一体化管理体制下乡村医生的选择困境

侯东栋

(中山大学南方学院，广东 广州 510970)

以2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，国家启动新一轮的医药卫生体制改革，目标是到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。2010年，为贯彻落实新医改的各项举措，完善基层医疗卫生制度建设，卫生部下发《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》，开始大力支持村卫生室建设。此轮改革对农村主要有3个方面的影响：一是城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务项目；二是建立以县级医院为龙头，以乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络；三是加快基本医疗保障制度建设，对农村直接有影响的就是新农合和贫困人口的医疗救助[1]。2016年12月国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出：“提升基层医疗卫生服务能力……鼓励有条件的地方实施乡村一体化管理[2]。”农村基层卫生服务状况在7年时间里发生了巨大变化。当前，在各级政府的引导下农村医改正逐步推进，乡村卫生服务一体化管理(以下统称一体化管理)逐步健全，标准化村卫生室建设日趋完善，乡村医生之间的合作竞争机制和参与退出机制逐步建立，农村基层医疗卫生环境得以优化，县、乡、村医疗服务机构之间的垂直关系得以理顺，同时初步破解了原有个体诊所时期“以药养医”的局面，巩固了新农合制度的实施。与此同时，一些深层次矛盾和问题也愈发凸显，成为阻碍医改持续有效推进的瓶颈。本文将乡村医生视为一体化管理政策的执行者和利益相关者，对如何推动一体化管理体制下村卫生室和乡村医生更好发展进行了探讨。

1 一体化管理体制下乡村医生的执业“困惑”

一体化管理实施后，在各级政府资金支持下，村庄建起标准化村卫生室。符合条件的乡村医生须进入村卫生室执业诊疗，政策上不再允许其经营原有个体诊所。这从根本上改变了乡村医生的执业模式，使乡村医生由个体诊所下的“以药养医”变为村卫生室下的按处方量绩效；乡村医生从个体经营者变为公共服务的提供者，这对乡村医生产生了深刻影响。而在拥有较多乡村医生的F村则出现了村卫生室难以为继的局面，在一体化管理实施中较有代表性，以下列举一份相关访谈材料。

F村位于华北某省会城市郊区，常住人口7000人左右，经济较为发达。原有个体诊所6个，分布村庄各处；集体建起标准化村卫生室后，要求乡村医生“放弃”原有个体诊所，进入村卫生室诊疗行医。对F村一位村卫生室负责人进行了如下访谈。

笔者：您感觉村卫生室硬件设备和您的诊所相比有什么变化吗？

负责人：国家给卫生室配备了常用医疗设备，和家里的诊所比好多了。

笔者：人员构成怎么样呢？

负责人：8个人，4个看病，剩下的一个抓药，一个核算，一个打针，一个化验。

笔者：怎么合并到一块呢？

负责人：上级要求必须合并，不合并不给村民报销。

大队(指村委会)也多次要求合并，县里和乡里

会下来检查。

笔者：收入和以前相比有变化吗？

负责人：比原来的收入落了一大截……卫生室公共卫生费太少，“药补”发放时间不明确……如果家里的诊所不营业(指其个体诊所)，只在这卫生室里工作，一年到头也就3万来块钱。

笔者：现在家里的诊所营业，不怕上面来查吗？

负责人：查就暂时停几天……

笔者：您作为村卫生室的负责人在这里面工作顺利吗？

负责人：不好做。今年打算考下“全科医生证”，就不在这做了。收入太低，卫生室人员复杂，不好管理。说是负责人，没什么权力，不能惩罚，不能辞退……大家又都是村里的乡亲，批评谁也不好……

村卫生室负责人的态度代表了一批乡村医生的感受，也较为深刻地反映出村卫生室在建设和管理上遭遇的瓶颈。在建立起标准化村卫生室后，乡村医生原有个体诊所大多没有停业，仍在为农村居民诊疗，导致一体化管理艰难推进。乡村医生对村卫生室的硬件建设多持肯定态度：每位乡村医生有独立诊室，配有独立的注射室、药房、核算室等；配备了基本的医疗器械、消毒和输氧设备等；F村的卫生室还配备了相应的检验设备。与此同时，村卫生室开始全面承担农村基本公共卫生服务，包括农村居民的孕检、婴幼儿防疫、传染病防治、老年体检、建立健康档案等，这一点亦得到乡村医生的认可。除此之外，乡村医生有了更多“困惑”：

1.1 乡村医生在村卫生室内执业，收入水平较低

乡村医生直言：“村卫生室没有吸引力，高风险，低收入，工作强度大，休息时间少……”乡村医生普遍认为在村卫生室的执业收入低于其原经营个体诊所；在收入较低的情况下，还要承担除诊疗之外的公共卫生服务，和个体诊所时期的劳动强度相比，村卫生室内的工作量要大得多。收入偏低是乡村医生继续维系其原有个体诊所经营的深刻原因。这也直接导致了村医队伍不稳定——一些较为年轻的医生在努力争取更多发展机会，而不愿留在农村工作。其他地区亦有乡村医生改行或自立门户情况出现[3]。

就调查情况来看，当前乡村医生收入由两部分构成，一部分是村卫生室的公共卫生补助(即政府对实行一体化管理并实施药品零差率销售的村卫生室，按本村户籍人口每人每年给予4元补助——各地区补助政策不尽一致且会滚动增加)和“药补”(即基层基本药物零差率销售补偿。实行药品零差率销售后，政府补贴给村卫生室用以维持经营的那一部分费用——政府对一地区基本药物控制总额度的10%左右作为零差率销售的补助)。另一部分是其原有个体诊所收入，如图1。

乡村医生表示，公共卫生费太少，“药补”发放不及时不稳定；部分地区的乡村医生亦对此有同感：基本药物补助难以足额落实到位[4]。在绩效方面，对于承担日常诊疗的乡村医生，各个村卫生室大多采用了将所开处方数量和所开药品多寡进行结合；对于那些并不承担诊疗，只负责抓药或注射、核算的乡村医生，绩效上要低于日常诊疗的医生。如何对这些补助进行分配，是村医之间矛盾较为尖锐之处。

图1 现阶段乡村医生收入构成示意图

1.2 乡村医生面临新的执业状态和模式

部分乡村医生认为“合并”本身就有“强制”色彩。部分地区的乡村医生甚至抵制合并，拒绝去村卫生室执业诊疗。这为乡村医生之间的协作关系难以建立埋下了伏笔。乡村医生谈到在村卫生室执业带有不同程度的抵触情绪：一是收入减少；二是束缚较多——乡村医生统一到村卫生室工作和以往单个乡村医生“单打独斗”相比，不如原先自由。与此同时，本是竞争对手的乡村医生，现在要建立更倾向于协作性质的关系，同样需要村医去适应。个体诊所执业情况下，村医个人没有必要处理和其他村医的关系，包括人际关系、经济关系、合作关系以及和村民之间的关系等；而在村卫生室执业增添了诸多关系要处理，更有甚者，出现了因矛盾突出导致上级要求停业整顿的情况。村医之间的矛盾在访谈乡镇卫生院和乡村干部时得到了不同程度的印证。

1.3 村卫生室药品难以配齐，廉价药稀缺

按照要求，村卫生室应配备基本药物目录的药品和该省增补药品。而现实中，村卫生室本应配备的部分药品难觅踪迹，而这些稀缺药品往往是廉价药品。这也给乡村医生原有个体诊所能够继续经营创造了条件。个体诊所的药品不需经政府统一招标购买，这就使其有较为广阔的购药渠道，在村卫生室没有的部分廉价常用药品，却能在乡村医生的个体诊所中买到。而在了解村卫生室药品价格较高的原因时，乡村医生也给出了自己的回答：药品是零差率销售，统一进货、统一定价。而在一些地区出现了村卫生室贯彻基本药物制度不彻底，乡村医生一手拿补贴，一手高价卖药[5]的情况。

2 一体化管理体制下农村医疗环境的调整与对立

在建立了标准化村卫生室后，乡村医生基于对收入的考量，仍旧经营原有个体诊所，导致了政策异化。这使农村医疗环境出现了戏剧性局面：一个村庄里有1个集体所有的村卫生室和若干个个体诊所共同在提供医疗服务；而提供医疗服务的人，是同样的乡村医生。农村医疗环境的剧烈变化，使得原有格局出现了复杂的调整和对立。这种局面的出现，正是以乡村医生为中心的“博弈”所导致的结果，如图2。

图2 农村基层医疗卫生服务机构现状示意图

2.1 村卫生室和个体诊所的对立

一体化管理实施后，原有的农村“以药养医”的现状被打破，村卫生室的药品由上级统一安排，纳入上级财政。这意味着乡村医生通过出售药品取得的那部分收入被转移，直接导致其收入减少，抵触情绪明显，工作积极性降低。于是出现了乡村医生“身在曹营心在汉”的情况，即形式上，乡村医生集中合并到村卫生室行医诊疗，而实质上，原有的个体诊所依旧受村医“遥控”。农村居民就诊时，乡村医生往往会建议患者不在村卫生室开药，而是去其原有个体诊所拿药，借以维系其以药养医，避免收入降低。村医原有的个体诊所成为其“指定药房”，以此来弥补收入的不足。而村卫生室的药品因无人问津而被束之高阁，最终形成村卫生室和“指定药房(即乡村医生原有的个体诊所)”鼎立的局面。在这一点上，原本应该相互监督的乡村医生，却达成了惊人的默契，各自保留其原有个体诊所，互相默认、互不干涉。另一方面，个体诊所的药品来源缺乏监管，质量难以保证。这样下来，药贩子在农村的市场得以维系。

周晓爽[6]等的调研指出：村卫生室药价虽便宜，但患者常用药并不在目录内。李坤[7]等的调研指出：因招标采购制度不健全可能导致村卫生室药价虚高。宋朝阳的调研认为：标准化村卫生室建设并未带来药品价格下降；并进一步指出，外在形式的规范并不是百姓能够受益的主要方面，村民担心的还是医生的能力和医疗方面的开支[8]。而在笔者调研的80余位村民中，近70%的村民出于对村医的信任和药价的低廉，选择去个体诊所拿药；另25%的村民因村卫生室可报销，在村卫生室拿药；只有5%的村民担心药品安全，选择在村卫生室拿药。这种情况直接导致农村“医药分离”流于形式，并与政策出发点严重背离，致使农村居民权益受损。

2.2 农村居民在村卫生室就诊时的尴尬

个体诊所情况下，村医分散在村落各个地方，农村居民基于路途远近和对医生的认同形成了对某一诊所的青睐。而村卫生室实行集中行医，村卫生室成为统一诊疗场所。这导致原有格局被打破，农村居民在村卫生室面临多重求医选择；然而，农村的熟人社会则消解了选择的自主性。村医本是农村居民一员，患者和村医之间是相互熟识的，导致农村居民求医选择过程中需考量“面子”因素，原有较为固定的关系面临重新调整。农村居民对村医诊疗水平的评价，直接决定了村医的收入，这加剧了村医之间的相互竞争；而村医短时间内稳定的医疗水平与村卫生室内愈演愈烈的竞争形成了一对矛盾。为了维系较多农村居民青睐，村医只能依靠其熟人网络扩大自己的影响力，使农村居民陷入尴尬境地，无益于农村卫生服务事业的实质改善。

2.3 村卫生室内的乡村医生难以共事，矛盾凸显

村卫生室的乡村医生之间更多应是合作伙伴关系，然而“指定药房”的存在，使这种合作关系流于形式。在统一诊疗的情况下，每位乡村医生能凭借所开处方拿到绩效工资，亦能在其“指定药房”中拿到出售药品的中间收益，导致竞争态势有增无减。在原个体经营下，村医之间互不干涉，各自行医；而集中行医环境下，村医之间的矛盾愈加凸显。如通过村委会干预，村卫生室从原有村医中选拔并确立卫生室负责人，获得村委会及村民认可的村卫生室负责人，从村医的原有平等竞争关系中衍生出了上下级管理关系。这导致村卫生室的村医平日互不服气，遇事互相拆台，村卫生室负责人的很多工作难以开展，国家政策大打折扣。从乡村干部和乡镇卫生院了解到一些乡村医生之间的矛盾更为尖锐：有的是村卫生室内部无法正常经营，核算屡出问题；有的是乡村医生之间的分工始终无法明确，导致村民不满；有的是不听负责人安排，不遵从卫生室制度等等，甚至有的导致卫生室多次停业整顿。这些矛盾，从农村居民那里亦得到印证[9]。

3 尊重乡村医生主体性，推动一体化管理有效实施

尊重乡村医生的主体性，是政策能够有效推进的关键。面对各级政府和农村集体组织，乡村医生属于弱势方，他们必须执行政策。但他们在面对既有利益格局进行调整时，保障其参与农村医改的积极性是政策执行下去的“活水”。一体化管理政策实施7年，农村个体诊所仍旧以“暗度陈仓”的形式存在，一定程度而言，这是乡村医生的“无声”意见。农村医改艰难推行，乡村医生消极抵制，最终导致村卫生室医、药问题层出不穷且五花八门，这既与农村社会利益结构日益复杂密切相关，又和法律与政策的执行力度不一且总体偏软[10]导致在一些环节中政府责任缺位紧密相连。所以，尊重乡村医生的利益，更好发挥政府主导作用，就需强化村卫生室对乡村医生的吸引力。

3.1 逐步提高乡村医生收入水平

在以往竞争中处于劣势的乡村医生，在村卫生室执业并无明显抱怨；而在以往竞争中处于优势的乡村医生，对收入水平提出了较高的要求。朱敏[11]等在其调研中指出：村卫生室流出人员数量多于流入人员，表现为净流出；其中一个重要原因系收入水平低导致的辞职流出。甚至在农村由于村医的工作待遇差以及不具备专业知识技能，导致极少有青少年愿意选择这份职业[12]。针对上述情况，政府应出台相关政策：①有步骤提高公共卫生补助费用，除省、市、县三级政府共同筹资并滚动增加外，应鼓励有条件地区扩大公共卫生补助费用向社会筹措资金，努力实现公共卫生补助费用筹资渠道多元化。逐步提高绩效工资比例，让技术骨干的劳动价值得到充分体现[13]。②逐步解决乡村医生养老问题。乡村医生承担农村的基本医疗卫生事业，经历从赤脚医生的清贫到个体经营的积累再到集体经营的公共服务，给予其养老方面的安全感，不仅能稳定农村医疗队伍，还能对外产生吸引力，招揽更多人才扎根服务农村。③注重精神奖励。乡村医生是农村社会精英的一部分，救死扶伤、悬壶济世是大多数医生的追求。这就有必要从精神上给予那些努力工作、扎实为农村基层服务并做出贡献的乡村医生相应精神奖励，强调乡村医生的精神价值追求。

3.2 加强村卫生室制度建设

村卫生室制度建设关系到其能否真正有效承担起农村的医疗卫生事业，关系到乡村医生之间的关系能否在协作基础上合理竞争，关系到现行和后续政策能否持续发挥效果。更好地确立乡村医生之间的合作关系，应注重发挥政策实施各相关方的作用。各级政府和村集体组织、乡镇卫生院等，在村卫生室建设上负有重要责任。首先应做好政策宣讲解释，强化乡村医生对政策的掌握，使其切实把握政策具体内容，了解政府初衷，消减乡村医生对“强制合并”诟病。其次，可通过各种途径融通乡村医生之间的不同意见，使之求同存异。村集体组织可以第三方介入的形式，能更好地纾解乡村医生之间各种关切和真实诉求，起到斡旋和调解的角色，有利于矛盾解决；亦能加强乡村医生之间的情感沟通，构建互信的关系格局。再次，应明确乡镇卫生院、村卫生室负责人的监督管理职能，使其有责有权。乡镇卫生院是村卫生室的直接管理方和责任方，应切实强化乡镇卫生院对村卫生室的制度引导和规范化建设，保障其权责统一。村卫生室负责人是乡村医生中的一员，亦在村卫生室中享有一定监管权，是推进协作关系建立的主导方。其在加强制度建设和畅通协作关系方面，发挥着重要作用。一些学者亦提出赋予村卫生室负责人一定的权利，包括惩戒乃至开除的人事权，借以推动乡村医生之间合作关系的建立。最后，应激发农村居民参与医改政策落实，如果发挥好乡村居民对村卫生室的监管作用，将起到事半功倍的效果[14]。

在此基础上，应做好村卫生室内部分工和各项制度建设。村卫生室建成后，乡村医生由以前的“全科医生”(承担诊疗、抓药注射、收费等)转变为承担特定业务“专科医生”(做了明确具体的分工)。分工往往也是乡村医生矛盾产生的重要环节。承担核算、抓药注射等业务的乡村医生因收入较低往往不愿协作。如因多个诊室诊疗后，需注射治疗的病患全都集中到注射室，导致村卫生室的注射室常常人满为患，患者等待时间较长，承担注射业务的乡村医生工作量太大。这在以往个体诊所情况下很少发生。故应增加注射室人力来缓解此类问题，可由各乡村医生轮班承担注射业务，借以增加注射室人力。另一方面，应着重优化村卫生室财务核算制度。村卫生室虽有自身独立的核算体系，并由专门的乡村医生负责，但往往在财务核算上状况频发，这也是村医之间相互猜忌不满的重要因素。应鼓励有条件地区由农村集体组织或者乡镇卫生院派专员承担村卫生室财务核算业务，规避乡村医生之间猜忌，亦能使财务专员和乡村医生之间形成制衡，抑制潜在灰色地带。

3.3 逐步提高乡村医生医疗水平

推进乡村医生的继续教育、流动机制和交流机制的建设。政策的核心是为改善农村的医疗卫生环境，使农村居民能够享受到更好的服务。乡村医生综合素质的提升，是能够提供更好医疗卫生服务的核心。建议：①应着力强化乡村医生综合水平的提高，改善乡村医生良莠不齐的局面。一方面，可加大乡村医生的继续教育和培训，去正规医院学习进修，提高水平；将与医学相关的其他知识亦纳入到乡村医生学习的范围中。另一方面，鼓励有条件的高校、医院派驻人员到农村去，为基层的医疗卫生服务事业注入新鲜血液。亦可以通过多种形式，实现政府和民间组织的互动联合，借助民间组织的力量，为农村提供更多的医疗资源。②着力建设乡村医生的流动机制。流动创造活力，达到一定标准的乡村医生应给予其自由流动的渠道，可向乡镇卫生院、县级医院等自由流动。这不仅稳定了基层医疗机构的人才队伍，更为县乡提供了人才补给的渠道。有条件的地区，在各级监管的前提下应试点允许具备资质的乡村医生在农村自由执业。建议掌控新农合基金的卫生部门，赋予所有村医都有使用新农合基金的资格[15]。③通过交流机制增进乡村医生之间的了解和互助。一些年长的乡村医生虽在经验上处于优势，但接受新事物较慢，如使用电脑、记录档案等工作上较为低效；年轻的乡村医生有着较为扎实的学科背景和学习经历，应鼓励乡村医生之间研讨交流，提升自身综合水平。通过学习交流，强化各个乡村医生的专长和特色，形成每位乡村医生的擅长领域，初步建设分科诊治，既能普惠农村居民，给其更多选择，亦能降低村医对病患的争夺，推进农村医疗事业的发展。

在一些人口规模大、村民居住集中且乡村医生较多的农村，就需格外考量乡村医生的利益关切和协作关系。上述提到的F村在实施一体化管理过程中出现的问题，只是农村医改进程中的的一小部分，由于全国各地情况和政策不尽一致，F村出现的问题不一定都会出现。而究其各种问题出现的原因在于：农村利益结构不断复杂和乡村医生高度的同质性是当前村卫生室出现各类问题的内在原因，一些政府部门贯彻政策缺乏创新且监管不力则是其外部因素。只有尊重我国农村社会的客观实际和乡村医生的切身利益，方能更好推动一体化管理有效实施。

[1]李 华，俞 卫.政府卫生支出对中国农村居民健康的影响[J].中国社会科学，2013，(10)：41-60.

[2]国务院.国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[EB/OL].(2016-12-27).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[3]佚 名.村卫生室合并之后，有的医生竟然去送煤气了！[EB/OL].(2017-03-20).http：//www.ctoutiao.com/145252.html.

[4]张 良，赵红旗.农村医改，红利都去哪儿了[N].法制日报社区版，2015-08-02(01).

[5]刘一鸣.卫生室药房的秘密[N].浏阳日报，2014-05-06(A05).

[6]周晓爽.基本药物零差率销售对降低医药费用的影响研究[J].中国卫生经济，2013，(8)：50-52.

[7]李 坤.我国村卫生室药品管理现状研究[J].中国初级卫生保健，2016，(3)：4-6.

[8]宋朝阳.保定市乡村个体诊所合并问题个案研究[J].保定学院学报，2016，(3)：122-126.

[9]候东栋.政府—村医—农民：农村个体诊所合并后的博弈[J].常州工学院学报(社科版)，2013，(4)：86-89.

[10]刘炫麟.乡村医生补助的现状、问题与对策研究[J].卫生软科学，2015，(6)：360-362.

[11]朱 敏.我国村卫生室人员流动现状分析[J].中国卫生统计，2016，(6)：1024-1026.

[12]彭迎春.村医视角下的村卫生室生存及发展现状分析[J].医学与社会，2012，(3)：8-12.

[13]王 伟.深入推行乡村卫生服务一体化管理面临的困境与对策研究[J].河北医药，2013，(19)：3006-3007.

[14]李葆华，陈海华.某市乡村卫生服务一体化调查[J].中国农村卫生事业管理，2015，(12)：1497-1500.

[15]张功震.乡村医生私有化行医论[J].医学与哲学，2015，(8)：57-58.