小心没有血栓的脑梗死

○北京301医院神经内科主任医师

脑梗死的发生一般有3种情况：第一种是脑血栓形成，即患者的血压或血糖、血脂控制不理想，脑动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄和血栓形成，慢慢越来越大导致血管堵塞，血液无法流通，造成脑组织坏死。

第二种是脑栓塞，从心脏或者靠近心脏的大动脉的粥样化斑块掉下来以后，随着血液在血管里流动，当遇到细的脑血管时，就形成了脑血管堵塞。上面的两种情况，通过扩血管的治疗方式是有一些作用的。

第三种是低灌注脑梗死，是指过度降血压导致的脑梗死。这种情况一般是平时血压比较高，而降压的力度和方法不恰当导致的。在平时血压比较低或没有高血压的人群中，发生低灌注脑梗死概率是很低的。

低灌注脑梗死的隐匿性比较强，一般会认为是其他两种情况，从而盲目地扩血管治疗，反而加重了病情。

3误区导致低灌注脑梗死

低灌注脑梗死是由血压突然过度降低造成的。以下3种错误的认知行为，容易导致低灌注脑梗死的发生。

误区一：血压降得越低越好随着健康教育的开展，大家对高血压要降压治疗有了共识，却多不知道血压降得太低会发生休克，出现脑供血不足。如果高血压患者的血压突然下降到收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg就会出现休克。

脑部对氧气的要求是最高的，其他脏器如果短时间缺血可能能够恢复过来，但脑部缺血时间超过一定时间是不可恢复的，甚至可以成为植物状态。

脑灌注压是保证脑部血液有效供应的压力。计算公式为：脑灌注压=舒张压+1/3脉压差－颅内压（10）。其中：脉压差=收缩压－舒张压，颅内压取平均值为10 mmHg。正常值为70～100 mmHg，超过100 mmHg会造成脑水肿；低于70 mmHg，就会有一些正常的功能丧失，至少发挥不好；低于60 mmHg，尤其是50～55 mmHg的时候，脑部就会发生脑梗死的症状。

误区二：降压越快越好介绍一个案例：一位70岁的患者，血管已发生严重的狭窄，当事人不知道，由于有骨关节病，要做关节置换手术，患者血压是180/100 mmHg，外科手术对血压要求很严格，需要血压控制在120/80 mmHg以下。手术很成功，但患者苏醒后发现一侧肢体不能动了。手术时长2～4小时，患者血压一下从180/100 mmHg降到120/80 mmHg以下，快速的降压造成了低灌注脑梗死。可见，高血压患者应该缓慢地把血压降到合格的范围内，以保证维持正常的脑灌注压。

误区三：血压控制，老年人、年轻人一样每个年龄段的安全血压要求是不一样的。随着年龄的不同，脑部、肾脏、心脏对血压的灌注有不同的要求。血压因人而异，要根据自己的年龄状态和身体情况，遵医嘱服用降压药，达到平稳降压。

低灌注脑梗死的诱发原因

高危人群——糖尿病患者发生低灌注脑梗死有一个前提，就是患者可能已经有脑血管狭窄甚至闭塞，由另外一条血管代偿供血，而自己浑然不知。在这样的情况下，降压策略如不合适，就会出现低灌注脑梗死。糖尿病就是造成这种血管狭窄或者闭塞的罪魁祸首。高血压同时合并多年糖尿病的患者，是发生低灌注脑梗死的高危人群。

温差变化大季节变换容易发生心脑血管事件，如春秋季，一天当中气温会相差十几甚至二十摄氏度，或者隔天相差的气温很大，在这样的气候条件下，心脑血管事件会明显增加。比如，东北的老年人到三亚过冬，有高血压患者从东北到三亚后3～20天内会发生低灌注脑梗死，其原因是到三亚后未调整降压药的剂量。因此，迁徙人群从寒冷的地方去温暖的地方一定要遵医嘱减少甚至停服降压药，否则可能会造成低灌注脑梗死。

短期内丢失水分比如频繁呕吐、腹泻和大量出汗等，患者大量失水、未能及时补进，从而导致循环血容量不足，血压在短期内急速下降，就会发生低灌注脑梗死。

体位突然发生变化体位发生变化，如从平卧位突然转为直立的时候血压会有所下降，一般的人会短时间内把血压调节上来，但对于有脑血管狭窄或堵塞、利用另外一条血管代偿供血的人，就会出现低灌注脑梗死的前兆。

低灌注脑梗死的早期症状与脑血栓形成、脑栓塞是完全一样的，如语言不流利、肢体力量下降、感觉肢体麻木、甚至有意识障碍（昏昏欲睡）等。

低灌注脑梗死的预防

体内水分在短时间之内迅速丢失的时候，应该及时补充水分。高血压患者必须常备血压计，最好是臂式的，经常监测血压，特别是在安静的状态下；要遵医嘱合理使用降压药，平稳控制血压，这是预防低灌注脑梗死的最好办法。