不容忽视的轻度狭窄：3年斑块进展、破裂致急性冠状动脉综合征 1例

单冬凯 蔡晓庆 田峰 陈韵岱

冠心病是由高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等多种危险因素共同作用所导致的心血管疾病，控制危险因素是其预防和治疗的重要环节［1-2］。本文报道了1例冠状动脉轻度狭窄合并多种危险因素，由于危险因素控制不佳，3年内斑块迅速发展、破裂致急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的典型病例。

1 临床资料

患者 男，52岁。2017年4月因“突发持续剧烈胸痛、胸闷不适”就诊于中国人民解放军总医院。2014年7月因胸闷、胸痛就诊于我院。既往高血压病10余年，服药不规律，血压控制不理想，吸烟20年，每天约20支；无冠心病家族史。实验室检查示：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2 mmol/L。冠状动脉CT血管造影示：前降支和右冠状动脉存在轻度非钙化斑块，狭窄程度均为30%，斑块具备正性重构等易损斑块特征（图1A、图2A）。临床诊断：冠状动脉粥样硬化。给予患者戒烟、控制血压，口服阿司匹林、他汀类药物等治疗。患者出院后未遵循医嘱，每天仍吸烟约10支，未服用降压药。2017年4月患者突发持续剧烈胸痛、胸闷不适，就诊于当地医院。查体：全天血压波动范围为（140～150）/（90～100）mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），全天收缩压负荷达64%。实验室检查：心肌肌钙蛋白I（cTnI） 9.54 ng/ml。血脂未复查。心电图示：广泛前壁导联T波倒置。给予急性期药物治疗后转入我院。入院实验室检查示：LDL-C 2.24 mmol/L。心电图示：胸导联 V1～V5广泛T波倒置（图3）。冠状动脉CT血管造影示：前降支中段可见两处非钙化低密度斑块，管腔由2014年轻度狭窄进展为重度狭窄，近端狭窄最严重处达95%，斑块表现出破溃征象，内部CT衰减值为5 HU（图1B）；右冠状动脉中段非钙化斑块进展至中度狭窄，狭窄程度约60%（图2B）。临床诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。

图1 前降支CT血管造影多曲面重建图像 A.2014年7月前降支管腔狭窄约30%，斑块内部平均CT衰减值275HU；B.2017年4月前降支血管可见两处明显斑块形成，管腔狭窄约95%，近端斑块内部平均CT衰减值5HU

图2 右冠状动脉CT血管造影（CTA）多曲面重建图像 A.2014年7月右冠状动脉血管，管腔狭窄约30%，斑块内部平均CT衰减值172HU；B.2017年4月就诊右冠状动脉管腔狭窄约60%，斑块内部平均CT衰减值250HU

图3 2017年4月入院心电图示：胸导联V1～V5广泛T波倒置

图4 术中冠状动脉造影和光学相干断层成像（OCT）影像 A.左冠状动脉造影显示前降支中段两处病变狭窄；B. 右冠状动脉造影显示中段管状狭窄；C. OCT显示前降支远端病变存在较大脂质坏死核心；D. OCT显示前降支近端斑块破裂致冠状动脉血栓后机化再通形成蜂窝状双管腔；E. OCT显示右冠状动脉中段TCFA；F. OCT显示右冠状动脉中段斑块破裂后残腔

术中冠状动脉造影示：前降支中段两处病变狭窄，右冠状动脉中段管状狭窄（图4A、4B）。光学相干断层成像（OCT）示：前降支中段两处脂质斑块，近端斑块破裂后机化再通形成蜂窝状双管腔的编织样血管，其间可见薄帽纤维粥瘤（thincap fibroatheroma，TCFA）（图4C、图4D）；右冠状动脉中段脂质斑块和TCFA形成，并见斑块破裂后残腔修复征象（图4E、图4F）。在OCT指导下于前降支置入支架1枚，病情稳定后出院。术后对患者进行冠心病防治健康教育宣讲，嘱强化抗栓、降脂、降压治疗，严格戒烟，定期复查。出院2个月后患者门诊随访无胸痛、胸闷不适发作，复查血脂LDL-C 1.06 mmol/L，血压控制较为理想，已戒烟。

2 讨论

随着生活水平的提高和健康教育的深入，冠心病危险因素防治理念已经被广大民众普遍了解和接受，但仍有相当数量的患者由于危险因素控制不当，生活方式不加以干预，治疗不规范等原因，导致冠状动脉病变进展从而发生心血管事件。本病例中，我们采用多种影像学手段对比患者两次冠状动脉斑块特征，分析了病情进展原因，及时纠正了患者的治疗观念，督促其提高治疗的依从性，为预防患者未来再次发生心血管事件提供了帮助。

影像学手段可为我们对疾病早期诊断、评估风险和制定治疗策略提供参考。冠状动脉CT血管造影不但能够初步判断管腔狭窄情况，也可识别易损斑块。易损斑块在冠状动脉CT血管造影图像上包括点状钙化、低密度斑块、正性重构和餐巾环征4个特征［3-4］。患者初次就诊时冠状动脉CT血管造影显示前降支斑块存在易损斑块特征，结合患者具备吸烟，高血压病等危险因素，为患者制定了整体治疗干预策略，包括降压、抗血小板、降脂治疗，并劝说其戒烟。然而患者出院后未遵循医嘱，复查不及时，轻度病变进展为重度病变，前降支斑块从轻度狭窄迅速进展至破裂。在此病例中，我们充分评估病情后，采用了前后两次冠状动脉CT血管造影图像对比的方式，清晰显示了动脉粥样硬化病变的进展，无论对病情的判断，还是对患者的警示均有重要意义。值得注意的是，冠状动脉CT血管造影的斑块成分精确定量发现，前降支斑块主要以脂质成分为主，而右冠状动脉斑块则主要以纤维成分为主（图5）。由此推测，各血管病变的不同临床转归可能与斑块内坏死脂质成分的含量有关。右冠状动脉病变虽以纤维成分为主，但仍属于非钙化斑块，且经冠状动脉CT血管造影证实在3年间已发生进展（管腔狭窄由30%进展为60%），在各种危险因素的作用下仍有更进一步进展为不稳定斑块和再次发生ACS的可能。因此，即使前降支进行了血运重建，在后续治疗与危险因素管控中，仍需强调在原有基础之上预防和延缓右冠状动脉病变的进一步进展和恶化，监测血压及生化指标，强化抗栓、降脂治疗，定期随访复查，加强冠心病健康教育，使患者从治疗措施中受益，真正实现改善远期预后的目标。

图5 冠状动脉CT血管造影设定斑块成分阈值后的半自动化定量分析 A. 前降支斑块主要以脂质成分为主（脂质负荷52.1%）；B. 右冠状动脉斑块以纤维成分为主（纤维负荷58%）

本例患者初诊时虽为轻度动脉粥样硬化斑块，后未对危险因素加以控制，最终致ACS发生。因此，轻度粥样硬化病变不容忽视，尤其是在合并影像学有易损斑块存在时，更应重视危险因素管控达标，提高患者治疗依从性，加强远期复查和随访。

［ 1 ］ Fox CS， Evans JC， Larson MG，et al. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999：the Framingham Heart Study. Circulation， 2004，110（15）： 522-527.

［ 2 ］ 吴文、蔡金赞、任晓敏，等.冠状动脉CT血管成像在冠心病介入治疗中的研究进展.中国介入心脏病学杂志，2016，24（1）：40-43

［ 3 ］ Puchner SB， Liu T， Mayrhofer T ，et al. High-risk plaque detected on coronary CT angiography predicts acute coronary syndromes independent of signif i cant stenosis in acute chest pain： results from the ROMICAT-II trial. J Am Coll Cardiol，2014，19， 64（7）：684-692.

［ 4 ］ Cury RC， Abbara S， Achenbach S， et al. CAD-RADS（TM） Coronary Artery Disease - Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography（SCCT）， the American College of Radiology （ACR） and the North American Society for Cardiovascular Imaging（NASCI）. Endorsed by the American College of Cardiology. J Cardiovasc Comput Tomogr，2016 ，10（4）：269-281.