社区综合干预模式对精神分裂症患者康复效果的影响研究

郭正军，郭玉敏，姚丰菊，王海岭，王玉杰，杨世昌*

研究显示，到20世纪末我国重性精神疾病的患病率已达13.47‰，21世纪中期精神疾病负担预计占疾病总负担的25%［1-2］。精神分裂症在重性精神疾病中占很大比例，是一类病因尚未明确的重性精神疾病，由于其发病症状较为特殊，病情尤为复杂，因此被称为难以完整描述的一种重性精神疾病［3］。患者一旦发病会害怕与人接触而减少社会交往，长此以往，会导致社交技能缺陷甚至丧失［4］，常规的药物治疗虽可暂时纠正患者的精神症状和行为，但在改善患者功能缺陷方面效果不佳［5］。长期住院治疗会给患者家庭和社会带来沉重的心理和经济压力，如果精神分裂症患者出院后能够继续接受科学有效的院外康复措施，在促进患者社会功能的恢复、有效改善患者生活质量的同时，也可减轻社会负担和促进社会经济的发展。精神分裂症患者的院外康复也是近些年来国内外研究的重点课题［6-7］。为此，本研究通过对精神分裂症患者采取综合康复治疗，旨在观察其对患者精神心理状况、社会功能的近期及远期干预效果，进一步探索改善患者心理健康水平、促进患者康复的有效措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机数字表法随机选取2005年1月—2016年1月新乡市国家严重精神障碍信息系统中精神分裂症在管患者150例。纳入标准：（1）经精神科主治医师确诊，诊断标准严格采用中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中精神分裂症的确诊标准［8］；（2）总病程不少于3年；（3）年龄15～59岁；（4）受教育年限≥5年；（5）常住居民（当地居住时间≥6个月）；（6）病情稳定、服药依从性较好、至少与1名近亲家属生活；（7）阳性和阴性症状量表（PANSS）［9］总分不高于60分。排除标准：（1）有严重心脑血管、肝肾等躯体疾病；（2）有药物依赖或成瘾史；（3）中途不配合或退出研究者。本研究经河南省精神病医院伦理委员会批准，纳入患者或家属均知情同意。

1.2 干预方法 采用随机数字表法将纳入患者分为家庭护理教育组、社交技能康复训练组、综合干预组3组，每组各50例。所有患者均接受常规社区医疗卫生服务，根据病情接受相应的药物治疗。在此基础上家庭护理教育组患者及其家属接受精神分裂症相关内容的知识培训，主要包括精神分裂症患者的护理、药物服用、预防复发等内容，知识培训由精神科护士在河南省精神病医院防治科开展，45 min/次，1次/月，持续干预3个月。社交技能康复训练组患者由经过统一培训的精神科医生对患者及其家属进行社交技能康复训练，主要内容包括指导患者进行日常家庭生活操作、居家如何主动关注病情与服药；训练患者手工技能，如制作简单工艺品；组织患者相互交流、相互指导，学会如何根据不同情境找到共同话题，在患者之间、患者与医务人员之间设置不同环境下的角色扮演。90 min/次，2次/周，持续干预3个月。综合干预组患者接受家庭护理教育组和社交技能康复训练组中所有干预措施，特别强调家属对患者的交流和帮助，家属在生活护理中遇到问题，可以与实施干预的医生进行沟通交流，持续干预3个月。

1.3 观察指标 分别在干预前、干预后6个月、干预后12个月时，由经过量表评估培训的精神科主治医师和护士采用相关量表对3组患者的精神症状严重程度、康复状况及社会功能等进行评估。

1.3.1 PANSS 主要用于评定有无精神症状及各项症状的严重程度，区分以阳性症状为主的I型和以阴性症状为主的II型精神分裂症，量表包括7项阴性症状评定条目、7项阳性症状评定条目、16项一般精神病理症状评定条目及3个补充项目（评定患者的攻击危险性）。采用7级评分方法，症状从无到极重分别计1～7分，总分33～231分，评分越高说明病情越严重［9］。

1.3.2 康复状态量表（MRSS） 该量表包括依赖（MS1）、活动能力缺乏（MS2）、社交（MS3）、目前症状和异常行为（MS4）4个子量表，共28个条目。每条目采用0～7分的8级评分方法，总分0～196分。得分高低与患者对周边生活环境的依附程度、活动能力、社会交往能力以及精神症状严重程度有关，评分越高说明功能受损越严重［10］。

1.3.3 社会功能缺陷筛选量表（SDSS） 该量表主要用于评定精神疾病患者的社会功能缺陷程度，包括家庭基本活动、社会活动、婚姻和工作等10项内容，每项的评分为0～2分，0分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷，1分为确有功能缺陷，2分为有严重功能缺陷。若干项目可能不适用有些受检者，如未婚者的第2和第3项条目评定结果，可不计入总分。总分0～20分，得分≥2分为有社会功能缺陷［11］。

1.3.4 复发率 本研究以干预后1年内患者因病情复发或加重入院接受治疗为复发。比较3组患者干预后1年内精神分裂症复发率。

1.4 质量控制 每组由5名精神科主治医师和2名精神科护士组成干预小组，集中参加培训，并完成考核。主要培训内容包括精神分裂症患者康复相关内容以及相应量表的评估方法。每组设置质控组长，负责督促小组成员保质保量完成干预工作，审核评估量表，发现问题并及时解决。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1软件对数据进行双录入，采用SPSS 19.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，3组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验；连续测量资料采用双因素重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，计数资料两两比较调整检验水准，以P＜0.016 7为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 150例患者中，排除研究过程中死亡2例、失访1例、中途退出2例，最终纳入数据分析的患者为家庭护理教育组49例、社交技能康复训练组48例、综合干预组48例，共计145例。其中，家庭护理教育组中男23例、女26例，年龄22～49岁，平均年龄（36.2±9.7）岁；社交技能康复训练组男27例、女21例，年龄21～43岁，平均年龄（32.5±8.6）岁；综合干预组中男28例、女20例，年龄21～46岁，平均年龄（34.2±8.9）岁。3组患者性别（χ2=1.441，P=0.487）、年龄（F=0.049，P=0.952）比较，差异无统计学意义。

2.2 3组PANSS得分比较 3组PANSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组别和时间在PANSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干预后6个月和12个月时，综合干预组和家庭护理教育组、社交技能康复训练组PANSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；家庭护理教育组和社交技能康复训练组PANSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 3组MRSS得分比较 3组MRSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组别和时间在MRSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干预后6个月和12个月时，综合干预组和家庭护理教育组、社交技能康复训练组MRSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；家庭护理教育组和社交技能康复训练组MRSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 3组SDSS得分比较 3组SDSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组别和时间在SDSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干预后6个月和12个月时，综合干预组和家庭护理教育组、社交技能康复训练组SDSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；家庭护理教育组和社交技能康复训练组SDSS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。注：SDSS=社会功能缺陷筛选量表；与家庭护理教育组相比，aP＜0.05；与社交技能康复组相比，bP＜0.05

表1 3组PANSS得分比较（x±s，分）Table 1 Scores of PANSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

表2 3组MRSS得分比较（x±s，分）Table 2 Scores of MRSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

表3 3组SDSS得分比较（x±s，分）Table 3 Scores of SDSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

2.5 3组干预后1年内精神分裂症复发率比较 家庭护理教育组、社交技能康复训练组、综合干预组患者干预后1年内精神分裂症复发率分别为38.8%（19/49）、27.1%（13/48）、14.6%（7/48），3组干预后1年内精神分裂症复发率比较，差异有统计学意义（χ2=7.129，P=0.027）。家庭护理教育组与综合干预组患者干预后1年内精神分裂症复发率比较，差异有统计学意义（χ2=7.233，P=0.007）。

3 讨论

本研究结果显示，干预后6个月和12个月时，家庭护理教育组、社交技能康复训练组、综合干预组3组的PANSS得分、MRSS得分、SDSS得分均有明显差异。其中，干预后6个月和12个月时综合干预组患者各量表得分均明显低于家庭护理教育组、社交技能康复训练组，社交技能康复训练组患者各量表得分明显低于家庭护理教育组。这说明在常规药物治疗的基础上，社交技能康复效果优于家庭护理教育；与单纯给予家庭护理教育和社交技能康复训练相比，采用上述两种方法进行综合干预可有效降低精神分裂症患者精神症状严重程度、改善其康复状态和社会功能。这与徐奇等［12］、仝历历等［13］、KOPELOWICZ 等［14］、李启堂等［15］的研究结果一致。仅依靠单一方法治疗可能不足以完成对重性精神疾病患者的生理机能、心理状态及社会功能的康复。综合干预时，将护理教育与社交技能相结合，强调理论和实践相结合，鼓励患者家庭成员参与，可更有效地促进精神分裂症患者完全康复并回归社会。

由于精神分裂症患者的院外康复受多种因素的影响，仅依靠患者本身或者药物治疗效果可能不佳。精神分裂症患者想要回归社会，发挥其自身价值，需消除患者及家属病耻感，加强对疾病和自身认识，增加其康复信心。还需结合各种社交技能康复措施，使患者在生活技能康复训练中不断正视疾病，并逐渐获得社会认同感。本研究对患者及其家属进行家庭护理教育，深化患者及其家属对疾病知识的了解，减少其不良的心理状况，使其能够正视疾病，真正走出家庭，勇敢面对社会。在社交技能训练方面，让患者进行日常家庭生活操作，如洗脸刷牙、做家务、打扫家庭卫生等，可以提高患者生活能力。帮助患者主动关注病情与服药，可以使患者充分掌握自己病情现状和所服用药物的疗效，提高治疗依从性；针对不同患者给予不同的手工技能训练，可以培养患者兴趣，并在相互交流中学会主动交往和提高思考能力，对患者基本的职业技能提高有很大帮助；患者之间、患者与医务人员之间设置不同环境下的角色扮演，可为患者回归社会、尽快融入社会提供帮助。

本研究结果显示，综合干预组患者干预后1年内精神分裂症复发率为14.6%，3组患者干预后1年内精神分裂症复发率有明显差异，其中综合干预组患者复发率明显低于家庭护理教育组。表明综合干预措施可有效降低患者精神分裂症复发率，与王延祜等［16］的研究结果一致。原因可能是综合干预过程中为患者提供便捷的药物治疗指导，一方面可提高患者及其家属对精神疾病的认识程度，另一方面可提高精神分裂症患者对药物治疗的依从性。另外，综合干预措施改善了患者康复状态、社会功能，增加了患者治疗信心，可有效改善药物治疗效果，形成良性循环，从而降低疾病复发率。

作者贡献：郭正军负责试验设计与实施，资料收集与分析，论文撰写，对文章负责；郭玉敏参与资料收集，数据整理与分析；姚丰菊、王海岭、王玉杰参与试验设计与实施；杨世昌参与质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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