艾滋病合并肝硬化腹腔积液的名老中医用药规律研究

王丹妮 ，陈莉华 ，吴瑞红 ，许前磊 ，张晓伟 ，张丽 ，孙苗娜 ，邬欣怡 ，郭会军 *

肝硬化腹腔积液属中医学“鼓胀”范畴，其病因病机较为复杂，与感受湿热疫毒、饮食、情志等有关，病机为肝、脾、肾三脏功能失调，致气血瘀滞，壅结腹中，终成腹腔积液［1］。肝硬化腹腔积液常由乙型、丙型病毒性肝炎引起，是肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一［2］。相同的传播途径使艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎合并感染的现象较为常见，有研究表明这3种疾病合并感染率可达29.84%～94.00%［3-5］，艾滋病患者在经过高效抗反转录病毒治疗并控制病情后死亡率下降，但因同时合并乙型肝炎或丙型肝炎，发展成为肝硬化甚至肝癌的风险增加［6］，如不进行积极治疗则预后较差。随着艾滋病合并肝硬化腹腔积液病例的增多，中医、西医领域均进行了积极探索，以期寻找安全可靠且疗效显著的治疗方法。名老中医李发枝教授运用经方治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液［7］，常获佳效。因此，本研究基于李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者的资料，采用现代数据挖掘技术，对李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液的用药经验进行探讨，以期为艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者的临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合原卫生部、中华医学会《艾滋病诊疗指南第三版》中艾滋病的诊断标准［8］；（2）肝硬化腹腔积液的中医诊断符合普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医内科学》中关于鼓胀病的诊断标准［9］，西医诊断符合第11版《实用内科学》中关于肝硬化的诊断标准［10］，同时超声或CT检测证实有腹腔积液存在［11-12］；（3）年龄18～65岁；（4）中药仅服用名老中医李发枝教授所开的中药治疗；（5）医案清晰、完整、准确。排除标准：（1）合并严重的心、肺、肾等重要脏器损害者；（2）使用其他中药或中成药治疗者。

1.2 医案数据收集 从“名老中医临床信息采集系统”数据库中选取2007年10月—2014年9月接受名老中医李发枝教授治疗、且符合上述标准的艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者259例。临床治疗以超声或CT检测提示腹腔积液消失，临床症状极大缓解为有效的标准［11-12］，剔除19例治疗无效患者，最终纳入患者240例，共计794例次。其中男157例，549例次，女83例，245例次；年龄38～60岁，平均年龄（48.9±2.1）岁。所有医案均为自然诊疗过程记录，数据挖掘时屏蔽隐私信息，不涉及伦理学问题。

1.3 研究方法

本文要点：

随着艾滋病合并肝硬化腹腔积液病例的增多，中西医领域均进行了积极探索，以期寻找安全可靠且疗效显著的治疗方法。名老中医李发枝教授运用经方治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液，以疏肝健脾理气、利水消肿为要，兼顾血之瘀、气之虚、气之滞，为艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者的临床治疗提供了重要借鉴。本研究基于李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者的医案资料，采用现代数据挖掘技术，对李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液的用药经验进行分析。本研究结果显示，李发枝教授治疗艾滋病合并腹腔积液的核心药物为白术、黄芪、茯苓等补气健脾利水之品，当归、川芎等活血之品，白芍、柴胡、紫苏叶等敛肝疏肝行气之品，泽泻、防己、木瓜、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮等利水消肿之品。核心处方为当归芍药散合防己黄芪汤、鸡鸣散加减。本研究也表明复杂网络方法对名老中医处方经验的挖掘直观、可视、客观、科学，便于理解和应用，敬请关注！

1.3.1 构建数据库 建立诊疗信息采集模块，将符合上述标准的患者ID、性别、年龄、病程、就诊次数、病历采集时间、西医诊断、中医疾病诊断等基本信息，病因、病机、症状、证候、治法、方剂、中药组成及剂量、主诉、舌象、脉象等诊疗信息进行结构化数据录入。

1.3.2 构建规则库 数据库建成后对所有录入数据进行3次严格核对，之后对数据库进行规范化处理，并严格记录所有建立规则过程，逐步进行数据核查，数据清洗，进行数据预处理，对数据建立规则，构建规则库［13］。对中药名称、分类等以《中药大辞典》［14］为标准，参照方药判定，进行核心数据规范化处理：（1）同一药物不保留其不同用药部位，例如当归尾、当归身、当归头、当归等，均以当归为准；（2）同种药物不同叫法的以统一名称为准，例如苡仁、薏仁、薏米、药玉米、水玉米、薏苡仁等，统称为薏苡仁；（3）同种药物的不同炮制方法，若超过一定样本量则予以保留，如姜半夏、法半夏、制半夏、半夏曲等，应根据具体用药环境决定。另外，对各项诊疗要素建立规范之前、之后均要与名老中医沟通，既建立规范又保留其诊疗个性和特色，获得名老中医对所建规范的认同，尽可能全方位获取名老中医诊疗经验，也是挖掘整理中重要的一环［13］。比如本研究中经过沟通将李发枝教授所用云苓规范为茯苓，而茯苓皮因其特色和作用予以保留。

1.3.3 复杂网络分析方法 对规范化处理后的数据进行复杂网络分析，包括节点度、网络度分布、度的相关性、节点介数等特征量度的计算和分析等，分析中药处方中药物之间的相互关系、药物节点的意义和地位，反映和探知方药配伍网络中的核心药物和处方［15-16］。

1.4 统计学方法 采用中医临床复杂网络分析系统（Liquorice软件）进行描述性统计分析，对中药网络中边的权重幂律分布特性、复杂网络（药物配伍网络）可视化网络图，中药网络及其多层次的加减配伍网络等进行复杂网络分析［15］。

2 结果

2.1 治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液的核心药物及配伍规律

在艾滋病合并肝硬化腹腔积液临床治疗有效的794例次中，使用频次较高的3种药物分别为白术（770次）、黄芪（761次）、泽泻（707次），频次较低的3种药物分别为大黄（185次）、干姜（236次）、冬瓜皮（239次，见表1）。

基于复杂网络分析方法探知和反映的可视化方药配伍网络见图1，其中核心药物节点为白术、黄芪、泽泻、茯苓、当归、川芎、防己、木瓜等。治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者常用药物配伍频度见表2，其中药物配伍频度较高的3项分别为白术-黄芪（747）、茯苓-泽泻（698）、当归-泽泻（696），药物配伍频度较低的3项为当归-黄芩（382）、茯苓-黄芩（389）、泽泻-黄芩（391）。

2.2 治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液的辨证特点及症状加减用药特点 对药物使用情况进一步分析，可得出相对独立的核心方药图。核心药物为由白术、黄芪、泽泻、茯苓、当归、川芎、防己、木瓜、紫苏叶、大腹皮、冬瓜皮、茯苓皮等组成的当归芍药散合防己黄芪汤、鸡鸣散加减（见图1）。配伍核心药物为以侧柏叶、茜草根、地榆等为主的十灰散加减，功擅退黄之茵陈，擅破气行滞之枳实等，另一组由治疗咳嗽的细辛、五味子、白芥子等为主组成（见图2）。

3 讨论

3.1 治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液核心药物及其基本病机的认识 艾滋病病程较长，变证丛生，合并感染和服用高效抗反转录病毒药物所致的肝损伤使得艾滋病合并肝硬化腹腔积液患病率日益升高，严重影响患者生存质量，预后较差［17］。目前，艾滋病合并肝硬化腹腔积液尚缺乏统一的辨证分型和辨证标准。本研究结果显示，李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液的核心药物为白术、黄芪、茯苓等补气健脾利水之品，当归、川芎等活血之品，白芍、柴胡、紫苏叶等敛肝疏肝行气之品，泽泻、防己、木瓜、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮等利水消肿之品。说明李发枝教授在治疗该病时，以疏肝健脾理气、利水消肿为要，兼顾补气行气和活血化瘀。正符合李发枝教授提出的艾滋病合并肝硬化腹腔积液之病机为肝郁脾虚、气血瘀滞、水湿内停，治疗应以疏肝健脾理气、利水消肿为要，兼顾血之瘀、气之虚、气之滞的立论［7］。3.2 治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液核心处方组合及加减本研究结果显示，治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液核心处方为由白术、黄芪、泽泻、茯苓、当归、川芎、防己、木瓜、紫苏叶、大腹皮、冬瓜皮、茯苓皮等组成的当归芍药散合防己黄芪汤、鸡鸣散加减。这一配伍特点再次反映出李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液的辨证及治疗思路。李发枝教授选取3个经方组成合方，除了治疗水湿停滞外，各有侧重。当归芍药散、防己黄芪汤均出自《金匮要略》，取当归芍药散偏重血之瘀之效，取防己黄芪汤治疗气之虚之效［7］；鸡鸣散的记载颇多，且药物组成不一，李发枝教授选用《类编朱氏集验医方》，由槟榔、木瓜、紫苏茎叶、陈皮等组成,取其擅治气之滞之效，共奏疏肝健脾理气、利水消肿、补气行气、活血化瘀之功。李发枝教授认为艾滋病合并肝硬化腹腔积液不同于一般的“鼓胀”，要考虑兼顾血之瘀、气之虚、气之滞，用经方又不拘泥原方，依据长期临床经验选用三合方［7］。

表1 李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液常用药物情况Table 1 Commonly used drugs for the treatment of AIDS with ascites due to cirrhosis by Professor LI Fa-zhi

表2 李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者常用药物配伍情况Table 2 Common drug combinations used for the treatment of AIDS with ascites due to cirrhosis by Professor LI Fa-zhi

本研究结果显示，配伍子网络图左侧所示十灰散加减可以治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液伴鼻衄、齿衄，或大便下血，或月经量多，或皮下有出血点或瘀斑等，若出现黄疸加茵陈，伴胆囊炎者加柴胡、黄芩、半夏、枳实等，伴鼻衄者加大黄。右侧由细辛、五味子、白芥子等为主组成，用于治疗肝硬化腹腔积液伴咳嗽，或伴无汗，遇风寒则咳喘加重，咳痰清稀或白黏。再次验证了李发枝教授对本病病因病机的把握和处方特色。

图1 李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者的核心药物及配伍网络图Figure 1 Network diagram of core drugs and drug combinations used for the treatment of AIDS with ascites due to cirrhosis by Professor LI Fa-zhi

图2 李发枝教授治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液患者核心药物的子网络图Figure 2 Sub-network diagram of core drugs for the treatment of AIDS with ascites due to cirrhosis by Professor LI Fa-zhi

3.3 核心处方组合及核心药物功效的现代药理研究 本研究结果显示，白术、黄芪、泽泻、茯苓、当归、川芎等为本研究治疗艾滋病合并肝硬化腹腔积液的核心药物。现代药理研究发现，白术［18］、黄芪［19］、泽泻［20］、茯苓［21-22］在利尿、保肝、抗菌、抗感染、抗凝血、免疫调节等方面均有作用；当归［23］、川芎［24-25］对机体的造血系统、循环系统、免疫系统等多个系统具有药理作用，其主要生物活性包括造血、抗血小板聚集、抗血栓形成、镇痛及对脏器的保护作用。综合核心药物的现代药理研究发现，核心药物的作用主要表现在抗感染、镇痛、抗凝血、调节免疫、保肝、利尿功能，其作用在中医解释为疏肝健脾、活血化瘀、利水渗湿，进一步验证了李发枝教授治疗本病时以疏肝、健脾、理气、利水为要。本研究显示的核心药物及配伍网络图比较集中，说明名老中医李发枝教授治疗本病的核心处方比较固定，利于借鉴和应用。

作者贡献：王丹妮、郭会军进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；张晓伟、陈莉华进行研究实施、评估、资料收集；张丽、孙苗娜、邬欣怡进行数据录入和整理；吴瑞红、许前磊进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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