发育不良综合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)，法洛四联症(tetralogy of fallot，TOF)，肺动脉闭锁伴室间隔完整(pulmonary atresia and intact ventricle septum,PA/VS)，完全性肺静脉异位引流(total anomalous pulmonary venous connection,TAPVC)，永存动脉干(persistent truncus arterosus,PTA)，三尖瓣闭锁(tricuspid atresia)，完全性的大动脉转位(transposition of the great arteries,TOA )这七大CCHD筛查目标。其中有部分危及生命的CCHD需在出生后尽快手术治疗，例如动脉导管依赖先心病，此类先心病患儿出生后可无明显症状及临床体征，临床上新生儿早期漏诊率可高达25%[2-3]。漏诊的患儿往往发展为重度紫绀，重症肺高压、心衰及心源性休克、甚至发生猝死。CHD特别是CCHD不仅损害婴儿的身心健康、阻碍其生长发育，还给家庭和社会带来巨大经济负担和保健压力[4]，因此CHD的及时诊断和治疗极其重要[5]。筛查是提高CHD诊断率的有效方法。血样饱和仪(pulse oximetry，POX)筛查作为一种具有高度特异性，中度敏感性及良好的成本效益的CHD筛查方法，适用于国内基层医院及社区卫生院。通过对基层医生进行血样饱和CHD筛查培训可以提高CHD诊断率。本篇综述将对国内CHD筛查及培训现状做一简介。

1 CHD发病率高、诊断率低但病死率高

CHD是最常见的出生缺陷[6]。在美国等发达国家，据估计每1 000个新生儿中就有8～9个新生儿患有CHD(发病率约1%)。其中CCHD占新生儿发病率1/3[7]。我国作为世界上人口最多的国家，每年新增CHD患儿估计约12～15万例[8]。CHD流行病学的调查已在发达城区开展：2013-2014年北京市调查得CHD发病率为10.47‰，其中CCHD占1.44‰[9],2001年3月至2015 年2 月在怀化地区出生的学龄前及学龄儿童中调查得CHD的发病率达6．67 ‰[10]。2008-2012年广东省报道CHD发病率为5.4%[11]。从以上结果可看出CHD发病率高主要原因可能在于现代社会随着母亲孕龄、妊娠期基本患病率及环境暴露因素的增加，CHD的患病率呈上升趋势[6]。然而目前我国研究主要着眼于CHD发病率的调查，而对危及新生儿生命的CCHD发病率关注较少。

CHD的诊断率低，据报道CHD的产前诊断率只有50%，更有约30%CCHD患儿未得到诊断就已离开医院[12]。这可能与产妇提前出院及产前超声开展不足有关。有研究表明我国上海在出院前无症状的CHD患儿中，CCHD漏诊率达71.02%[13]。CHD危害严重，是新生儿致死和致残的首要原因。CCHD患儿往往在早期发展为艾森曼格综合征而丧失手术时机。CCHD患儿的住院费用占所有CHD患儿的27%(约一千五百亿美元)，如果重症CHD的诊断被延误会产生更高的住院费用[12]。因此需提高CHD筛查，特别是CCHD筛查的意识[6]。美国疾控中心报道CHD占婴儿病死率的6%～10%，占总体出生缺陷死亡的24%。1999-2006年间，在美国有13 000例儿童死于CHD[5]。CHD亦是我国婴儿及5岁以下儿童死亡的首要原因[14]。2013-2014北京市CHD婴儿期病死率高达19.31‰[8]。导致婴儿死亡的前3位CHD分别为：左心发育不良综合征(HLHS)、完全性大动脉转位(TOA)和TOF[9]，所以应常规进行新生儿及婴儿的CHD筛查，对CCHD则必须筛查。在我国还未常规实行CHD的筛查。

2 我国农村CHD筛查保健意识低，潜在人数多

虽然先心发病率高且危害严重，但在我国尤其是基层地区对CHD筛查及预防的意识不强。在边远及少数民族地区，CHD的知晓情况更差。西藏地区妇女对出生缺陷的知晓率仅为5.6%～70.4%[16]。还有研究表示农村地区文化程度低，出生缺陷相关知识的掌握情况越差，参与预防出生缺陷的行为不积极[17]。这使CHD漏诊的情况更严重，阻碍了CHD的早期治疗，从而给当地政府带来更高的医疗负担。因此加强CHD筛查意识的教育迫在眉睫。一方面可通过加强对基层医生的CHD筛查的培训，可以提高基层医生对CHD的基本诊疗技能；另一方面还可通过已接受过培训的医生对基层群众进行CHD知识的健康教育，从而提高基层群众的CHD筛查意识[18]。

由于CHD筛查意识薄弱导致农村地区CHD检出率低。2000年北京市0～2岁城区CHD的患病率6.93‰，明显高于农村2.12‰[14]。2008-2012年山西围生期城镇CHD发生率由2008年的6.5/万上升到12.0/万，其中城镇上升趋势更明显[17]。造成农村与城镇CHD检出率差异的原因，除筛查意识弱之外还在于农村地区筛查技术落后，超声设备缺乏及诊断技术的落后。城市地区借助三维超声、血氧饱和仪、CT甚至心血管造影技术等手段等均有利于CHD的筛出。农村CHD诊断率低的原因还在于农村的保健机制不健全，基层医生CHD诊治能力低，导致CHD儿童(特别是需要急诊手术的CCHD)在得以诊断之前就已死亡[18]。综上所述农村CHD筛出率低，但农村地区CHD患儿潜在人数巨大，CHD筛查的重点更应放在农村及相关基层医院。

3 心脏听诊筛查CHD特异性低

杂音是CHD最常见的临床表现，但心脏杂音大多不典型。生理性杂音在婴儿、青少年甚至成年人都很常见，有研究显示，8～12岁的青少年50%都会出现杂音[18]。很多CCHD不会出现明显的杂音，特别是有些患有动脉导管依赖型的CHD，在动脉导管关闭之前，体格检查不能发现包括严重紫绀及其他明显的临床体征[19]。房间隔缺损经常缺乏杂音，甚至大的室间隔缺损患儿也不能听到明显的心脏杂音。有研究表示对于听诊来说，接近一半的CCHD患儿出生时缺少心脏杂音。单纯心脏杂音在CHD中灵敏度为79.03%,特异性为38.63%[18]。因此仅仅依靠心脏听诊进行CHD筛查是不可靠的，加之医生对心脏听诊的主观判断会影响筛查结果[19]。因此现在多不推荐仅用听诊器进行CHD的筛查，而提倡听诊与临床表现结合血氧饱和仪，仅使用这两项指标就可筛查出95.2%的CCHD和92.1%的CHD[20]。

4 心脏超声培训可提高CHD诊断率，但基层医院暂不具备开展超声筛查条件

超声为CHD诊断的金指标，产前心脏超声在儿科心脏病学发挥着越来越发重要的作用[21]，但操作易产生误差，100%探测出心脏解剖异常是不可能的。产前CHD诊断率报道不统一，大多数研究显示诊断率为25%～30%。在教学医院产前心脏超声CHD诊断率可以达71%～100%，但在非教学医院只有0～39%[22]。

现有医生进行超声培训的文献：中国南方4个县市分别对乡镇和街道卫生院的超声工作人员进行胎儿心脏超声的培训，对县级或市级妇幼保健院的超声工作人员进行胎儿加新生儿超声心动图检查的培训[23]。湖南省对从事胎儿超声工作5 年以上或从事妇产科超声工作3 年以上的超声医师也进行胎儿超声培训[20]。培训后二者CHD的检出率较培训前明显提高。亦有研究表明县、乡超声人员经系统培训后能基本掌握复杂CHD的筛查技术[21]。因此基层医院超声医师诊断水平的提高的确有助于提高CHD的诊断率，使异常胎儿得到及时正确的处理。

然而心脏超声筛查尤其是产前CHD筛查在基层医院不具有实践性。(1)我国基层地区CHD有发病率高、诊治水平低、医疗和经济负担高的特点[22]。(2)大部分基层医院进行产前超声筛查没有设备支持，有的基层医院甚至没有心脏超声机。从超声医生技术水平来看，大部分基层医院的医生不具备给新生儿做彩超的能力，而心脏彩超培训需要至少6个月及更长的时间。因此受到仪器设备及医生水平的限制，乡级卫生院暂时不具备开展胎儿心脏筛查工作的条件，应建议在县、市级医疗机构开展胎儿CHD及产前重症CHD的筛查工作[23]。

5 基层医院应进行以血氧饱和度检测为基础的培训及CHD筛查

近年来美国等发达国家掀起了用血氧饱和仪进行CHD筛查的热潮。在2009年美国心脏协会(AHA)和美国儿科学会(AAP)首先发表了一份进行脉搏血氧饱和仪CHD筛查的科学声明并任命了专家小组进行相关数据收集及研究[24]。 接着在2011年美国健康与人类服务部采用了新生儿及儿童遗传疾病咨询委员将关于血样饱和筛查加入到统一的新生儿筛查项目(RUSP)中去的建议[25]。从此美国各地州纷纷开展了各种试点工作，而且在各政府部门的支持下，当地医院及妇幼保健部门将CHD筛查列为新生儿筛查的常规组成部分[24]。

POX可以用于CHD筛查的原因主要为：该种筛查方法具有高度特异性和中度的敏感性，符合普遍筛查的要求。2007年THANGARATINAM等[26]研究显示对于CHD，POX筛查敏感性为63.0%,特异性99.8%。2012年THANGARATINAM等[27]更新研究显示,脉搏血氧仪筛查CCHD的敏感性为76.50%,特异性为99.90%。在中国也有研究表明血氧饱和仪的使用加上临床评估可有效地检测出绝大部分的新生儿CHD(93.2%)[13]。另外，METHLOUTHI等[28]研究发现在出生24 h后到出院前这段时间筛查还可提高特异性降低假阳性率。

血氧仪筛查除了能够用于CHD筛查外还可以检出一些以血氧饱和度降低为特征并且需要紧急就医治疗的疾病(0.25%)如新生儿脓毒症和呼吸问题等[29]。在发展中国家，呼吸道疾病和感染导致的新生儿病死率最高，因此，使用脉搏血氧使这些疾病得到及时就诊，降低新生儿病死率。

血氧饱和度仪还具有简单易学，方便携带，经济成本效益好等优点。(1)POX操作简单，通过简单的培训，基层医生便可掌握使用方法，而且每次筛查仅需7～10 min的时间[29]，相比心脏彩超，POX大大缩短了筛查及培训时间。(2)POX体积小方便移动，在遵循灭菌原则的前提下可重复利用，更适用于筛查。(3)血样氧饱仪成本低，筛查一次为0.07美元而进行一次超声筛查至少需要28.9美元，节省人力与金钱，因此POX筛查具有良好的经济成本效益[30]。

在中国，黄国英[2]教授首先提出在6～7 h内利用7项CHD筛查指标进行CHD评估，包括家族史、特殊面容、呼吸急促、紫绀、其他先天异常、心脏杂音及POX筛查[31]。筛查中任何一项阳性即行超声心动图检查，对于没有阳性项目者，1年内进行回访[25]。随着研究进展，黄国英教授于2014年发表于柳叶刀杂志的文章指出,新生儿脉搏血氧仪作为成熟、无创、无痛的手段,能用于早期筛查CHD。并指出在24～72 h内采用心脏听诊和经皮血氧饱和度两项指标就可筛查出绝大部分CHD，特别对于CCHD敏感度达93.06%、特异度97.98%。

基层医院要更有效利用上述筛查方式，有研究提出社区和基层应建立以POX为基础的筛查模型[13,32]。并有研究更进一步提出了以三级医院为主导的CHD筛查培训模式：区县二级医院由三级甲等医院进行超声培训，社区乡镇儿科和儿童保健科医生在三级甲等医院指导下，由区县二级医院儿科医生培训。培训内容包括：CHD的概念、发病机制、症状、体征和临床诊断技能(重点在于POX结合心脏杂音的CHD筛查法)。此CHD筛查、诊断评估体系可应用于我国广大基层医院，并可动员心内科，妇产科及妇幼保健人员加入。将POX结合心脏听诊的筛查方法推广至社区基层医院，有利于CHD及CCHD筛查的早期诊断，拯救更多婴幼儿[33]。

6 展 望

CHD筛查是基层地区CHD最简便有效、经济安全的手段。使用POX筛查CHD特别是重症CHD意义重大，但由于农村基层地区重视不足及基层地区经济困难，现缺乏对POX筛查的大数据研究来进一步证实这种筛查方法的灵敏度和特异度。现应加强使用POX进行CHD筛查意识的宣传，让基层地区及政府意识到此筛查方法的重要性，以开展有关血氧饱和仪CHD筛查在我国农村的实际应用评估，经济效益研究，从而更进一步总结出真正适用于基层医生的CHD筛查模式及体系。进行CHD筛查培训是提高CHD意识的重要手段，CHD筛查培训研究同样不容忽视。

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