肝硬化性心肌病病理生理学特点及治疗策略的研究进展

柯镜

【摘要】肝硬化性心肌病（CCM）是当前在临床医学的病症研究中，最为常见的肝硬化并发症之一，这种病症在常规时的静息状态下，临床表现不明显，只有应激状态下才能够显示出明显的心力衰竭症状，属于一种隐匿性病症，因此许多患者对这一病症的重视程度不够。这一病症的病因至今仍无法准确确定，并且当前的医疗水平对这一病症的特异性治疗还是有待提升，对于这一病症的治疗也存在很大的局限性。当前应该注重对患者的心脏功能进行评估，确定肝移植是否能够作为治疗CCM患者心脏功能紊乱的策略方法。本文针对肝硬化性心肌病的病理生理学特点进行了探究，并对当前的研究成果进行了介绍。

【关键词】肝硬化性心肌病;病理生理学;治疗策略;研究进展

经过不断的探索可以发现，到了六十年代初期，肝硬化患者的循环功能都已经发生了明显的改变，并且心肌收缩能力也出现异常，同时对药物的应激反应也出现一场。在这一病症发展的最初阶段，将这一病症归类于酒精性心肌病，但是经过长期的临床医疗观察发现，非酒精性肝硬化模型中，也有类似表现，动物的肝硬化模型中也是如此，故而将这一病症归类为肝硬化性心肌病，简称CCM。肝硬化性心肌病开始独立于酒精性心肌病，这一病症囊括了所有的肝硬化的病因。

1 肝硬化性心肌病及流行病学

肝硬化性心肌病，具体来说就是除了己知的心脏疾病外，患者还具有其他的肝硬化以及慢性的心功能不全疾病，并且心肌的应激反应迟钝，收缩反应和舒张反应达不到最好的效果，往往还伴随着电生理异常。世界范围内，对于肝硬化性心肌病的诊断方式主要是根据蒙特利市于2005年召开的世界肠病学大会所制定的诊断标准。肝硬化性心肌病患者在静息状态下，心功能几乎没有出现异常，只有在应激状态下，才会表现出不同的症状，因此原本对CCM病症的统计数据，可能不是十分准确。治疗这种病症的主要方式就是肝移植，在进行肝移植的患者中，有一半左右的患者的临床表现为心功能不全，并且在术后，还有7%～21%的患者会死于心力衰竭，这是十分不乐观的情况。根据研究表示，大部分肝硬化的患者都会有至少一项的肝硬化性心肌病的表现，在校正心率的过程中会表现出心功能不全的症状。

2 肝硬化性心肌病的临床表现及病理生理过程

2.1 收缩功能不全

患者的收缩功能不全，首先会导致肝肾综合症的发病率大大提高。由于高动力循环的存在，许多患者在静息状态下的收缩功能要强于正常人群的收缩功能，但是在药物刺激后或激烈的运动状态后，收缩功能反而迟钝，会表现出收缩功能不全的状态。收缩功能储备不充足时，会影响到整个心肺功能，会导致严重的内脏血管扩张，心输出量大幅度增加，此时的输出量已经不能够维持正常的血压和血容量。交感神经系统及肾素一血管紧张素一醛固酮系统可以在此状态下被激活，最终导致腹水形成，水钠潴留，严重情况时还会导致HRS的发生。有学者针对二十例左右的肝硬化性心肌病病人进行了自发性的细菌性腹膜炎的合并，经过研究发现，心输出量的减少是会加大HRS的发生率的。血浆肾素水平和心输出量是进行HRS测定的两个重要的相对独立的影响要素，对发病情况会产生直接的影响。

心脏收缩功能的不健全也是有具有引发性的，发生机制包括B肾上腺素能受体（pAR）信号传导异常;内源性大麻素类系统（ECS），等等，尤其是，花生四烯酸乙醇胺（AEA），通过与G蛋白耦联受体1（ CBI）结合后的发挥作用更明显;一氧化氮（NO）和一氧化碳（CO）等心脏抑制剂导致心肌收缩功能不全。

2.2 舒张功能不健全

舒张功能不健全的临床表现可以作为肝硬化性心肌病病例的早期病理生理学特点进行研究，对患者的舒张功能不全进行调查发现，左心室的松动异常以及舒张末压力的增高和心房至心室晚期充盈时间过长，这些都是非常明显的特征，患者的心脏舒张功能不健全，主要的统计学表现就是E/A比值减小和E峰衰减时间（DT）延长。美国心脏协会推荐舒张早期二尖瓣环速度（e）作为评估舒张功能的指标，将间隔e<8cm/s、侧面e'lOcm/s和左心房扩大（≥34mL/m2）定义为左心室舒张功能不全。严重程度可按照E/e来分级。

在经过长时间的临床观察和试验后，发现舒张功能的不健全与经颈静脉肝内静脉支架分流术有密切的关系，手术进行后，左心房的直径有明显的增加，肺毛细血管的楔压以及总肺阻力等都有明显的增加，也证明了在术后的舒张功能不健全。舒张功能不全的发生机制研究至今，仍然没有明确的界定，但是一部分的发生机制还是可以起到病情的控制作用，例如胶原构型改变、水钠潴留、RASS系统激活等。许多学者在研究的过程中，对舒张功能进行了大量的模型试验，并且对肌联蛋白和胶原蛋白的变化进行了重点研究，发现I型胶原蛋白增加而顺应性更好的III型胶原蛋白减少;减少蛋白肌酶A会导致肌联蛋白磷酸化减少，进而导致被动压力增加。

3 CCM的治疗研究进展

3.1 心功能改善

经过长期的临床治疗可以发现，对当前肝硬化性心肌病的治疗依然不是十分成熟，治疗中仍然沒有一套比较全面的治疗体系，对诊断的指导说明也不是很完善。许多的肝硬化性心肌病的患者只有在心力衰竭表现十分明显时才就医，在静息状态下没有及时意识到病情的严重性，这极大的影响了医治的成功率。CCM与非CCM的患者治疗方式相似，由于肝硬化性心肌病的治疗基础是建立在低血压上，治疗后，患者的负荷治疗选择也十分重要，医生一定要根据患者的具体情况进行慎重的选择，禁止利用血管扩张剂（如血管紧张素转化酶抑制剂等）进行治疗。除临床治疗外，还有对药物的功能研究，发现地高辛等强心苷类药物，对CMM患者的心脏收缩能力没有明显的改善，只能够降低门脉压力，无法产生有效影响。同时，相反的研究成果也表明，β受体阻滞剂能够减少输出量，会很大程度上导致应激状态下的心脏功能恶化，受体阻滞剂似乎否能够对心脏的一系列不良反应产生影响，还是需要考察的。这些都是当前研究过程中的有效成果，Pozzi等医学专家对这一病症进行了对比试验的研究，其中主要是对长期使用醛固酮拮抗剂的患者血流动力学情况进行研究，发现长期使用药物的患者左心室壁的厚度和容积相对之前都有减小，心脏舒张功能也未见改善，这些情况是非常不利于进一步研究的。左心室舒张功能的不健全对容量的敏感性体现主要是由于利尿剂的使用而造成的，利尿剂的使用呆滞心搏量减少，因此在进行医治的过程中，对肝硬化性心肌病病人使用利尿剂时要十分谨慎。经过大量的手术经验来看，肝移植对于肝硬化性心肌病的治疗还是有一定的效果的，在进行手术时，血流动力学会有一定的变化，心输出量的减少和心率的降低、肺动脉压力的降低，动脉血压、血管阻力的增加都是属于手术中的不确定因素。在肝移植手术进行的6～12个月后，心室壁的厚度，运动耐量、运动后的收缩反应以及舒张功能都有明显的改善，并且心肌质量有明显减小。然而，也有其他的研究成果现实，肝脏移植后，舒张功能降低，逐渐恶化，并且移植后的并发症发生率逐渐增高。因此，在进行肝移植手术前，对患者的基本情况要进行了解，并且对术后的不良反应要进行预测，以免术后并发心力衰竭等病症。

3.2 原发病的鉴别与治疗

在对肝硬化性心肌病进行诊断时，一定要注意原发病，这里属冠心病最为常见，而且还包括急性和慢性两种病症。急性病在发病初期经常性的会伴随着胸痛、呼吸困难、濒死感觉等，这些都让患者的自身状态极差;慢性病的患者大都还是心肌梗死患者，在发病初期会出现胸闷气短的情况，若此时进行心电图，对病症的判断会更加具体。虽然都是肝硬化性心肌病，但是急性病和慢性病的临床表现是有绝对区分的。糖尿病也是对肝硬化产生影响的一种病症，对患者的心肌功能有较大的影响，会使患者的舒张功能和收缩功能下降，心室壁弹性明显减弱。糖尿病性的心肌病治疗，重点是要控制病人的血糖和血脂。由此可见，对糖尿病型心肌病与CCM原发病要尽早诊断，及早治疗。

4 结语

肝硬化性心肌病是肝硬化病人中，发生率比较大的一种病症，这种病症的根本发病原因与酒精性心肌病的发病原因有很大区别，肝硬化性心肌病病人在静息状态下是没有发病征兆的，处于隐匿状态，只有在应激状态下，才会出现相应的心力衰竭情况。由此看出，对患有肝硬化性心肌病的患者，要第一时间治疗，若无明显病症也要早作预防，避免产生并发症。若常规疗法不能取得很好的效果，那么就要通过肝移植手术来进行医治，改变患者的心脏舒张功能和收缩功能。在未来的医学研究中，肝硬化性心肌病的病理生理学特点和治疗策略都是医学研究的重点，希望在未来的医疗技术发展中，能够制定更加有效的策略，来进行有效诊断和有效控制。

参考文献

[1]简佑容，陈世耀，肝硬化性心肌病病理生理学特点及治疗策略，中国临床医学，2018.