宫颈高级别上皮内病变三阶梯诊断及个体化治疗的临床病例分析

王 雪，潘 颖，王 娟，沈美娜，邓 青

（吉林大学中日联谊医院，长春 130033）

1 资料与结果

回顾性分析了2012年1月1日－2017年12月30日期间就诊于吉林大学中日联谊医院的妇产科患者2800例，通过三阶梯检查的方法联合检查出并确诊HSIL47例，2800例患者中，先行宫颈癌筛查，其中TCT阳性，HPV阳性患者共20例，有18例行阴道镜下取活检，确诊为HSIL，TCT阳性，HPV阴性的患者60例，有15例行阴道镜下取活检，确诊为HSIL，TCT阴性，HPV阳性的患者80例，有14例阴道镜下取活检，确诊为HSIL，如表1、表2所示。其余2680例患者均为TCT阴性，HPV阴性。

表1 不同TCT、HPV结果的阴道镜情况 例

表2 不同TCT、HPV结果的组织病理学情况 例

2 针对47例HSIL手术治疗的选择

47例HSIL患者中，根据患者年龄、生育要求及对子宫保留的要求，采用个体化治疗，具体如下：1）Leep宫颈锥切术11例，2）冷刀宫颈锥切术（CKC）17例，3）全子宫切除术15例，4）1例行根治性全子宫切除术、双侧输卵管切除术、盆腔淋巴结切除术。因术中行冷刀宫颈锥切术，快速病理回报为宫颈浸润癌。5）3例先行Leep宫颈锥切术，再行全子宫切除术。其中1例宫颈锥切病理回报为高级别上皮内病变（CINIII级）多点累及腺体，2例宫颈锥切病理回报为原位癌。28例保留子宫的患者中，随访3年，有生育的5例，未发生宫颈机能不全，顺利自然分娩，其中2680例患者中，无宫颈上皮内病变及宫颈癌发生。

3 讨论

3.1 TCT联合HPV进行宫颈癌筛查，是无创性的筛查宫颈癌及宫颈上皮内病变的重要方法 液基细胞学检查（TCT）是检查在致病因素的作用下，宫颈细胞是否发生了异常变化。是目前国际上较先进的一种宫颈脱落细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，目前该方法已普遍应用于临床。TCT宫颈防癌筛查对宫颈癌细胞的检出率能达到90%以上，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。人乳头瘤病毒（HPV）是导致宫颈癌的主要原因之一，定期HPV-DNA检测，尤其是检测高危型HPV感染非常重要，是检测有无可能导致宫颈病变和宫颈癌的高危病毒感染，可以预测发生宫颈癌的风险，HPV是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤与皮肤接触是最常见的传播途径。目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变（squamousintraepithelial lesion，SIL）相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。

TCT联合HPV检测才能提高检出率，TCT以及HPV病毒检测都是在宫颈管提取分泌物进行的。世界范围内以细胞学筛查为主，反馈性HPV检测是过去十多年宫颈癌筛查的主流。美国2012年宫颈癌筛查指南推荐30～65岁女性采用细胞学联合HPV检测方法[1-2]。

3.2 阴道镜检查标准及意义 阴道镜的检查目的是准确检查宫颈及下生殖道，确定鳞柱交界及移行带，评估可疑的肿瘤样病变，可疑病变区域定位活检，必要时颈管诊刮、综合细胞学、组织学、及阴道镜印象正确诊治病人，可以进行诊断及治疗前后局部变化的动态观察，宫颈低级别上皮内病变、宫颈高级别上皮内病变及宫颈癌手术前，需在阴道镜下确定病变波及范围及部位，指导手术，以较彻底切除阴道、对HPV的亚临床感染优于细胞学，具有重要临床意义。

阴道镜检查结果判断参照2011国际宫颈病理与阴道镜联盟命名法（IFCPC）阴道镜诊断系统术语及解读。1）正常阴道镜所见：①复层非角化鳞状上皮：淡粉色，不透明，有多层细胞，胞浆中富含糖原，核蛋白较少，醋酸试验无明显变化，Lugol碘呈赤褐色或黑色。②柱状上皮：粉红色，单层高柱状上皮，表面不规则，呈葡萄状，胞浆中无糖原，核蛋白丰富，醋酸试验后变白，葡萄状，数秒后消失，碘染色无变色或少许碘着色。③宫颈转化区（TZ）：又称移行带，位于原始鳞柱交界（OSCJ）与新鳞状交界（NSCJ）之间，被覆化生上皮，构成转化区。不同成熟度的化生上皮，略深于原始鳞状上皮，醋酸试验微白色，碘试验可根据化生上皮成熟度的不同，而显示深浅不等的染色，有以下四个特征：包含有化生上皮环绕的柱状上皮小岛，腺体开口和腺囊肿。1型转化区是指完整的SCJ（磷柱交界）和TZ（转化区）全部位于宫颈外口外，完全可见，阴道镜检查满意。2型转化区是指SCJ和TZ部分伸入颈管，借助工具可见上界，阴道镜检查满意。3型转化区指SCJ和TZ部分或全部在颈管内，上界不可见，阴道镜检查不满意。2）LSIL：薄醋白上皮，不规则、地图样边界、细镶嵌和细点状血管。3）HSIL：厚醋白上皮，醋白出现快，边界锐利，粗镶嵌和粗点状血管，醋白区域脊样隆起，袖口状腺开口隐窝。4）可疑癌：非典型血管，其他征象：脆性血管，表面不规则，外生型病变，坏死、溃疡，肿瘤。5）混杂所见：湿疣、治疗后、囊肿、子宫内膜异位、炎症、息肉和狭窄等[3]。阴道镜检查可以避免活检的盲目性，但也有局限性，无法观察颈管内病变如宫颈管内癌，阴道镜无法确定间质有无浸润，并受到炎症、出血等影响，同时，阴道镜检查具有一定的主观性。因此，三阶梯诊断是尤为重要的。

3.3 宫颈活检是确诊宫颈癌以及宫颈上皮内病变的金标准 宫颈活检是指从宫颈部位取出一些组织样本送进实验室，由病理分析专业人士检查这些样本有无异常变化、含不含癌前细胞或者癌细胞。大多数情况下，活检需要阴道镜检测配合进行，根据检查已知可疑部位，醋酸白色变区，碘试验阴性区，行活检术，必要时，应先刮取宫颈管内膜后进一步行宫颈活检术。活检深度为2～3 mm为佳，最好能分瓶装，怀疑癌变者，活检必须包括部分癌周围上皮，若阴道镜检查正常，细胞学异常或HPV阳性或临床可疑，应在四个象限的SCJ或接近SCJ的转化区活检，绝经后女性转化区不可见但细胞学异常者，宜在四个象限活检并常规行ECC（颈管内膜刮取术），检查不满意者，应行ECC,必要时行诊断性锥切，切除组织行病理组织学诊断，均做免疫组化，其中P16、Ki67具有重要的意义，在不同级别的宫颈病变中差异性表达，HSIL包括CIN III以及CIN II中P16阳性表达的患者，LSIL包括CIN I和CIN II中P16阴性表达的患者，若Ki67全层浸润，要高度警惕宫颈癌变的可能[4]。

3.4 个体化治疗 宫颈癌筛查已经逐渐被无数民众知晓，妇科医生也积极地进行宫颈癌筛查，广覆盖的宫颈癌筛查可以检出宫颈癌前病变和早期癌，经过时间的积累就可以有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。宫颈癌发病逐渐年轻化，很多患者还处于生育年龄，对治疗提出了更高的要求，包括保留内分泌、生育和性功能等。

对于癌前病变的处理已经有比较明确的管理指南，对病理活检为CIN的处理，应按病变不同级别、年龄、婚育情况、活检前的细胞学结果、宫颈的阴道镜检查满意度、病灶范围大小和位置予以不同的个体化处理。对于要求保留子宫的患者，术前一定要阴道镜检，明确宫颈转化区（I、II、III）分型并结合术中宫颈碘染色以决定Leep及CKC切除范围，行Leep手术前有生育要求者，应行阴道超声学检测宫颈管长度。对于CIN2、3的患者，需要治疗处理，但具体用什么手段治疗的确需要个体化对待，尤其是对未育和需要保留生育准备二胎的患者，手术方式和技巧尤为重要。CIN3的处理，并非都要宫颈冷刀锥切或子宫切除，手术方法的选择应该以病灶的位置、大小和生育要求来决定。如果遇到CIN3就冷刀锥切，甚至手术后病理结果报告CIN3累及腺体就行子宫切除，这样无疑存在过度处理，对于有生育要求或未育者是不利的，其远期妊娠结局将受到影响。LEEP与冷刀锥切各有利弊。冷刀锥切可以切除比较宽的宫颈表面组织，但手术缝合后宫颈变形比较明显，容易对妊娠期影响造成早产或流产，且切除深度因手术者而定，可能切除深度不能过长。LEEP对宫颈构型影响较小，手术后可以保留子宫颈结构，且可以通过分层切除达到切除较深部位的病灶，对远期妊娠影响相对减少，是年轻未育或要求保留生育者的首选[5-6]。

3.5 治疗后的跟踪随访 TCT、HPV联合筛查具有重要意义，其筛查方法及间隔时间如下：1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。2）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。4）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。

宫颈HSIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，治疗后的跟踪随访尤为重要，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。随访时间通常为术后1、3、6、12个月，随访内容包括TCT、HPV检测，根据HPV持续感染后续治疗。HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染[7]。

4 结论

三阶梯诊断，首先通过TCT、HPV进行宫颈癌筛查，必要时需结合TCT、HPV结果以及妇科内诊结果，进一步行阴道镜检查，确定鳞柱交界及宫颈转化区，评估可疑的肿瘤样病变，阴道镜检查弥补了TCT、HPV的不足，可以直观的观察病变，且在阴道镜检查时，根据病情需要可以同时行碘染色及宫颈活检术，进行组织病理学检查，通过三阶梯诊断，能够及早发现宫颈高级别上皮内病变及宫颈癌，及早根据患者年龄、生育要求及对子宫保留的要求进行个体化治疗，对于提高患者生存率、提高患者生存质量，具有重要的临床意义。