李敬林治疗消渴并头痛

路 妍，王 莉，李敬林

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2. 辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

糖尿病发病率日益增高，糖尿病合并高血压成为危害人们健康的主要问题之一，李敬林教授认为西医学上的糖尿病合并高血压当属“消渴并头痛”范畴。本人有幸随李老出诊，受益匪浅，现把李老治疗消渴并头痛的经验归纳总结，希望能会其深意，传其精髓。

1 从肝论治消渴

通常认为，消渴以阴津亏虚，燥热偏盛为主要病机，朱震亨在《丹溪心法·消渴》中系统提出“三消”之说：“上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦。”后世多依从这种说法[1]。而李老认为消渴多与情志不遂，肝疏泄失常密切相关，早在《灵枢·五变》中提出“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《灵枢·本脏》指出“肝脆则善病消瘅易伤”，故李老提出从肝论治消渴。

肝主升发，即肝气以“升散”“宣发”为主要的气机运动特点，且肝喜条达而恶抑郁，与春季生发之气相应，古人喻之为春木之性，充满生机[2]，而肝之条达与情志舒畅、气机畅达、藏血充足等因素有关。所谓情志，即人的心里活动对外界事物的反应，人体五脏六腑共同决定情志变化，五脏中肝者为将军之官，谋虑出焉，肝主疏泄主要表现在对情志的调节作用，通过调畅气机，促进、调节气血运行调畅情志[3]。反之，情绪活动异常如郁怒等，也会影响肝的疏泄，造成气机不畅等一系列病变。

肝主疏泄，是指肝对于全身的气机、血液和津液等方面具有疏通、畅达的功能，是保证肝脏自身功能及其他脏腑功能协调有序的重要条件。肝气疏则气的运行通而不滞；肝气泄则气散而不郁[4]，若肝失疏泄，则全身气机紊乱，气机升降失调，累及其他脏腑气血津液的运行，首先从前面提到的传统的“三消”病变脏腑而致消渴，可见，肺、脾、肾三脏失调致病与肝脏密切相关。肝肺两脏正常，全身气机调畅，全身血液和津液输布代谢正常。肝失疏泄，肝升与肺降的平衡被打破，肝气郁结，久而化火，肝火上炎灼伤肺阴，则口渴多饮，肺失通调，津液失布，下注膀胱，则尿量频多，发为上消；肝脾调和，有助于脾胃间气机升降，促进脾胃运化。若肝疏泄功能失常，脾升胃降的功能受到影响[5]，阻碍其对食物的消化及对水谷精微的吸收和转输，可见形体消瘦，尿多味甜，肝气犯胃，郁而化火，则多食善饥，也可发为中消；“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，肝疏泄正常也是肾主藏精，阴阳相通的重要条件。肝失条达，气郁化火上炎，耗伤阴血，而致肝阴不足，因“肝肾同源”，形成肝肾阴虚，日久阴损及阳，阴阳两虚，出现尿量频多，混浊如脂膏，甚至饮一溲一，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，耳轮枯槁，为下消。

2 肝与消渴并头痛

李老认为该病多由消渴伴发，多与情志不遂，肝疏泄失常密切相关。消渴多病程长，病情多变，且虚实夹杂，因此会给患者带来诸多困扰，影响患者的心情及情绪，累及肝脏，从而形成恶性循环，这也是发生消渴并发头痛的重要原因。心情抑郁，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，致肝气郁结，肝气上逆，气郁日久化火，则肝火上炎，耗伤阴血，而致肝阴不足。又因乙癸同源，形成肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，易致肝阳上亢，清窍被扰，发为头痛。则肝肾之阴虚于下，为下虚；肝之阳气盛于上，为上实，形成上实下虚之象，正如《素问·五脏生成论》所云：“头痛巅疾，下虚上实”[6]。故该病多为本虚标实，虚实夹杂。而消渴日久，肝疏泄失司，由于五脏之间生克制化的密切关系，亦可累及脾肾等脏腑，使消渴并头痛出现更多的可能及变化。

3 证型及特点

3.1 肝气郁滞 怒伤肝，长时间情志不畅，脾气急躁，心情忧郁不得抒发，影响肝的条达升发，导致肝气不舒或疏泄太过，使肝经气郁，气郁于精明之府，清空失其流畅之性，清窍滞塞，发作头痛[7]。其最突出表现为头胀痛而眩、跳痛。

3.2 肝火上炎 肝火，多因情绪抑郁不得宣发，气郁化火，火性上炎，循经上扰清空可致头痛[8]。多见头痛头胀，心烦易怒，胁肋胀痛，口苦，大便秘结等症状。3.3 肝阳上亢 肝阳上亢的头痛，多为虚实夹杂。肝之阳气盛于上，为实。肝火上炎耗伤阴血，使肝肾之阴虚于下，为虚。故此证型除了头胀痛，心烦易怒，面红目赤，口苦干等肝阳上扰清窍外，疼痛性质亦呈隐痛绵绵或空痛[9]，且可能存在耳鸣少寐，眩晕，腰膝酸软等肝肾阴虚的表现。

3.4 痰湿内蕴 气不行水，水液排泄障碍，可聚水成饮，饮凝成痰；愤郁不伸，肝气乘脾，脾失运化，湿聚成痰，痰浊上蒙清窍，清阳不展，故头痛，头重似裹湿布，伴有形体肥胖、肢体困重[10]，胸脘满闷，呕吐痰涎。

3.5 瘀血内停 气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。若疏泄失宜，则气郁血瘀，壅滞脉络，阻碍清阳而发病[11]。此种头痛常经久不愈，痛处固定，痛如锥刺，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑。

3.6 肝旺血虚 情志不畅，肝气不疏，亦可导致肝气虚弱，疏泄无力，气血津液不能上呈，肝血濡养作用减退，故因血虚不能上荣清窍，窍络失养，“不荣则痛”而出现头痛隐隐，视物昏花，此外全身症状可见心悸不宁，周身乏力，劳累后加重，手足麻木等。

4 治法及方药

在治疗上，李老以“清上导下调肝”为治疗之法，基于罗止园《止园医话》中提到的“余少年时，身体甚弱，曾患偏头痛数年……急以连翘、菊花、桑叶、黄芩、薄荷、苦丁茶、夏枯草，藁本、白芷、荷叶边、鲜茅根等药治之。一剂奇效，病减大半，三剂大效，六剂痊愈。此方治偏头痛极灵，屡试屡验也。”李老进行加减化裁得头痛药方。（组成：白芷、藁本、葛根、白茅根、牛蒡子、连翘、秦艽、薄荷、菊花、夏枯草、桑叶、荷叶）。

4.1 “清上”清散上焦之实邪 “轻可去实”，巅高之上非轻清之剂不能运也，“治上焦如羽，非轻不举”。头者，身体之阳；盛者，病证之阳；轻清之剂者，药物之阳故也。可祛其实而不伤其正[12]。李老方中的连翘、牛蒡子、葛根、藁本、白芷、薄荷均为轻清之剂，相互配合起到郁开气达之用。连翘为苦寒清热之品，能升浮宣散透上焦之热；“牛蒡子能升能降，力解热毒”，升散之中具有清热之性,可升清化浊[13]；葛根轻扬升散，能解肌退热，其甘凉清热之中，又能鼓舞脾胃清阳之气上升，“以升散其火郁”；藁本辛温香燥，性味俱升，善于走窜，上达巅顶，又入膀胱经，故为足太阳膀胱经的引经要药，“治太阳头痛，颠顶痛，大寒犯脑，痛连齿颊”，可引药上行；白芷，品辛温，辛能发散，温可祛寒，芳香走窜上达，张元素在《珍珠囊》中明确指出白芷“辛，纯阳，阳明经主药。去远治正阳明头痛”[14]；“薄荷味辛，气清郁香窜，性平。其力能内透筋骨，外达肌表，宜通脏腑，贯串经络。”故薄荷辛散清热，轻浮上升，芳香通窍，宫善疏散上焦风热，清利头目，又入肝经，且能疏肝理气。李老使用上述诸药以清上盛之实邪，同时注意控制用量在15～20 g之间，清上同时避免太过伤正。

4.2 “导下”利尿导实邪下行 李老在“导下”时多用利尿之法。虽有汗、吐、下三法作为祛邪外出的基本大法，但李老认为此法多用于有形实邪，有时太过竣猛，易伤正气，破坏体内的气机升降平衡。故以通利小便作为导邪外出的主要方法，选用秦艽和白茅根。秦艽入肝胆经，质偏润不燥，为风药中之润剂，“主寒热邪气，寒湿风痹，肢节痛，下水，利小便”；白茅根导湿热下行，兼能利尿， “除瘀血，血闭，寒热，利下便”。严重时可加大白茅根用量，以增强导下效果。

4.3 “调肝”调肝以补肝肾阴虚 李老运用“清上导下”之法以清“上实”，对于消渴并头痛中出现的“下虚”则多用“调肝”的方法，通过调肝来补肝肾之不足，两者配合达到缓解头痛及消渴日久而出现的不适症状。荷叶，“上清头目之风热，止眩晕，清痰，泄气，止呕，头闷疼”，又有 “荷叶，功略同于藕及莲心，而多入肝分，平热、去湿，以行清气，以青入肝也。”故在升发清阳的同时还能调肝行气；桑叶入肝经，能清肝热，平肝阳，以治头痛；菊花，芳香疏散，平肝、清肝之力强“明目祛风，搜肝气，治头晕目眩”；夏枯草辛散肝郁，苦寒泄热，善清泄肝经郁火，平降肝阳。以上四味药，均能入肝经，调肝理气，平复阴阳，改善情绪，达到解郁结以调补肝肾之功。

4.4 善用药对，因人制宜 李老临证用药灵活、善用药对、特点鲜明，通过药物组合更好的发挥药物功效，事半功倍。李老临床中诊治男性患者时酌加“黄鹤丹”（香附、黄连），诊治女性患者时酌加“青囊丸”（香附、乌药）。黄鹤丹、青囊丸为《串雅内编》之剂，是游方医的主方，善治百病，功为“拦江网”[15]。消渴日久多加黄芪、黄精、泽兰、葛根、玄参等；郁证多加郁金、川楝子；失眠加百合、紫苏，合欢花、夜交藤；心烦健忘或伴失眠加菖蒲、远志；心悸不安或伴耳鸣加珍珠母、磁石，需注意的是矿石类药物不可长期服用，且脾胃虚弱者慎用；呕吐反酸及胃部不适加砂仁、吴茱萸、鸡内金；便秘加郁李仁、苦杏仁；多汗加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、浮小麦、五味子等；手足心热加北沙参、地骨皮；肩背部上肢不适加姜黄、桂枝、葛根；下肢无力或疼痛加杜仲、牛膝[16]。

此外，李老在治疗消渴并头痛时在辨证的基础上，结合疼痛的部位、性质及持续时间加减化裁，因人制宜，且用引经药作为协同药物，旨在加强药效[17]。其中，头后部（后枕部）疼痛明显，可下连于项，多为太阳头痛的表现，用川芎、羌活，葛根、藁本加量；前额及眉棱骨疼痛明显为阳明头痛，可用白芷[18]；头两（颞）侧连及耳部疼痛为少阳头痛，加柴胡[19]；巅顶部疼痛或连及目部为厥阴头痛，可吴茱萸、牛蒡子加量。

5 病案举例

张某，女，50岁，头部胀痛反复发作半年，加重3天。患者于半年前生气后出现头部胀痛，时作时止，以巅顶疼痛为主，无恶心呕吐，休息后可自行缓解。此后头痛多次反复发作，未系统治疗。3天前情绪激动后又出现头部胀痛，经休息后未见明显好转，以巅顶疼痛为主，耳鸣时有轰鸣声，无黑朦。伴有口渴，乏力，多汗，纳可，夜寐欠佳，二便尚可。舌淡红、苔微黄，脉弦数。辅助检查：空腹血糖：9.0 mmol/L，血压：160/95 mmHg。中医诊断：消渴并头痛（肝阳上亢），治以清上导下，调肝理气。方药组成：白芷15 g，藁本20 g，葛根20 g，白茅根30 g，牛蒡子20 g，连翘15 g，吴茱萸15 g，薄荷10 g，菊花20 g，夏枯草30 g，桑叶15 g，荷叶15 g，黄芪30 g，生地黄25 g，香附15 g，乌药10 g。7剂，2次/d，水煎服。10日后复诊：头痛痛势缓解，发作频率降低，口渴及乏力症状改善，仍有间断性胀痛，伴多汗，夜眠差，舌淡红脉弦数。处方：原方基础上加煅牡蛎30 g，煅龙骨30 g，珍珠母30 g，5剂，2次/d，水煎服。3诊：头痛症状基本消失，睡眠基本恢复正常，口渴、乏力、多汗、耳鸣等伴有症状消失，为巩固疗效，又嘱原方服3剂。

按：患者中年女性，消渴日久且平素急躁易怒，怒极伤肝，肝气郁滞，日久化火，灼伤肝肾之阴，阴不制阳，肝阳上亢，上扰清窍，发为上实下虚之头痛。阳盛蒸液而出则多汗，热扰心神为寐差，且消渴日久气阴两虚则口渴，乏力，并加重头痛、多汗症状。李老此方多用轻清之剂（连翘、葛根、藁本、白芷、薄荷），意在升清降火，清热疏肝解郁[20]，恢复气机升降，发散郁火，达到治疗头痛的目的。方中加入青囊丸“香附、乌药”，用作“拦江网”，桑叶、菊花芳香清热，清肝平肝；夏枯草、荷叶疏肝泄热，平降肝阳；白茅根清热利尿；因其巅顶疼痛，循足厥阴肝经走行，依经验加入牛蒡子、吴茱萸，增强其疏肝利尿；黄芪益气，生地黄滋阴，配合煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗，珍珠母重镇安神，改善患者睡眠。

从肝论治消渴并头痛是李老从临床实践中总结出的宝贵经验，且在治疗中疗效确切。临证时应注意头痛的部位，性质及持续时间，仔细辨证，根据病情灵活用药，帮助患者梳理情绪，使疗效更佳。