急性冠状动脉综合征二级预防用药与血小板功能相关性的观察研究

聂小燕 刘健 扶宇 李俊蕾 覃思蓓 梁广楷 陈敬 周沛 熊玮珏 王伟民 史录文

冠状动脉粥样硬化斑块形成和破裂诱发血栓性阻塞是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的主要病因，因此抗栓治疗十分必要。发病急性期血小板高度活化，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可激活血小板，故抗血小板药物治疗成为ACS患者和（或）PCI术后患者的治疗核心［1-2］。多项指南均将P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）推荐为ACS和（或）PCI术后标准抗血小板药物治疗方案［3-5］。由于替格瑞洛、替罗非班等其他抗血小板药物在国内治疗费用昂贵及出血风险更高等原因，氯吡格雷仍然是目前国内使用最广泛的抗血小板药物。氯吡格雷为前体药，需在肝药物代谢酶作用下代谢成为活性代谢物方可发挥抗血小板聚集作用，其代谢主要受CYP2C19基因多态性影响［6］。除了抗血小板药物治疗之外，β阻滞药、硝酸酯类、钙离子拮抗剂（calcium channel blockers，CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（angiotensin receptor blockers，ARB）、他汀类药物等二级预防药物均是ACS和（或）PCI术后常规二级预防用药，预防患者再发心肌缺血事件。

在临床治疗中，抗血小板药物治疗存在个体差异，部分患者常规使用抗血小板治疗和二级预防治疗药物后，血小板功能并未得到有效抑制，用药后血小板高反应性（high on-treatment platelet reactivity，HTPR）［7-9］。有研究表明，用药后HTPR与患者再发不良心血管事件密切相关，药物因素、糖尿病、高脂血症、冠心病（心肌梗死或稳定型心绞痛）及患者生活方式等均可能与HTPR有关，其中，阿司匹林抵抗和（或）氯吡格雷抵抗、抗血小板药物与质子泵抑制剂（PPI）等药物的相互作用均被认为是导致ACS和（或）PCI术后患者呈现用药后HTPR的主要药物因素［10-12］。研究表明，冠心病二级预防药物，如β阻滞药具有一定的抗血小板聚集作用，可能与用药后血小板反应性有关，但ACS和（或）PCI术后人群与血小板反应性的关联分析报道较少［13］。本文通过前瞻性观察研究，分析ACS和（或）PCI术后接受氯吡格雷治疗的患者二级预防用药使用率，观察二级预防用药现状，在充分考虑氯吡格雷药物代谢基因CYP2C19影响基础上，分析患者抗血小板药物治疗后出现HTPR的可能相关因素。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

连续纳入北京大学人民医院心血管内科、心脏监护病房2014年5月至2015年4月ACS患者176例。本研究通过北京大学生物医学伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1. 2 药物治疗

所有患者均行冠状动脉造影术（coronary arteriography ，CAG），根据临床病情由临床医师决定是否行PCI术。入院前未服用或者服用时间小于7 d的氯吡格雷治疗患者，行CAG前服用氯吡格雷负荷剂量（300～600 mg）进行治疗；入院前连续服用氯吡格雷超过7 d的患者，行CAG前继续服用75 mg氯吡格雷进行治疗。所有患者术前服用阿司匹林300 mg，术后阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，每日1次维持治疗。同时根据临床常规使用冠心病相关治疗药物以及二级预防药物，包含他汀类降脂药、β阻滞药、ACEI/ARB、CCB及PPI等。

1. 3 观察指标

所有患者收集相关基线资料，包括性别、年龄、身高、体重指数（body mass index，BMI）及相关病史（吸烟、高血压病、糖尿病、血脂异常、既往心血管病史、既往心肌梗死、心血管家族史）。记录患者入院第一次实验室检查指标，包括血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、红细胞比容、C反应蛋白（CRP）、血清肌酸酐（Cr）、血糖、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）等指标，其中肌酸清除率（Ccr）的计算由公式（140-年龄）×体重（kg）／［0.818×Cr（μmol/L）］，女性患者乘以0.85。记录冠状动脉造影病变部位、累及血管支数、病变血管狭窄程度、是否行PCI治疗以及支架种类、数目、长度等。记录患者住院期间以及出院后主要心血管治疗药物使用情况，包含是否使用他汀类药物、β阻滞药、ACEI/ARB、CCB、PPI等。

1. 4 血小板功能检测

所有入选患者在氯吡格雷维持剂量服用至少3～7 d或冠状动脉动脉造影术后第二天早上空腹时采血。分别用3.2%枸橼酸钠管和肝素钠抗凝管（绿管，含有＞14.5 U/ml肝素，美国BD公司）各取患者空腹静脉血3 ml，用于血栓弹力图检测，抽血后3 h内完成检测。本研究血栓弹力图检测采用血栓弹力图分析仪5000（Haemoscope Corp，Niles，Illinois）及相应的血小板试剂盒。由腺苷二磷酸（ADP）诱导的血小板抑制率＜30%的患者被定义为氯吡格雷用药后HTPR人群。

1. 5 基因检测与代谢表型分型

收集患者血栓弹力图检测试验完成后的废血1～2 ml，贮存于-18℃，集中进行DNA提取、基因多态性实验室检测。采用AXYGEN公司的AxyPrep-96全血基因组DNA试剂盒提取全血DNA，利用细胞裂解和血红蛋白沉淀技术，结合DNA制备膜选择性吸附DNA的方法纯化基因组DNA。本实验采用多重聚合酶链反应（polymerase chain reactions，PCR）和多重连接酶检测反应（ligase detection reaction，LDR）技术进行基因分型，检测氯吡格雷主要效应基因CYP2C19*2、*3和*17位点。既往研究已明确，rs4244285（CYP2C19*2）、rs4986893（CYP2C19*3）为CYP2C19功能缺失型，rs12248560（CYP2C19*17）为CYP2C19功能获得型，根据是否含有缺失功能基因（lost-of-function，LOF）和获得功能基因（gain-of-function， GOF），可将CYP2C19代谢表型分为快代谢型（EMs）、中间代谢型（IMs）和慢代谢型（PMs），其中Ems定义为不携带缺失功能基因或同时携带1个缺失功能基因型和1个获得功能基因型，IMs为至少携带1个缺失功能基因或同时携带2个缺失功能基因型和1个获得功能基因型，PMs为至少携带2个缺失功能基因且不携带获得功能基因。

1. 6 统计学分析

所有数据采用STATA 12.0统计软件进行处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，计数资料用例（百分比）表示，其中计量资料比较采用t检验；计数资料采用Pearson卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者一般特征比较（表1）

本研究共计纳入176例符合标准的患者，平均年龄63.78岁，中位年龄65岁。性别以男性为主，占76.14%；30.11%患者具有近期吸烟史或正在吸烟；68.11%患者合并高血压病；合并糖尿病、血脂异常的患者分别占35.80%、46.59%；37.50%患者具有心血管疾病家族史。所有患者ACS表现类型以非ST段抬高型ACS［非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）］为主，占72.16%，其中UA占48.30%。23.30%患者既往有心肌梗死病史，28.41%患者既往有PCI史或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG） 史。64.20%患者为多发病变患者（既往存在心血管病变或本次冠状动脉造影术显示为双支病变或三支病变或本次住院置入支架2枚以上）。176例患者均完成TEG法血小板功能检测，TEG法检测的血小板抑制率平均为（45.33±28.78）%。氯吡格雷用药后出现HTPR的患者为66例（37.50%），纳入HTPR组。氯吡格雷用药后未出现HTPR的患者为110例（62.50%），纳入正常组。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 2 两组患者冠状动脉造影特征及处理比较（表2）

176例患者中有17例（9.66%）患者存在左主干病变， 其中11例（6.25%）患者左主干狭窄超过50%；126例（71.59%）患者存在左前降支病变，其中124例（70.45%）的患者存在左前降支狭窄超过50%；69例（39.20%）患者同时存在三支病变（左前降支、回旋支及右冠状动脉）或者左主干病变，而有58例（32.95%）患者同时存在三支病变或者左主干病变的严重狭窄。有118例（67.05%）患者接受了PCI治疗，全部置入了药物涂层支架，平均置入支架数量为1.91枚，最多置入了6枚支架，支架长度平均为54.04 mm。HTPR组与正常组CAG特征进行比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），但HTPR组置入支架长度比正常组有增加的趋势。

2. 3 两组患者用药情况比较（表3）

所有患者均接受阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板药物治疗，其中41例（23.30%）患者行负荷剂量治疗。167例（94.89%）患者口服他汀类药物，以阿托伐他汀为主；14例（80.68%）患者服用了β阻滞药，以美托洛尔为主；120例（68.18%）患者服用了ACEI/ARB，66例（37.50%）患者使用了CCB，以氨氯地平为主；有31例（17.61%）患者服用了PPI，均未服用奥美拉唑；58例（32.95%）患者使用了降糖药物。HTPR组β阻滞药使用比例（72.73%比85.45%，P=0.041）低于正常组，差异有统计学意义；其他药物两组使用比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者基线特征比较

2. 4 CYP2C19基因多态性结果（表4～5）

CYP2C19基因分型频率及等位基因频率和代谢表型如表4所示。本研究丢失两例基因检测样本。余174例由表5可知，我国ACS人群携带CYP2C19 LOF比例为56.9%，以IMs为主，占总人数的43.68%，PMs占总人数的13.22%。

2. 5 血小板反应性多因素Logistic回归分析（表6）

表2 两组患者冠状动脉造影特征及处理比较

表3 两组患者主要治疗药物使用情况［例（%）］

表4 CYP2C19基因型分布及位点频率

表5 CYP2C19代谢表型分布

根据基线数据分析以及基因多态性分析结果，将单因素分析提示HTPR可能相关（P＜0.1）的临床因素，同CYP2C19代谢表型、男性、年龄、BMI及吸烟等患者基本特征进行多因素逐步Logistic回归分析。吸烟、疾病表现（STEMI与NSTEMI相比）、置入支架长度、是否使用β阻滞药以及CY2C19表现型与HTPR发生率相关。吸烟患者发生HTPR发生率更低；STEMI患者及置入支架越长的患者，HTPR发生率越高；口服负荷剂量氯吡格雷治疗患者及口服β阻滞药治疗患者发生HTPR发生率更低；校正临床因素的综合影响后，CYP2C19 IMs型患者HTPR发生率为EMs型患者的9.87倍，PMs 型患者HTPR发生率为EMs型患者的10.08倍，IMs型患者与PMs型患者 HTPR发生率比较，差异无统计学意义（P=0.976）。

表6 HTPR影响多因素logistic回归分析结果

3 讨论

3. 1 二级预防用药使用率

本研究结果显示，ACS和（或）PCI术后患者出院带药二级预防用药符合指南推荐用药，他汀类药物使用率为94.89%、β阻滞药使用率为80.68%、ACEI/ARB类使用率为68.18%，与合并高血压病患者比例一致（68.11%），CCB使用率为37.50%，降糖药使用率为32.95%，与合并糖尿病人群比例相当（35.80%）。

3. 2 β阻滞药与氯吡格雷用药后血小板反应性显著相关

本研究发现，ACS和（或）PCI术后患者β阻滞药使用率为80.68%， HTPR组患者β阻滞药使用比例为72.73%，正常组β阻滞药使用比例为85.45%，无论是单因素分析（P=0.041）还是多因素分析（P=0.002）均发现，β阻滞药的使用对HTPR发生率有显著影响。在校正CYP2C19基因多态性影响以及其他临床特征干扰后发现，住院期间使用β阻滞药患者比不使用者血小板抑制率显著增高，HTPR 发生率显著降低（OR 0.18，95%CI 0.06～0.53，P=0.002），而其他药物使用率与血小板反应性无显著相关性。有研究表明，β阻滞药可作用于血小板并且影响儿茶酚胺水平，从而潜在影响血小板反应性［14］，也有研究表明，β阻滞药的亲脂性使其具有细胞膜稳定作用，从而使其可抑制ADP、胶原以及凝血酶诱导的血小板聚集，进一步提示β阻滞药可抑制血小板功能，而且该功能并不是由其β受体阻滞作用产生［15-16］，Steer等［17］通过体外模型证实了β阻滞药对血小板反应性的抑制作用。目前已有研究和Meta分析表明，β阻滞药具有一定的抗血小板聚集作用，且选择性β2受体阻滞药抑制血小板作用强于非选择β阻滞药［13］。这可以在一定程度上解释β阻滞药对冠心病患者临床获益优于其他药物，但仍需进一步研究加以证实。

3. 3 其他因素对氯吡格雷用药后血小板反应性的影响分析

本研究通过多因素Logistic回归分析发现，吸烟、疾病表现（STEMI与NSTEMI相比）、PCI手术置入支架长度对HTPR风险有显著影响。其中疾病表现和PCI手术置入支架长度与疾病本身的血小板活性有关，较多研究均证实STEMI患者血小板活性高于NSTEMI患者和稳定性冠心病患者［18-20］。PCI手术置入支架长度与置入支架个数有关，多发病变和多次复发患者置入支架个数及长度均增加，而PCI手术本身会激活血小板［1］，故而会出现置入支架越多，血小板反应性越高的现象。目前已有不少研究报道关于吸烟对血小板反应性的影响［21-27］，不同研究之间观察结论不一致，这可能与不同研究选择的患者群体、考虑的共同作用因素不同有关。Bliden等［23］在冠心病接受PCI手术的患者人群中发现，吸烟者血小板聚集率和ADP诱导的活性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体表达水平均显著降低，在服用了600 mg负荷剂量的亚组中同样发现吸烟对血小板聚集的有显著影响。Berger等［24］发现氯吡格雷可能在吸烟者人群中疗效更好。吸烟增加血小板抑制率从而可能会减少心血管再发事件风险的观点引起研究者的广泛关注，但关于吸烟降低血小板聚集率或增加血小板抑制率的机制尚未明确。

［ 1 ］ Fitzgerald DJ， Roy L， Catella F， et al. Platelet activation in unstable coronary disease. N Engl J Med， 1986，315（16）：983-989.

［ 2 ］ 郑振国，张妍，周旭晨.CYP2C19基因多态性检测指导非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板药物应用的临床随访研究.中国介入心脏病学杂志，2015，23（2）：94-97.

［ 3 ］ Levine GN， Bates ER， Bittl JA， et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines： an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention， 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery，2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease， 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction， 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes， and 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation，2016，134（10）：e123-e155.

［ 4 ］ 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志，2016，44（5）： 382-400.

［ 5 ］ 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会心血管病学分会，中华医学会检验医学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中华急诊医学杂志，2016， 25（4）：397-404.

［ 6 ］ Liu J， Nie XY， Zhang Y， et al. CYP2C19*2 and Other Allelic Variants Affecting Platelet Response to Clopidogrel Tested by Thrombelastography in Patients with Acute Coronary Syndrome.CMJ， 2015， 128（16）：2183-2188.

［ 7 ］ Hochholzer W， Trenk D， Frundi D， et al. Time dependence of platelet inhibition after a 600-mg loading dose of clopidogrel in a large， unselected cohort of candidates for percutaneous coronary intervention. Circulation， 2005，111（20）：2560-2564.

［ 8 ］ Bonello L， Tantry US， Marcucci R， et al. Consensus and future directions on the definition of high on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll Cardiol， 2010，56（12）：919-933.

［ 9 ］ Tantry US， Bonello L， Aradi D， et al. Consensus and update on the definition of high on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate with ischemia and bleeding. J Am Coll Cardiol， 2013， 62（24）：2261-2273.

［10］ Brar SS， Berg J ， Marcucci R， et al. Impact of platelet reactivity on clinical outcomes after percutaneous coronary intervention. A collaborative meta-analysis of individual participant data. J Am Coll Cardiol， 2011，58（19）：1945-1954.

［11］ Wisman PP， Roest M， Asselbergs W， et al. Platelet-reactivity tests identify patients at risk of secondary cardiovascular events： a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost， 2014， 12（5）： 736-747.

［12］ Lakovou I， Schmidt T， Bonizzoni E， et al. Incidence， predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents. JAMA， 2005， 293（17）：2126-2130.

［13］ Bonten T. Effect of β-blockers on platelet aggregation： a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol，2014，78（5）：940-949.

［14］ Anfossi G， Trovati M. Role of catecholamines in platelet function：pathophysiological and clinical signif i cance. Eur J Clin Invest，1996，26（5）： 353-370.

［15］ Frishman WH. Beta-adrenoceptor antagonists： new drugs and new indications. N Engl J Med ，1981，305（9）： 500-506.

［16］ Imai S. Pharmacologic characterization of beta blockers with special reference to the signif i cance of nonspecif i c membrane effects. Am J Cardiol， 1991， 22，67（10）： B8-B12.

［17］ Steer ML， Atlas D. Demonstration of human platelet betaadrenergic receptors using 125I-labeled cyanopindolol and 125I-labeled hydroxybenzylpindolol. Biochim Biophys Acta，1982， 686（2）：240-244.

［18］ Ark DW， Ahn JM， Song HG， et al. Differential prognostic impact of high on-treatment platelet reactivity among patients with acute coronary syndromes versus stable coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention. Am Heart J， 2013，165（1）：34-42.

［19］ Ahn SG， Lee SH， Yoon JH， et al. Different prognostic signif i cance of high on-treatment platelet reactivity as assessed by the VerifyNow P2Y12assay after coronary stenting in patients with and without acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv， 2012，5（3）：259-267.

［20］ Ahn SG， Lee SH， Yoon JH， et al. Different Prognostic Significance of High On-Treatment Platelet Reactivity as Assessed by the VerifyNow P2Y12Assay After Coronary Stenting in Patients With and Without Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol Intv ，2012，5（3）：259-267.

［21］ Tantcheva PI， Zaigler M， Rietbrock S， et al. Estimation of cytochrome P-450 CYP1A2 activity in 863 healthy Caucasians using a saliva-based caffeine test. Pharmacogenetics， 1999，9（2）：131-144.

［22］ Yousef AM， Arafat T， Bulatova NR， et al. Smoking behaviour modulates pharmacokinetics of orally administered clopidogrel. J Clin Pharm Ther， 2008，33（4）：439-449.

［23］ Bliden KP， DiChiara J， Lookman L， et al. The association of cigarette smoking with enhanced platelet inhibition by clopidogrel .J Am Coll Cardiol， 2008，52（7）：531-533

［24］ Berger JS， Bhatt DL， Steinhubl SR， et al. Smoking， clopidogrel，and mortality in patients with established cardiovascular disease.Circulation， 2009，120（23） ：2337-2344.

［25］ Hochholzer W， Trenk D， Mega JL， et al. Impact of smoking on antiplatelet effect of clopidogrel and prasugrel after loading dose and on maintenance therapy. Am Heart J， 2011，162（3）：518-526.

［26］ Sibbing D， Bernlochner I ， Schulz S， et al. The impact of smoking on the antiplatelet action of clopidogrel in non-ST-elevation myocardial infarction patients： results from the ISARREACT 4 platelet substudy. J Thromb Haemost， 2012，10（10）：2199-2202.

［27］ Kim JW， Suh SH， Kang， et al. Cigarette smoking does not enhance clopidogrel responsiveness after adjusting VerifyNow P2Y12reaction unit for the inf l uence of hemoglobin level. 2016，J Am Coll Cardiol Intv， 9（16）：1680-1690.