全科医疗转诊体系框架研究

余明洁，Li Li，匡莉*

全面建设分级诊疗体系是我国医改的重点目标之一，转诊体系是其中的重要组成部分，高质量的转诊体系是患者获得连续、协调、整合性医疗服务的基础［1］。目前，我国开展的转诊相关研究主要分为2个阶段。第1个阶段，将转诊视为一个“上转”或“下转”的活动。研究从独立的转诊活动视角，就双向转诊的实施现状［2］、阻碍因素［3］、激励机制［4］、转诊指南重要性［5］等方面展开，但孤立的“上转”/“下转”/标准制定等活动并不能自动地实现协作、连续的服务流动过程。在转诊过程中为患者提供转诊服务，协调并组织转诊过程，是全科医疗协调性特征功能对全科医生提出的必然要求［6］。因此，研究的第2个阶段进而关注到转诊活动之间的相互联系和转诊的系统性，如探讨以全科医生团队为基础的双向转诊模式代替既往以医疗行政部门为主导地位的模式［7］、探索构建社区全科医生转诊模式等［8］。然而，转诊服务覆盖了三级医疗服务体系中的所有组织和大量专业人员，由彼此相连的多个环节构成，具有高度复杂性。但既往研究多仅涉及转诊中的部分参与者和转诊环节，缺乏更为系统、全面的转诊体系框架。发展建立一个全面的转诊体系分析性框架，可以帮助研究者和政策制定者全面思考转诊制度所需要考虑的要素以及要素间的关系，指导实践者建立和完善转诊体系。本研究在广泛参考国外转诊研究成果的基础上，运用系统论方法，从全科医疗核心特征功能角度出发，梳理转诊体系、理清转诊流程、辨识转诊关键环节，并进一步构建全科医疗转诊体系框架，明确构成要素，阐述要素内涵及各内涵间的关系，从而为接下来的转诊研究提供规范的分析性框架。

1 转诊和全科医生转诊

转诊是健全的三级医疗体系下衍生出来的一种使患者获得与其健康需要相匹配的服务形式。“广义的转诊是更换卫生服务提供者的过程”［9］，转诊又分为横向转诊和纵向转诊，前者指发生在同级机构之间的转诊，后者指发生在全科医疗/初级卫生保健〔本文未对全科医疗（general practice）和初级卫生保健（primary care）进行区分，二者同等使用〕和二、三级医疗机构之间的转诊［8］。其中，纵向转诊中，按照转诊主体和转诊决定不同，可分为患者自我转诊和全科医生转诊。患者自我转诊是指患者不通过基层医疗卫生机构直接寻求专科服务［10-11］，由患者做出转诊决定并组织、协调在医疗服务体系中的流动和各种医疗活动；全科医生转诊是指全科医生根据患者疾病需要，决定将患者转诊到二、三级医疗机构，并担负起整个转诊过程的组织和协调责任。

不论是否实现“守门人”制度，全科医生均应承担起全面的转诊服务。全科医生转诊可以发生在有严格“守门人”制度的国家，如英国、荷兰、加拿大、西班牙等，也可发生在专科服务体系开放、没有严格“守门人”制度的国家，如澳大利亚、美国、德国等［12］。全科医生转诊是全科医生依据全科医学的基本原则，为患者提供协调性医疗服务，实现全科医疗核心价值，获得更佳的医疗结局的过程。这些更佳的医疗结局体现在：在行实验室检查和影像学检查的急诊、住院、专科门诊患者中，与自我转诊的患者相比，通过全科医生转诊的患者得到了更恰当、合理的检查［13］，应用了更低的医疗成本［14］。

2 全科医疗转诊体系

全科医疗转诊体系是关于全科医生转诊的一个有组织的系统性安排［15］，是指全科医生为满足就诊患者的疾病需要，将患者转诊到二、三级医疗机构，专科医生/医院为患者提供专科服务/住院服务后，将患者转回全科医生处的过程。在整个过程中，全科医生负责组织患者在各级医疗机构间的就诊和流动，并负责患者医疗信息的传递与整合。

全科医疗的基本原则赋予了全科医疗转诊体系的理论基础，是全科医疗核心特征功能的综合反映。全科医生/基层医疗卫生机构是患者寻求健康服务的首诊/第一线照护场所，具有地理、经济、文化、时空上的高可及性［16］，可以与患者保持长期、稳定、持续的医患关系［17］。首诊、可及、连续性的特征功能使得全科医生具有内在优势，可以及时识别患者的疾病需要，为患者做出转诊决定并提供转诊服务。另外，转诊服务的开展受全科医疗综合性的影响，若全科医生提供的服务范围和服务内容广，患者可获得的“一站式”服务多，则需要转诊的情况就会减少。

3 全科医疗转诊体系框架

良好的转诊是一个由若干要素组成的，各要素间相互联系、作用的系统［18］。COULTER认为，转诊体系是将“医疗问题从初级卫生保健转移到专科的组织性结构”［19］，是由实施转诊的机构、转诊接收机构及转诊管理系统协同运作，由全科医生、专科医生、护士等医务人员及患者共同参与，医疗信息良好传递的联动整体［20］。

全科医疗转诊体系由4个核心要素组成，分别为：转诊参与者及其责任、转诊决策、转诊信息的传递与整合、转诊管理系统。转诊体系和各要素间的关系为：患者将全科医生作为首诊/第一线照护者以及进入医疗服务体系的入口；全科医生识别患者的健康需要和疾病需要，为其提供基础性医疗服务和预防保健等综合性服务；在患者需要时，依循转诊指南做出转诊决策，将其转诊到适宜的二、三级医疗机构（专科医疗）；专科医生为患者提供相应医疗服务后，将患者转回基层医疗卫生机构；转诊过程中伴随着患者信息的传递与整合；转诊管理系统对整个转诊过程进行监测、管理、评估，以保证和提升转诊质量和转诊效率（见图1）。

3.1 转诊参与者及其责任 转诊参与者是转诊系统的关键人员，包括全科医生及其团队、专科医生、协调者、患者。为确保转诊流程的高效、有序，各参与者均需明确自身职责，了解其他参与者职责，并积极参与整个转诊流程。（1）全科医生及其团队。全科医生及其团队的职责是在患者需要时及时地为其提供转诊服务，协调患者在整个医疗体系中的诊疗活动［21］。主要职责包括：遵循转诊指南，做出转诊决策，与患者沟通并确保患者知晓转诊目的，完成转诊单内容，为专科医生提供充足的患者信息，及时和专科医生沟通，获得患者最新情况，必要时参与会诊和随访［22］。（2）专科医生。专科医生的职责包括：为患者提供可及的专科服务，避免患者等待专科医生的时间过长，及时与全科医生沟通患者的实验室检查结果，为全科医生提供患者的后续疾病管理建议，将患者转回全科医生处，必要时参与转回患者的全科会诊［21,23］。专科医生是影响患者后续服务的关键，全科医生和专科医生的协作决定了患者获得连续性服务的程度。（3）协调者。一般由全科医生服务团队的全科医生或护士担任协调者［24］，但也可由其他专职人员担任［25］。协调者的职责包括：帮助患者协调整个转诊过程，将患者信息传递至上级医院、联系上级医院医生协调具体转诊安排等。据调查，半数以上的医生和患者认为有必要设置专人协调转诊过程［26］。（4）患者。患者作为转诊客体全程参与转诊过程，但其在转诊过程中的责任常被忽略。加拿大家庭医生和内外科专业组织于1993年联合提出，在转诊过程中患者并非只是被动地接受转诊服务，还需要清楚自身责任，以便更好地参与转诊全过程［27］。其主要职责包括：清楚转诊目的和转诊需要，了解转诊所至地点，知晓接受专科治疗后还需转回到全科医生处进行后续照护，尊重医生等。

3.2 转诊决策 转诊决策是全科医生根据转诊原因，依循转诊指南，做出是否转诊以及转诊到何处的决定。

3.2.1 转诊原因 主要分为3类：（1）临床原因：全科医生将患者转诊到专科医生处，主要是获得专科信息，以做出诊断/鉴别诊断（见图1中的A）、专科治疗（见图1中的B），或者更系统的专科评估和疾病管理（见图1中的C）［21］。其中，以向专科医生寻求诊断等为主要目的的转诊通常为短程转诊，非常见病和严重慢性病的转诊常为长程转诊［21］。（2）患者自身原因：患者可能由于与全科医生交流不顺利，或对其不信任等多种原因，坚持转诊到专科医生处［28-29］。在这种情况下，即使不存在临床转诊原因，全科医生为消除患者疑虑也会为其提供转诊［30］。可见，建立和维护医患之间的信任合作关系，是全科医疗实践中的重要原则［31］。（3）行政管理原因：第三方支付机构对全科医生的诊断、治疗或转诊的合理性等存有疑惑，为寻求第2种观点或消除患者、医生的疑虑而发生的转诊［21］。

3.2.2 转诊指南 转诊指南是关于转诊服务的基本指导原则和具体实施标准，也是全科医生和专科医生分工合作的行动标准和指导性规范。一项对终末期肾病患者转诊的研究结果显示，在缺乏转诊标准的情况下，仅44%的患者被转诊到了肾脏专科，而56%的患者未得到恰当的转诊，以致耽误了最佳治疗时间［32］。可见，转诊指南是指导及时、正确转诊的关键，对患者的治疗和预后起到重要作用。

转诊指南包括2种类型：（1）针对某类或某种疾病制定的转诊指征和推荐处理方法等。这类指南为全科医生提供了将患者转诊至专科/上级医院的上转指南（如疑似癌症的处理和转诊指征［33］、姑息治疗患者的上转指南［34］），同时也为专科医生提供了将患者从专科／上级医院转诊回全科医生处的下转指南（如癌症姑息治疗的下转指南［35］）。（2）原则式指南。涵盖内容较为全面，但具体转诊指标较为粗略，包括全科医生和专科医生的职责分工、医生专业服务、医学教育等。如1993年加拿大提出的界定全科医生和专科医生在转诊服务提供过程中的转诊指南［27］，可指导医生对患者进行转诊，并为医学教育和培训提供参考。

3.2.3 转诊决定 全科医生依据转诊指南和患者具体情况，考虑做出转诊决定［36-37］，即是否转诊患者以及将患者转到何处。全科医生的转诊决定涉及转诊质量的2个方面：（1）转诊的及时性，在疾病最佳治疗时间内尽早转诊患者；（2）转诊的准确性，是将患者转诊到匹配专科。明确了转诊专科后，具体将患者转到哪一个专科医生或医院，可以由全科医生决定，或与患者共同讨论，或由患者自己决定［38］。全科医生对相应机构内的专科医生越了解、基层医疗卫生机构和医院之间的组织联结越紧密，提供的转诊服务次数可能越多［5］。

3.3 转诊信息的传递与整合 转诊过程中的信息传递与整合是实现患者信息连续性的基础，对患者获得连续协调的服务至关重要。

3.3.1 转诊信息的传递 全科医生与专科医生之间的信息传递是确保转诊顺利进行的关键，也是影响转诊质量的重要因素之一。信息传递包括2个方向：（1）由全科医生向专科医生传递，可通过网络信息系统、转诊单、电话沟通等方式实现［39-40］，转诊单是最传统也是最重要的信息传递媒介。调查发现，全科医生提供的转诊信息不全面、不充足，可能会导致患者转诊到不适宜的科室［41-42］。全科医生传递的患者信息应该包括：转诊原因、病史简述和患者问题陈述、重要的用药史、初步检查结果、目前治疗情况、社会心理学问题、过敏史等［43］。（2）

由专科医生传递回全科医生，可通过信息系统的记录更新、定期随访、患者从上级医院出院后再次回到全科医生处就诊、全科医生主动联系专科医生获得患者情况等方式实现。有研究发现，全科医生希望从专科医生处获得的转诊信息为此次转诊的检查结果、最终诊断（图1中的A'）、治疗计划或治疗结果（图1中的B'）、疾病管理（图1中的C'）、此次转诊是否满足了患者需求、专科医生对此次转诊合理性和转诊工作质量的评价等。可见，全科医生期望从专科医生处获得关于患者转诊的反馈信息，以提升患者照护质量和转诊质量［43］。

图1 全科医疗转诊体系框架及各要素关系示意图Figure 1 Diagram of the framework and relationships between the elements of the referral system in primary care practice

3.3.2 转诊信息的整合 信息整合是全科医生在患者原有健康档案的基础上，记录并更新患者在专科医生／医院接受的医疗服务信息。信息整合有助于全科医生掌握患者个体的整体情况，为其提供综合性服务，并同时实现自身知识的完善与储备。

3.4 转诊管理系统 转诊管理系统是转诊体系的重要组成部分，是相对独立、具有管理属性的子系统，其主要目标为保证转诊质量和提高转诊效率［44］。主要职责包括：监测转诊过程、记录患者转诊信息、评估转诊质量（转诊的及时性、适宜性，转诊信息的充足性，转诊指南的遵循程度［44］）、管理维护转诊信息系统的正常运行、监督医疗机构的转诊运行、指导医疗服务提供者参与转诊流程等［45］，对医务人员进行技能培训和医学教育［19］。

4 对我国开展全科医疗转诊体系研究的建议

上述全科医疗转诊体系的框架，描述了转诊体系的4个核心要素，并阐述了各要素的内涵。对理解转诊流程、揭示多样化转诊行为、把握转诊质量关键可控点提供了一个分析性框架，同时也可以为接下来的转诊相关研究提供思路。本文在上述框架研究的基础上，对我国开展全科医疗转诊体系研究提出以下建议。

4.1 重视和发挥转诊单的医疗功能 国外有学者从全科医生和专科医生双方期望的角度，对转诊单内容进行了研究，逐步形成了能够满足双方使用需求的内容规范［46］。但在我国，转诊单传递信息的功能常常被忽略［47］，多是用于医保转诊报销，转诊信息亦是简单的“建议患者转院”等内容，全科医生和专科医生传递的转诊信息处于“无意识状态”。因此，应重视和发挥转诊单的医疗功能，探索制定符合我国实际情况的全科医生转诊单内容要求，建议针对全科医生和专科医生的转诊单应包涵的内容以及完善转诊单的原则开展专门研究。

4.2 制定转诊指南 建议相关研究关注2个方面：（1）建立统一的全科医生和专科医生共同遵从的转诊指南。上述全科医疗转诊体系框架中涉及的全科医生使用的转诊指南（上转指南）和专科医生使用的转诊指南（下转指南）是一致和彼此衔接的，以规范和指导双向转诊［5］。（2）从宏观、系统及管理的角度制定转诊指南。较为完善的转诊指南内容应包含：指导转诊的总原则；转诊参与者（全科医生、专科医生、协调者、患者）的分工及职责规定；对转诊过程中各级医疗机构服务范围和职责的规定；对临床转诊标准和流程的指导规范，如患者上转指征、实施转诊途径、患者下转指征；转诊过程中可能出现的临床情况的推荐性处理；对转诊指南的新增和修改原则［48］。

4.3 重视转诊体系的管理属性，开展转诊管理系统的探索 转诊流程覆盖了三级医疗服务体系中的所有组织和大量专业人员，具有高度的复杂性［49］。需要采用系统的视角，对转诊体系中的要素、流程、质量及效率进行管理，从而促进转诊管理从直观、局部、孤立的活动上升到有理论基础、有计划组织、有评价激励的管理系统。

作者贡献：余明洁参与论文的选题和设计，资料收集、整理及文献研究，并撰写全文；Li Li负责论文的可行性分析及修改指导；匡莉负责论文的选题和设计，全文的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

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