超声下髂筋膜阻滞用于老年患者髋关节置换术后镇痛的临床观察

何菲 文婷婷

【摘要】目的：探讨超声引导下连续髂筋膜腔隙阻滞对老年患者全髋关节置换术术后镇痛的效果。方法：择期行全髋置换术的老年患者60例，随机分为两组：髂筋膜术后镇痛组（A组）术后采用超声引导下连续髂筋膜术后镇痛，和外周静脉镇痛组（B组）术后采用外周静脉镇痛。记录术后12h、48h、72h视觉模拟疼痛评分（VAS）和认知功能障碍（POCD）发生率，记录术后感染、局麻药中毒，呕吐等不良反应的发生情况。结果：A组术后12 h、48 h的VAS评分、术后认知功能障碍POCD的发生率均明显低于B组，且术后呕吐的不良反应发生率也较B组显著降低（P<0.05）。结论：超声引导下连续髂筋膜神经阻滞对老年患者髋关节置换术术后镇痛效果好且不良反应少。

【关键词】髂筋膜阻滞;老年;髋关节置换;术后镇痛

随着我国人口老龄化的增加，行全髋置换的老年患者比例也逐年增加。由于髋关节置换术手术创伤较大，术后剧烈的疼痛严重影响了患肢关节的活动和功能锻炼，延缓了病人的康复，增加了血栓发生的风险，延长了病人住院时间。因此安全有效的镇痛方式显得尤为重要。

髂筋膜腔隙阻滞可有效阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经[1]，传统的髂筋膜腔隙阻滞有伤及血管和神经的可能，超声引导下的髂筋膜腔隙阻滞的成功率更高，并发症更少。本研究拟评价超声引导下连续髂筋膜腔隙阻滞对全髋关节置换术患者术后镇痛的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2017年1-12月间在本院择期行全髋置换术的老年患者60例，年龄65～82岁，ASAI～III级，体重40～80 kg。患者无阿片类药物滥用史及酗酒史、严重心血管病史、外周神经病变、凝血功能障碍史等。采取随机数字表法将患者分为两组：髂筋膜术后镇痛组（A组）和外周静脉镇痛组（B组），每组30例。研究在医院伦理机构批准监督下执行。两组患者一般情况及手术时间比较无统计学意义（表1）。

1.2 方法

两组患者均在全身麻醉下完成手术。术后A组行连续髂筋膜神经阻滞。患者取仰卧.将超声探头放置于腹股沟区，采用平面内技术，由大腿外侧皮肤进针（硬膜外穿刺针），经缝匠肌至髂筋膜间隙处，回吸无血后注入少量生理盐水，观察扩散情况，若生理盐水在髂筋膜间隙扩散，即注入0.25%的罗哌卡因20ml，作为负荷量，通过“水分离”技术扩大髂筋膜间隙，将硬膜外导管置人髂筋膜间隙，固定导管。镇痛泵设置：0.25%罗哌卡因100ML，背景量2ML/h，PCA 0.5ml/h，锁时15min，持续48h。B组患者术后在外周静脉连接电子镇痛泵镇痛泵设置在：舒芬太尼lOOug+昂丹司琼4mg+0.9%生理盐水100ML，背景剂量2ml/h，PCA 0.5ml/h。鎖时15min，持续48h。

1.3 观察指标

（1）镇痛效果：使用VAS评分法分别在术后12h、48h、72h对两组患者的疼痛程度进行评估。评分标准，无痛：0～10分;轻微疼痛3分以下：患者能够耐受;疼痛4～6分，影响患者的睡眠强烈疼痛7～10患者疼痛难忍。

（2）认知功能测定：使用MMSE分值对两组患者进行汉字旋转测验、单词再忆测试、简单计算能力及图片再认进行评估，术后低于术前2分以上且总分低于24分即认定发生术后认知功能障碍（POCD）。记录患者术前和术后12h、48h、72hMMSE评分，计算2组患者术后认知功能障碍发生率。

（3）记录两组患者术后穿刺部位感染及呕吐、低血压、中毒反应等不良反应的发生情况。

1.4 统计

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用X2检验;计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VAS评分比较

A组患者术后12h、48h的VAS评分较B组显著降低，差异有统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 术后认知功能评价

A组患者术后12h、48h的POCD发生率较B组显著降低，差异有统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 术后不良反应的比较

A组患者术后呕吐的发生率较B组显著降低，差异有统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

老年患者常合并各种慢性疾病，对麻醉及手术创伤的耐受性降低。良好的术后镇痛，不仅能够减轻术后疼痛引起的应激反应，减少术后并发症的发生，减少焦虑不安等不良情绪的发生，促进患者术后机体功能的恢复及早期功能锻炼，并减少对中枢神经系统功能的影响[2]。

全髋关节置换术后镇痛方法最常用的为静脉自控镇痛（PCIA），剂量小时镇痛效果不够完善而剂量大时副反应多（恶心、呕吐、胃肠功能抑制、皮肤瘙痒、嗜睡等），甚至有过度镇静和呼吸抑制的危险，不利于患者的早期功能锻炼和恢复。综合近年来的髋关节术后镇痛的研究热点是周围神经阻滞。超声定位下持续髂筋膜阻滞镇痛，药物有效作用于局部神经，更有针对性，镇痛效果更确切，不良反应更少，提高了阻滞的安全性。

本研究结果显示，A组术后12 h、48 h的VAS评分、术后认知功能障碍POCD的发生率均明显低于B组，且术后呕吐的不良反应发生率也较B组显著降低（P<0.05）。表明髂筋膜持续镇痛可有效减轻全髋关节置换术患者术后疼痛，并减少老年患者术后认知功能障碍及呕吐等不良反应的发生率，有利于患者术后早期功能锻炼从而加速康复。

综上所述超声引导下连续髂筋膜神经阻滞对老年患者髋关节置换术有较好的镇痛作用，且不良反应少，值得临床推广。

参考文献

[1] Dolan J，Williams A，Mumey E，et al. Ultrasound guided fasciailiaca block： a comparisonwith the loss of resistancetechnique [J]. Reg Anesth Pain Med，2008， 33 （6）：526-531.

[2]余斌，何康梅，张晓庆，麻醉方式对老年创伤患者术后早期认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，26 （02）：110-112.