急性ST段抬高型心肌梗死合并糖尿病患者的临床特征及预后分析

栾一 李伟 吴立荣 刘兴德 李屏 梁金峰 韦波 沈正 谢登海 李安敏陈云 熊国宝 伍洪令 李董江 段宗刚

急性心肌梗死是冠心病最严重、最凶险的表现形式，根据发病时心电图ST段有无抬高，可分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。在我国，急性心肌梗死患者总体死亡率目前依旧呈上升趋势，严重危害人民健康［1］。糖尿病是急性心肌梗死的重要危险因素，糖尿病可以改变血管平滑肌功能、促进动脉粥样硬化病变形成、斑块不稳定性和临床事件发生，被认为是冠心病的等危症和血运重建术中及术后出现心血管事件的独立预测因素［2］。合并糖尿病的STEMI患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后能否降低死亡率，能否改善患者的预后在既往不同的研究中仍存在一定的争议［3-4］。糖代谢存在糖尿病、糖尿病前期（包括空腹血糖受损、糖耐量减低）及正常血糖三种不同的分类状态［5-6］，随着PCI技术和综合治疗措施（包括全面使用国产或进口的第二代药物洗脱支架、强化抗血小板治疗及他汀类药物应用等）在我国的推广和发展，合并糖尿病的STEMI患者是否比血糖正常的STEMI患者从早期介入治疗中获益更大值得进一步研究，旨在更好治疗此类患者提供依据。鉴于此，本研究回顾性对比分析2015年1月至2017年1月急诊入住贵州医科大学附属医院并接受直接PCI治疗的140例合并糖尿病的STEMI患者和235例血糖正常的STEMI患者的临床资料，旨在探讨合并糖尿病的STEMI患者的临床特征及分析行直接PCI治疗后的预后情况。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为回顾性分析，纳入2015年1月至2017年1月急诊入住贵州医科大学附属医院心血管内科且为初次发病的STEMI患者375例，其中合并糖尿病的STEMI患者140例，血糖正常的STEMI患者235例。所有入选患者于直接PCI术前已签署知情同意书。

1. 1. 1 STEMI诊断标准 （1）胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛≥20 min，含服硝酸甘油不缓解；（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段弓背向上抬高＞0.1 mV，伴或不伴病理性Q波、R波减低；（3）血清心肌损伤标志物［肌钙蛋白（cTnT/cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）］异常升高［7］，且发病至介入治疗开始时间＜12 h。

1. 1. 2 糖尿病诊断标准 有糖尿病典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）且有以下任何一点特征可诊断为糖尿病：（1）随机血糖检测静脉血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；（2）空腹血糖检测静脉血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；（3）葡萄糖负荷后2 h血糖检测静脉血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检测［8］。

1. 1. 3 排除标准 （1）STEMI发病＞12 h；（2）不稳定型心绞痛和 NSTEMI；（3）糖尿病前期；（4）合并甲状腺功能亢进、库欣综合征等影响糖代谢的疾病患者；（5）晚期肾功能不全及恶性肿瘤等严重影响预后的疾病；（6）既往存在心肌梗死病史曾行血运重建治疗的患者和合并心房颤动的患者；（7）病史资料记录不完整者；（8）不能配合随访者。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 收集临床资料 （1）一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、肥胖（体重指数＞28 kg/m2）、高血压病、高脂血症史、入院时Killip心功能分级≥Ⅲ级；（2）心肌损伤标志物：肌钙蛋白T（cTnT）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值；（3）冠状动脉造影特点：记录冠状动脉病变血管支数（根据冠状动脉造影时所见冠状动脉管腔狭窄程度＞50%的病变血管支数将冠状动脉血管记录为正常、单支病变、双支病变 、三支病变及合并左主干病变）；（4）支架种类：国产支架或进口支架［国产支架为EXCEL生物可降解聚合物西罗莫司（雷帕霉素）洗脱支架、进口支架为Cypher永久聚合物雷帕霉素洗脱支架］；（5）PCI术后慢血流/无复流情况。

1. 2. 2 治疗方法 所有患者急诊入院后均按常规程序进行直接PCI术，术前两组患者均常规服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg（或替格瑞洛180 mg）+阿托伐他汀钙片20 mg，同时给予肝素70～100 U/kg。血管开通后均置入第二代药物洗脱支架。术后两组患者均常规皮下注射低分子肝素3 d，常规口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，连续服用12个月；常规服用他汀类药物调脂；糖尿病患者应用口服药物或胰岛素控制血糖。

1. 2. 3 随访及预后观察指标 对住院期间生存的入选患者随访12个月，形式主要为门诊随访和电话随访。观察指标：（1）主要不良心脏事件，包括心源性死亡、再发心肌梗死（与入院时胸痛症状相间隔，新出现的缺血性胸痛、心电图演变或心肌损伤标志物再次升高超过99%参考值上限，符合3项中的2项即为再发心肌梗死）、再次血运重建（指因再发心肌梗死或心肌梗死后的心绞痛而进行再次冠状动脉介入治疗）及心力衰竭；（2）卒中（包括脑梗死和脑出血）。

1. 3 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床资料情况比较 （表1）

两组患者性别、肥胖、cTnT峰值、CK-MB峰值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；糖尿病组患者年龄［（63.0±12.5）岁比（58.1±13.6）岁，P=0.001］、高血压病（59.3%比37.9%，P＜0.001）、高脂血症（53.6%比37.4%，P=0.002）、入院时心功能分级≥KillipⅢ级（9.3%比3.8%，P=0.030）比率均高于血糖正常组，差异均有统计学意义；糖尿病组患者吸烟率（55.0%比72.8%，P＜0.001）低于血糖正常组，差异有统计学意义。

2. 2 两组患者术中及术后情况比较（表2）

糖尿病组患者三支血管病变（40.7%比28.9%，P=0.019）、合 并 左 主 干 病 变（13.6%比7.2%，P=0.044）及术后慢血流/无复流发生率（12.9%比5.5%，P=0.013）均高于血糖正常组，差异均有统计学意义；单支血管病变（27.9%比44.7%，P=0.001）比率低于血糖正常组，差异有统计学意义。两组患者支架种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2. 3 两组患者预后情况比较（表3）

糖尿病组患者住院期间的心源性死亡发生率（6.4%比1.7%，P=0.020）、术后12个月内再次血运重建（7.9%比0.9%，P=0.001）及心力衰竭（7.9%比2.6%，P=0.017）发生率均高于血糖正常组，差异均有统计学意义；糖尿病组患者术后12个月内的心源性死亡、再发心肌梗死及卒中发生率稍高于血糖正常组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

近年来，我国急性心肌梗死的死亡率仍在不断攀升。吸烟、肥胖、高血压病、血脂代谢异常、糖尿病等传统心血管危险因素的发生率也居高不下。由于不良的生活方式在国人中越来越普遍，摄入热量过多、体力活动较少也成为糖尿病发病率持续增高的重要原因，从而对心血管系统产生巨大的危害［9］。本研究即发现合并糖尿病的STEMI患者发病平均年龄较大、且合并高血压病及高脂血症等心血管危险因素较多（均P＜0.05）。虽然正常血糖的STEMI患者中吸烟患者比例较多，但是不能据此否认吸烟对于合并糖尿病的STEMI患者心血管系统产生危害的可能，合并糖尿病的STEMI患者吸烟比率较低的原因可能与该组患者中女性比率较高有关。

有研究表明，糖尿病患者冠状动脉病变常常是多支血管受累，弥漫性病变多见，且常并发微血管病变［10］，合并糖尿病的急性心肌梗死患者急诊PCI术后TIMI血流Ⅲ级的比率较低［11］。本研究亦显示合并糖尿病的STEMI患者的单支病变显著少于血糖正常的STEMI患者组，而三支血管病变及合并左主干病变却显著多于血糖正常的STEMI患者（均P＜0.05），合并糖尿病的STEMI患者PCI术后慢血流/无复流发生率高于血糖正常的患者（P＜0.05）。考虑此结果可能与糖尿病所致的微血管功能异常、血管开通后不能实现心肌组织水平的再灌注有关。

表1 两组患者入院临床资料比较

表2 两组患者术中及术后情况比较［例（%）］

表3 两组患者住院期间及术后12个月内不良事件发生情况［例（%）］

糖尿病与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，糖尿病长期以来一直是急性心肌梗死公认的危险因素［12］。中国慢性病前瞻性研究（CKB）［13］发现，糖尿病患者的全因死亡率显著高于无糖尿病者，糖尿病增加了心血管疾病的死亡风险。由于糖尿病患者存在胰岛素水平相对不足或胰岛素抵抗以及游离脂肪酸水平升高等，使心肌细胞不能利用葡萄糖，从而加重急性心肌梗死患者的心肌损伤。同时由于糖尿病患者往往合并有更多的心血管危险因素，其发生微血管病变和大血管病变的风险显著高于非糖尿病患者。有研究表明，糖尿病是STEMI患者发病率和死亡率增加的独立预测因素，患者入院时的血糖水平与死亡率之间呈线性相关［14］。目前，STEMI患者发病后的首选治疗措施是直接PCI治疗［15-17］，但由于合并糖尿病的STEMI患者冠状动脉血管病变程度加重、病变部位广泛，PCI术后患者支架内再狭窄和支架内血栓形成趋势增加，这些都可能造成患者心力衰竭、再发心肌梗死发生率和长期死亡率的增加［18-19］。本研究显示合并糖尿病的STEMI患者住院期间心源性死亡发生率就明显高于血糖正常的STEMI患者（P＜0.05），此类患者PCI术后心力衰竭和再次血运重建的发生率也明显高于血糖正常的患者，考虑可能与患者术后支架内再狭窄和支架内血栓形成有关。但本研究同时也显示，合并糖尿病的STEMI患者PCI术后12个月内的心源性死亡、再发心肌梗死和卒中却未见明显升高（均P＞0.05），考虑可能与此类患者接受了早期介入治疗以及术后对多重危险因素的综合干预（包括抗血小板治疗，积极控制血压、血脂及戒烟，积极而平稳地控制血糖）有关。由此可以推测患者接受了以早期介入治疗为主的综合治疗措施，可使患者的预后得以改善，与正常血糖的STEMI患者相比，此类患者可能从早期介入治疗中取得了更大的获益。

总之，合并糖尿病的STEMI患者冠状动脉病变复杂，PCI术后再次血运重建和心力衰竭的发生率仍明显高于正常血糖的STEMI患者。但是，术后患者的心源性死亡发生率有所下降，提示此类患者可能从早期介入治疗中取得了更大的获益。尽管如此，早期预防和早期发现糖尿病，积极改善生活方式（包括合理的饮食结构与热量摄入、增加体力运动、控制体重、戒烟等），积极而平稳地控制血糖、血压和血脂才是降低糖尿病患者心脑血管危害最有效的方法。

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