男男同性性行为人群HIV感染的危险因素及干预措施的研究进展

马萍,王子瑜,闫忠芳

(天津市第二人民医院,天津300195)

2016年，WHO发布了最新指南，提出到2030年消灭艾滋病的可持续发展目标。与此同时，艾滋病规划署提出一个重要目标——“90-90-90”，即HIV感染者发现率、抗病毒治疗覆盖率、病毒学成功抑制率均达到90%。自从“四面一关怀”政策实施以来，我国基本控制了艾滋病疫情的上升势头。但HIV的传播途径已经由经血液传播为主转变为性接触传播为主，且男男同性性行为(MSM)的HIV感染率明显上升。王丽艳等[1]研究发现，2015年新发HIV/AIDS患者中，异性性传播占66.7%，MSM传播占28.4%，吸毒传播占4.4%，其他占0.5%。由此可见，MSM是HIV感染的高危人群，并且已经成为HIV/AIDS流行的主要推动人群。

1 MSM的概念及HIV感染流行病学特征

MSM人群是指与男性发生性行为的男性。MSM不仅发生在同性恋群体中，也可能发生在部分双性恋、异性恋人群中，包括男同性恋者、男双性恋者、男异性恋者和偶尔或长期参加男男性活动的男异性爱好者[2]。国外对“MSM”这一提法尚存在一定争议。有部分国外学者提出了“性少数”[2]，但此概念尚未在国内外被广泛引用。近年，随着MSM人群的年轻化，对年轻MSM(YMSM)群体的研究也越来越多。美国多数研究者将YMSM的年龄界定在13～24岁[3]，国内将年龄上限规定为25岁，下限界定在16或18岁[4]。在全球范围内，性接触是HIV传播的主要途径，我国也不例外。2015年新增的HIV感染者中，只有约5%的病例是通过非性接触传播的[1]。因此，国内外多数研究均将“HIV高危因素”等同于“HIV性高危因素”。

国内研究证实，MSM人群HIV感染率达5%以上，并呈上升趋势[1]。美国疾病控制预防中心(CDC)发布的数据显示，新感染HIV的MSM人群，68%集中在13～24岁，可见YMSM的HIV感染率呈增长趋势[5]。王娜等[6]在对474例年龄为18～25岁的北京MSM人群随访发现，2009～2010年，HIV感染率总体呈上升趋势，与多项国内青少年MSM人群的HIV感染率研究相符合[3]。YMSM群体中HIV感染的一个重要流行病学特征是低估自我感染风险。有研究显示，HIV阳性未被诊断的患者大部分是年轻人[3]。Xu等[7]对15～29岁的MSM人群研究发现，有77%的HIV感染者并不知晓自身感染情况，与国内研究相符[5]。原因可能是YMSM对HIV的认识不足，防范意识较弱，以及对自身健康不关心有关。

2 MSM相关的HIV感染危险因素

2.1 个人因素

2.1.1 毒品 Wei等[8]总结的国内33项研究显示，中国MSM人群的吸毒率在0.1%～4.4%(中位数2.4%)，他发现吸毒时发生的无保护性性行为远高于正常状态的2～6倍。一项多点横断面研究表明，28%的MSM在过去的6个月内至少使用过一种娱乐性药物。这一情况在YMSM中更为显著，其更可能滥用各种药物(包括酒精和非法药物)，并且多发生在较早年龄;随着时间的推移，药物滥用的情况越发严重[8]。在药物的影响下，YMSM人群可能更易发生高风险的性行为，原因是YMSM人群对毒品缺少抵抗力。近10年来，“新型毒品”作为MSM相关性风险因素备受瞩目。虽然对于新型毒品的定义有所不同，但基本都是指兴奋剂和迷幻剂，包括摇头丸(ecstasy/MDMA)、苯丙胺(包括甲基苯丙胺)、硝基盐/罂粟碱、氯胺酮、丙种羟基丁酸盐(GHB)和可卡因。研究发现，在一般的MSM人群中，新型毒品的应用与无保护肛交(UAI)呈正相关[9]。在最近的一项调查中，40%接受调查的YMSM人群(18～22岁)一直在应用新型毒品，其中56%在过去3年内应用过，40%的在过去30 d应用过[10]。在一些大城市中，新型毒品将成为21世纪YMSM人群的主导毒品。截至2009年底,我国累计查获登记新型毒品滥用者36万余人，新查获9.7万人，多数是25岁以下青少年,有22个省新型毒品缴获量超过了海洛因。

2.1.2 酒精 酗酒在MSM人群中较为常见，YMSM人群的酗酒人数近年也显著增加。Liu等[11]对2013年9月15日前有关MSM人群与酒精摄入相关文献进行的Meta分析显示，酗酒的MSM人群更容易发生吸毒及高危性行为(UAI、性交易、性滥交等)。多数研究均证实，酒精与HIV及其他性传播疾病(STIs)相关的高风险性行为密切相关。大多数研究证实,在成人MSM中，酒精的使用与性风险呈正相关[12]。但是，YMSM方面的研究存在一些争议。Mustanski[12]发现，酒精与性风险的关系随着年龄的增加而变得更加密切。

2.1.3 心理健康 社会各界对MSM人群特殊的性取向存在较大偏见与误解。即使是性观念比较开放的国家，同性性行为仍然受到歧视和排斥。胡珊等[13]在对854例MSM人群的研究中发现，焦虑和抑郁的检出率分别为31.97%和45.55%，焦虑抑郁共病者占27.28%。抑郁可能会导致自我照顾缺乏，难以准确判断健康行为。国内学者的研究结果较为统一，认为焦虑和抑郁与高危性行为高度相关，无明显差异[13]。国外对此的研究则更为全面。Crepaz[14]在2001年的一项关于心理健康和性风险相关性的Meta分析中发现，焦虑对MSM的性风险影响不大。在YMSM人群中，在毒品的作用下，焦虑症状会直接增加性伴侣的数量，间接增加接受性UAI。然而，在同一研究中，整体来看，焦虑会减少性行为。Mustanski等[13]在抑郁方面的研究发现，在城市MSM人群中，抑郁与UAI有一定的关系，而且，在18～30岁的MSM群体中，抑郁与UAI的相关性更高。

2.2 伴侣因素 性伴的HIV感染状态和性伴种类多样化是MSM人群面临HIV感染的高风险因素。王毅等发现，拥有同性固定性伴的MSM高危性行为发生率小于无同性固定性伴。国内研究普遍认为，MSM拥有固定性伴者，其伴侣关系相对稳定，从而减少HIV相关高危行为。值得注意的是，2005年北京的一项调查显示，最近6个月内，MSM与固定伴侣发生UAI的人数略高于与偶然性伴发生UAI的人数(50.0% vs 43.3%)[15]。国外对此方面研究均表明，在稳定关系中，发生UAI的概率更大，这种倾向在异性恋成人、青年、成人MSM和YMSM人群中均被证实[14]。Crepaz等[14]报道，在有固定性伴侣的MSM人群各年龄层中，YMSM人群的UAI最常见。美国一项调查发现，MSM人群中HIV传播多发生在固定性伴之间(33%～68%)，固定性伴间UAI发生比例高于偶然或商业性伴[16]。国外既往研究显示，与非固定性伴关系相比，男男固定性伴间更难接受安全性行为措施，多数人认为安全套使用会阻碍彼此亲密关系的表达，影响双方之间的信任[16]。最近的一篇Meta分析显示，在中国安全套的使用情况随着性伴种类的不同而异，固定性伴之间性行为中安全套使用率最低(19.9%)，其原因可能是为了更好的性体验以及不让对方产生不信任感[17]。与国外不同的是，受中国传统思想和社会压力的影响，国内MSM人群与女性保持婚姻关系的人数较多，因此异性固定性伴间传播也是造成HIV进一步蔓延的重要原因之一。尽管国外有充分证据显示，MSM、YMSM人群与固定性伴更易发生UAI，但拥有固定性关系更有利于MSM人群的心理健康，也会有更大的满足感和幸福感。这种固定的关系并不仅局限在异性恋者，事实上，同性婚姻的合法化可以减少HIV的传播。同样有证据显示，青少年同性的固定关系也是有积极作用的[18]。

2.3 家庭因素 家庭是社会和情感支持的来源，是社会化的核心模式，传递价值观、文化观及世界观。家庭明确地或隐晦地影响MSM的性别角色、恋爱观、男性/女性气质以及性取向。童年家庭环境虽然没有影响HIV感染率，但与MSM发生抑郁、偏执等心理健康问题高度相关，从而影响MSM发生高危性行为的可能。在Ryan等[19]对224例白人和拉丁裔年轻(21～25岁)女同性恋、男同性恋、双性恋的一项研究中发现，相对于青少年时期家庭排斥较低或没有的青少年，高排斥率家庭的青少年有自杀倾向、抑郁症、吸毒和发生不安全性行为分别增加了8.4%、5.9%、3.4%和3.4%。Garofalo等[20]发现，在一项针对302例城市男同性恋和双性恋的YMSM人群调查显示，大部分父母(尤其是母亲)都会知道并接受孩子的性取向。他提出这些支持的家庭成员可能会采取家庭基础的HIV预防措施。

2.4 社会环境 受社会文化因素的影响,MSM人群的行为非常隐蔽，酒吧、公园、浴池及俱乐部成为该人群主要的聚集场所。由于场所的隐蔽性，规范约束的缺乏，以及MSM人群大量聚集，MSM人群更容易发生药物滥用和危险性行为。国外研究显示，MSM场所活动与发生危险性行为高度相关。在一项428个YMSM人群的研究中，同性恋酒吧的上座率与酒精和多种药物的滥用以及危险性行为高度相关[21]。近年来，随着社会发展及科技的进步，互联网已成为学生MSM寻找性伴的主要或唯一途径，越来越多的MSM人群通过网络寻找伴侣，且大多较年轻，非互联网寻找性伴是发生UAI的主要途径。国外对此方面的研究结果不尽相同。有研究发现，高危性行为史和网络性伴之间有一定关联[8]。也有学者发现，两者之间并没有关系[22]。一些研究甚至认为，与性伴在网上认识风险较低[15]。在对YMSM人群的研究中发现，有53%的YMSM坚持使用安全套，有UAI史的YMSM人群更倾向使用互联网来寻找性伴[8]。由于这些场所增加了HIV的感染风险，因此是HIV检测和宣教的重要场所。

3 HIV感染相关预防措施

有确切证据显示，目前的预防措施并没有对MSM群体的HIV流行起到理想作用。自2005年以来，中国政府对MSM进行了个人、群体层面的预防和行为干预，实施多种方案以促进安全套的使用，开展HIV的相关咨询和检测、同伴教育及后续工作。Cheng等[23]总结的22项关于MSM相关干预措施的Meta分析表明，行为干预对HIV相关认知、检测、安全套的使用及降低高危性行为等均有积极作用。然而，有关研究发现，干预措施并没有降低中国MSM人群的HIV感染率。目前国内外均无针对YMSM人群特定的HIV感染预防措施。

目前国内已开展了以互联网为载体的干预措施，以提升HIV感染护理和服务。例如，广州CDC采取了两种互联网相关干预措施：“情景体验系统”和“HIV自我评价风险的线上系统”。与对照组相比，参与上述项目的MSM人群最近一次UAI的比例下降了44%，最近3个月与固定性伴或偶然性伴发生UAI的比例分别降低了26%和25%[23]。社交软件已成为人们尤其是年轻人社交的主要载体。互联网覆盖范围广、花费少、接受度高，现已成为重要的干预平台。

2012年，中国CDC启动了HIV感染者“一站式”服务模式的试点干预项目。这种模式包括对转诊、交通、信息和情感方面的支持。2012～2014年，广西CDC为尽快启动抗病毒治疗(ART)试运行了此项目，并取得一定效果。此干预措施显著增加了最近90 d新发HIV感染患者ART的覆盖率，总体死亡率从26%降至10%以下[24]。

暴露前预防(PrEP)是指针对处于HIV感染高风险，但尚未感染的人使用抗病毒药物，使其体内维持一定的血药浓度，从而减少被HIV感染的可能。近年来，PrEP和暴露预防(PEP)在MSM社区内引起广泛持续地关注,但意义不大。Grant等[25]发现，每日一次的舒发泰剂量可以为MSM提供平均44%的额外保护，而保护力度主要取决于用药情况。对于按时足量用药达90%天数的MSM人群，其HIV感染风险可降低约73%。而超过10%天数未按时或按剂量服用的MSM人群，其感染HIV的风险降低了约21%。因此，药物的短期预防，需要良好的服药依从性和持续的健康安全性行为。然而，Golub等[26]发现，21%的PEP研究对象在28 d的服药周期内仍发生高危性行为，因此PrEP在实际操作中尚有一定的难度。因PrEP尚未在中国开展，故国内目前研究较少。

4 MSM人群的未来研究方向及需要解决的问题

MSM人群在多数文化背景中不被认同，他们的身份和活动始终处于隐蔽状态，相关的健康教育、预防措施不能很好地触及MSM人群，尤其是YMSM人群。在目前关于YMSM的研究背景下，存在许多急需进一步研究的领域：①酒精在MSM和YMSM群体性风险中起到的作用；②MSM人群的抑郁和焦虑；③为改善YMSM目前的状况，探讨如何从社会层面减少对同性恋的恐惧；④如何引导家庭积极参与到孩子的性教育中；⑤因年轻人较易受社会环境影响，如何加强对YMSM相关的人生观、价值观和世界观的正确引导；⑥社会环境对MSM及YMSM的HIV传播风险的影响；⑦新型毒品对中国YMSM人群HIV传播风险的影响以及在新近感染中起到的作用。

在干预措施方面，互联网的在线服务是对YMSM人群有效的干预措施，这种干预可以发生在未被HIV感染前，并能得到其他途径得不到的效果。未来关于干预的研究是朝着生物医学方向发展，即PrEP、包皮环切术、HIV早期检测等方面。由于成长背景不同，对成年MSM人群有效的干预未必对YMSM人群有效，因此同样需要类似的研究来证实。