经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术治疗Kümmell 病的疗效比较

冯方 孙育良

骨质疏松性椎体压缩骨折 (osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF) 是骨质疏松症最常见的并发症，其中 10% 的患者可发展为 OVCF 骨不连，即 Kümmell 病[1]。此病特征为脊柱轻微外伤患者经过数周至数月的无症状间歇期后出现椎体塌陷和进展性脊柱后凸畸形[2]。经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty，PVP) 与经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP) 治疗 I 期和 II 期Kümmell 病的有效微创方式[3-5]，向椎体内注入骨水泥，能够迅速缓解疼痛，增强病椎的强度和刚度，使患者早期下床活动，恢复日常生活。但哪种方式更好，目前报道较少。回顾性分析 2013 年 1 月至2016 年 6 月，于我院接受 PVP 或 PKP 治疗的 40 例Kümmell 病的临床资料，比较两种手术方式的疗效差异，报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：(1) 影像学提示真空征或椎体内裂隙征；(2) 年龄＞60 岁；(3) 病程＞3 个月；(4)累计节段为 T10～L3；(5) Li 等[6]提出的分期属于I 或 II 期；(6) 单椎体病变 Kümmell 病。

2. 排除标准：(1) 病理性骨折；(2) 合并严重的心肺疾病，肝肾功能不全，凝血异常等；(3) III 期Kümmell 病；(4) 伴有下肢脊髓神经症状者；(5) 近期有全身感染者。

二、一般资料

本组共纳入 40 例，其中男 12 例，女 28 例；年龄 63～81 岁，平均 (72.3±5.4) 岁。累及节段：T103 例，T114 例，T128 例，L112 例，L210 例，L33 例。术前常规行胸腰椎正侧位 X 线片、伤椎 CT、胸腰椎 MRI 及骨密度测定检查，提示真空征或椎体内裂隙征，椎体压缩程度 19.2%～62.9%，椎体后凸角 8.7°～35.6°，骨密度 T 值 -4.7～-2.6。按治疗方式分成 PVP 组 20 例和 PKP 组 20 例。两组患者在性别、年龄和伤椎节段分布等方面差异无统计学意义(P＞0.05) (表1)，具有可比性。

三、手术方法

全麻，过伸体位，采用山东冠龙医疗用品有限公司提供的椎体后凸成形术器械。骨水泥为德国贺利氏医疗有限公司提供的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。

PKP 组：根据术前在三维 CT 上设计的穿刺路径[7]，术中使用 C 型臂 X 线机，采用一线影定位法，画出单侧进针点，左侧 10 点，右侧 2 点钟方向。消毒完成后，在 C 型臂 X 线机透视监测下穿刺进针。穿刺到达椎体后缘前方 1 / 3 处，然后依次放置导针、扩张套管、工作套管建立工作通。经工作套管将可扩张球囊导入椎体，使其位于患椎前 1 /3 处，连接压力注射装置，注入碘海醇，使球囊撑开扩张，抽尽椎体内的液体或空气，当椎体复位满意后，开始注射骨水泥。可采用分次序贯灌注骨水泥[8]，若椎体壁缺损时，采用分步筑墙[4]的方式注入骨水泥。边注射边透视。一旦发生渗漏或当骨水泥填满空腔时，立即停止注射，结束操作，取出穿刺针，无菌敷料覆盖创。

PVP 组：建立工作套管后，在 C 型臂 X 线机全程透视引导监控下注入调制好的骨水泥，正侧位X 线片见骨水泥在椎体内分布均匀后，拔出工作套管，压迫止血，消毒包扎，手术结束。其余操作同PKP 组。

四、术后处理

术后心电监护 2 h，术后 1 天配戴腰围下床活动。术后 1 天常规行胸腰椎正侧位及胸部正位 X 线片、伤椎 CT 检查，明确有无肺静脉栓塞、骨水泥渗漏，观察骨水泥弥散情况。继续抗骨质疏松治疗。

五、观察指标

比较两组手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、住院费用。术前、术后 1 天及末次随访比较两组视觉模拟疼痛评分 (visual analog score，VAS)，Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI)，伤椎前缘高度，椎体后凸 Cobb’s 角。

六、统计学处理

应用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料用 x-±s 表示，两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般结果

40 例均顺利完成手术。PKP 组术中骨水泥渗漏4 例 (20%) ，其中渗漏至椎前 1 例，椎旁 2 例，椎间盘 1 例；PVP 组术中骨水泥渗漏 5 例 (25%)，其中渗漏至椎前 2 例，椎旁 1 例，椎旁软组织 1 例，穿刺通道渗漏 1 例，均无明显神经脊髓症状，PKP组低于 PVP 组，但差异无统计学意义 (P＞0.05)(表1)。PVP 组的手术时间、骨水泥注入量及住院时间均低于 PKP 组，两组间差异有统计学意义 (P＜0.05) (表1)。两组术后 1 天行胸部 X 线正位片，未发现肺栓塞。术后 1 天行 CT 示 PKP 组 2 例骨水泥填充不理想，PVP 组 1 例骨水泥填充不理想。3 例术后 1 天症状缓解不明显。但两组患者的术后病椎均稳定，开合现象消失。术后随访 10～18 个月，平均 13.5 个月。典型病例见图1、2。

二、临床疗效比较

PVP 组和 PKP 组术后 1 天 VAS 评分较术前明显降低 (P＜0.05)，末次随访时进一步降低 (P＜0.05)。PVP 组和 PKP 组术后 1 天 ODI 评分术前降低(P＜0.05)，末次随访时进一步降低 (P＜0.05)。两组比较，术后 1 天和末次随访时的 VAS 、ODI 评分差异无统计学意义 (P＞0.05) (表1)。

表1 两组患者一般资料、术中情况和随访指标的比较 (± s)Tab.1 General information, intraoperative and follow-up indicators were compared (± s)

表1 两组患者一般资料、术中情况和随访指标的比较 (± s)Tab.1 General information, intraoperative and follow-up indicators were compared (± s)

注：a与术前比较，P＜0.01；b与术后 1 周比较，P＜0.05；c与术后 1 天比较，P＞0.05Notice: aCompared with preoperatively, P < 0.01; bCompared with 1 week postoperatively, P < 0.05; cCompared with 1 day postoperatively, P > 0.05

项目 PVP 组 (n = 20) PKP 组 (n = 20) t / χ2P 值性别 (男 / 女，例) 5 / 15 7 / 13 0.4760.490年龄 (岁) 72.02±4.96 72.43±5.64 0.2440.809伤椎节段分布 (例)2 1.8430.937 T11 2 2 T12 5 3 L1 5 7 L2 5 5 L3 2 1手术时间 (min) 34.30±2.00 39.10±5.59 3.6200.001骨水泥注入量 (ml) 4.27±0.55 5.21±0.58 5.2300.000骨水泥渗漏率 [ 例 (%) ] 5 (25) 4 (20) 0.0001.000住院费用 (万元) 1.51±0.14 3.17±0.1338.6770.000 VAS 评分 (分)术前 7.25±0.79 6.95±0.94 1.0920.282术后 1 天 3.75±0.85a 3.45±0.60a 1.2850.206末次随访 1.90±0.55ab 1.80±0.52ab 1.1410.259 ODI 评分 (分)术前 44.55±5.78 43.60±4.90 0.5610.578术后 1 天 28.95±5.97a 27.65±3.90a 0.8160.421末次随访 18.90±2.92ab 17.95±2.26ab 1.1510.257椎体前缘高度 (mm)术前 17.48±1.32 17.11±1.92 0.7010.488术后 1 天 20.98±1.99a 26.00±1.50a 8.9850.000末次随访 20.85±2.04ac 25.87±1.47ac 8.9270.000椎体后凸 Cobb’s 角 (°)术前 22.18±3.49 21.65±3.49 0.4800.634术后 1 天 17.05±3.02a 12.02±3.00a 5.2900.000末次随访 17.08±3.07ac 12.09±3.02ac 5.1790.000 T101

三、影像学指标比较

PVP 组和 PKP 组术后 1 天椎体前缘高度较术前明显增高 (P＜0.05)，末次随访时未见明显丢失(P＞0.05)。PVP 组和 PKP 组术后 1 天椎体后凸Cobb’s 较术前降低 (P＜0.05)，末次随访时无明显变化 (P＞0.05)。PKP 组术后 1 天和末次随访时的椎体前缘高度优于 PVP 组 (P＜0.05)。PKP 组术后1 天和末次随访时的椎体后凸 Cobb’s 角小于 PVP 组(P＜0.05) (表1)。

讨 论

一、Kümmell 病的概述

Kümmell 病，亦称迟发性创伤后椎体塌陷、椎体骨折骨不愈合、椎体缺血性坏死，是一种少见和复杂的脊柱疾病[9]。目前，椎体缺血性坏死和骨质疏松假关节形成被认为是其主要发病机制。真空征和液体征被认为是 Kümmell 病影像学检查的特征性表现[10]。Kümmell 病患者常伴有长期顽固性胸腰背部疼痛，反复发作，椎体塌陷，若无有效的治疗，椎体进一步塌陷，后凸畸形加重，压迫脊髓神经。对 I或 II 期 Kümmell 病，PVP 和 PKP 治疗不仅可获得较好的止痛效果、改善日常生活功能和矫正后凸畸[5]。

二、两组治疗结果分析

本研究结果显示，PVP 组的手术时间、骨水泥注入量和住院费用都少于 PKP，骨水泥渗漏率高于PKP 组。早期指标比较：术后 1 天，两组 VAS 评分和 ODI 评分无明显差异，PKP 组的椎体前缘高度优于PVP 组，PKP 组的椎体后凸 Cobb’s 角小于 PVP 组。中期指标比较：末次随访，两组 VAS 和 ODI 评分无明显差异，PKP 组的椎体前缘高度优于 PVP 组，PKP组的椎体后凸 Cobb’s 角小于 PVP 组。说明两组在疼痛缓解及功能改善方面无明显差异，但在椎体高度恢复和矫正后凸畸形方面，PKP 要优于 PVP。PVP 可缩短手术时间，降低手术创伤，还可减轻患者的经济负担，但术中骨水泥渗漏率较高 (25%)，高于 PKP 组的 20%，但两组差异无统计学意义。

三、本研究注意的问题

应注意以下几点：(1) 本研究的术中体位采用过伸体位。Kümmell 病的病椎大多数存在开合现象，又称为“呼吸椎”，即患者伤椎有明显的活动性，屈曲位病变椎体高度减少，过伸位椎体高度增加。术中过伸体位可部分恢复椎体高度，减小后凸畸形，恢复脊柱矢状序列[11]。黄益奖等[12]认为在过伸体位下实施椎体后凸成形术，椎体塌陷及后凸畸形也得到显著纠正；(2) 采用分次灌注骨水泥[13]，首先推注少量拉丝期骨水泥，封闭骨折缝隙，待推注的骨水泥干结后，再推注第 2 次骨水泥，这样会减少骨水泥渗漏；(3) 椎体墙壁缺损者，可采用分步筑墙注入骨水泥[4]，即将高黏度骨水泥分为两份间隔 2 min 分次调制，将工作套管推到椎体前缘椎体裂隙处，将初次调制的骨水泥在“面团期”推注使之在椎体前壁筑成一道骨水泥墙。将套管退到椎体前 1 / 3，将处于“牙膏状”的第 2 次调制的骨水泥在 C 型臂 X 线机透视下注入；(4) Kümmell 病的为陈旧性骨折不愈合，椎壁硬化，灌注的骨水泥不易于椎体咬合，术后骨水泥块有向前移动的风险，术中应填满整个空腔，骨水泥灌注结束时适当向椎弓根拖尾，使骨水泥与椎壁铆钉；(5) 推注高黏度骨水泥，本研究两组骨水泥渗漏率较高，为了减少骨水泥渗漏，可以推注高黏度骨水泥[14]；(6) 本研究两组均采用单侧穿刺，单侧穿刺不仅减少了手术时间和穿刺创伤，还减少了术中放射暴露和器械费用，缩短住院时间。任海龙等[15]认为，单双侧经椎弓根入路椎体成形术在治疗 Kümmell 病均可取得满意的止痛效果，两者临床疗效无显著差异，优先选择采用单侧穿刺治疗。李厚坤等[16]认为单双侧椎弓根入路球囊后凸成形术产生了相类似的临床表现和影像学结果，但单侧用时更少。

综上所述，PVP 和 PKP 治疗 I 期和 II 期Kümmell 病，均可较好地缓解症状、恢复椎体高度和矫正后凸畸形，是治疗 I 期和 II 期 Kümmell 病有效的微创手术方法。PVP 不仅缩短了手术时间，降低手术创伤，还可以减轻患者的经济负担，但术中骨水泥渗漏率较高，PKP 可获得更为满意的复位效果。

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