肾绞痛患者一站式诊疗单元在县级综合医院的实践△

倪 颖，赵 龙，周广臣，陆大军，周金才，王启明，姜大业，陆立岚

（1南通大学附属建湖医院泌尿外科，江苏 建湖 224700；2扬州大学附属苏北人民医院泌尿外科，江苏 扬州 225001）

肾绞痛是最常见的尿路结石急症，发作时患者感到极端的痛苦。2013年我院实施了重点针对肾绞痛患者的一站式诊疗项目，取得了良好效果。

1 项目设计

1.1 技术水平起点

研究对象是门急诊初步诊断为输尿管结石、肾绞痛发作的患者。传统诊疗流程：首诊医生予B超、血、尿常规检查，再予解痉、止痛对症治疗，然后转给泌尿专科医生，选择性地作腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、全腹部CT等，再决定患者是口服药物排石、门诊体外碎石（ESWL）还是住院治疗。当时的住院治疗技术包括：输尿管硬镜下碎石术（URL）、微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）等，碎石方式是气压弹道。如患者情况复杂或治疗效果不佳，予外转诊。

1.2 研究内容

（1）优化流程，利用螺旋CT对急性起病的尿路结石患者进行快速扫描，通过影像存储与传输系统（PACS）将图像传递到专科医生的电脑桌面，快速诊断并决定治疗措施，即“一站式诊断”；（2）在既有URL等治疗技术的基础上引进输尿管软镜、钬激光等设备，技术创新，争取治疗手段上的无缝隙，实现本地患者本地治疗，即“一站式治疗”。

1.2.1 重点解决的问题。（1）患者依从性：CT检查费用多、接受的辐射多于KUB、IVP，患者依从情况需要进行调查与分析。（2）重点治疗技术的掌握：①经人体自然通道的输尿管软镜诊疗技术。有硬镜使用经验的医师经过短期培训后能够掌握该项技术。尚无规章限制县级医疗中心开展输尿管软镜诊疗技术。②提高嵌顿性输尿管上段结石的治疗成功率。以往URL术中发生结石移位到肾内后，只能留置内支架后再配合ESWL，治疗成功率低。

1.2.2 要达到的主要技术指标与效益。本地发病的输尿管结石患者能本地“一站式诊断”、“一站式治疗”，诊疗单元在技术能力、学科建设上取得双提高。

1.3 组织分工

项目负责人是科主任，负责可行性认证，提出团队必须引进的技术项目内容，解决重点问题。医院管理层协调相关科室配合项目的实施，针对实施过程中出现的问题，提出改进意见，对项目所需设备、材料的引进，人才培养等方面给予政策性倾斜。

1.4 统计学方法

采用Excel 2007软件记录数据并统计分析，计量资料以表示；计数资料用率表示，比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 项目实施

2.1 优化诊疗流程

初诊输尿管结石的患者排除检查禁忌后，都建议一站式CT检查。检查结束后，专科医生在诊室电脑桌面上查看图像，快速诊断并决定治疗措施。在解痉止痛对症治疗基础上，单纯性输尿管结石患者（标准：结石直径≤10 mm、无明显尿路梗阻、结石停留时间≤2周［1］）首选ESWL和/或药物排石治疗；而具有“复杂性”的输尿管结石患者予住院治疗，首选URL。剔除输尿管狭窄不能上镜的患者，URL治疗中下段输尿管结石都能取得满意的效果。优化后的肾绞痛患者诊疗流程见图1。

2.2 治疗技术的引进与创新

我们的既往研究已经确认，输尿管上段结石与中下段结石相比，单纯URL的治疗成功率是最低的，原因是不能有效地击碎结石，结石颗粒容易上移至肾内［1］。要提高输尿管上段结石的腔内手术成功率，就必须使用能够阻止结石上移的器材。经反复比较市面上既有产品后，最终选择了某公司生产的NTrap网篮（结石捕获器）；并从患者体验、治疗风险角度考虑，提出了组合式的“三步曲”治疗方案：术前做好沟通，术中根据情况选择单纯输尿管硬镜+钬激光碎石术（第一步），必要时联合NTrap网篮（第二步），如遇结石上移或可能的困难，随即改用输尿管软镜下钬激光碎石术（第三步）。

图1 肾绞痛患者诊疗流程

3 结 果

3.1 一站式诊断的实施

在一项200例患者的问卷调查分析中，CT检查依从率为91.5%（183/200），4%（8/200）的患者知晓CT检查有更多的辐射。按文化程度、有无家属陪同、疼痛状态分组的未依从率比较，差别具有统计学意义（见表1）。

表1 200例患者的人群特征分组及CT检查依从率比较

3.2 一站式治疗的实施

单纯性输尿管结石的门诊治疗、输尿管中下段结石的URL治疗成功率高，诊疗组的工作重点在输尿管上段结石的腔内手术治疗。2014年1月～2015年1月诊疗组应用“三步曲”方案治疗嵌顿性输尿管上段结石100例，结石均位于输尿管腰段；左右径3～28 mm，平均6.1±4.9 mm；前后径3～22 mm，平均5.9±3.6 mm；上下径估值（CT层数×层厚）：5～30 mm，平均10±5 mm；I期治疗成功率97%，无严重并发症的发生，平均住院日5.5天。2014年1月～2016年1月累计收治了164例L5以上嵌顿的输尿管结石患者，结石最大横径0.8～2.6 cm，上下径估值1.0～3.5 cm；结果136例（82.9%）一次镜下治疗即取得满意效果；28例（17.1%）2～4周后进行了二次治疗，其中再次镜下治疗23例，ESWL治疗5例。随访3～6个月，154例（93.9%）目标结石完全清除、排空，10例（6.0%）患侧肾下盏有残石（≤4 mm），无临床意义。

3.3 业务量及学科建设有进步

2014～2016年诊疗组门诊、住院的输尿管结石患者数量呈持续性增长，平均住院日持续性下降，住院次均费用有所提高，见表2。诊疗组在尿路结石治疗技术上的进步与成绩取得了本地同行的认可，2014年被确认为市级医学创新团队；2015年被确认为市级重点专科建设单位；2016年学科带头人被确认为市级医学重点人才。“高位嵌顿性输尿管结石的（三步曲）治疗技术”获得了2016年度盐城市医学新技术引进奖。

表2 2013～2016年诊疗组诊治的输尿管结石患者指标

4 讨论

尿路结石的诊治是我院泌尿外科的主要工作内容，占全年出院患者总数的25%。以发病率1%～5%计算，建湖县域尿路结石患者人数有4万～8万。传统诊治模式费时繁琐，显著延长了患者的病痛时间。CT检查速度快，研究认为各种尿路结石，无论何种成分，CT值差别至少100 Hu以上，能清晰地与周围组织区分，从而做出正确的诊断［2］。通过PACS，医生能够在电脑桌面上完整显示泌尿系统，还能通过软件调节显示泌尿系统管腔内外的细微密度差异。通过测量结石CT值能够初步辨别结石成分，有助于治疗方法的选择与治疗效果的预测［3］。我们要求医生在开具检查申请时即告知患者和/或家属CT诊断尿路结石特异性高，可以明确有无结石、在哪个部位、结石的大小和密度等信息，有助于决定有针对性的治疗方法。CT检查时患者所接受的辐射剂量应受到关注，尤其是有生育计划的女性，以及可能需多次检查的患者，检查时工作人员应做好患者的防护工作，减少不必要的辐射暴露。某些人群中CT检查依从性不高，需要医生更多的沟通，但随着日间病房结算模式的推进、医保政策的逐步优化，患者的依从性会逐步的提高。

经皮肾镜碎石术（PCNL）、MPCNL、腹腔镜下输尿管切开取石（LUL）也可以治疗嵌顿性输尿管上段结石，但仍属有创治疗，有出血、严重感染的风险。尤其是PCNL，严重的并发症会导致患者丢肾，甚至死亡。曾有医疗机构因为一起PCNL相关的医疗纠纷，导致该治疗技术项目永久搁置。我们的“三步曲”治疗方案是多种治疗技术的组合，妥善地解决了高位嵌顿性输尿管上段结石容易上移的难题［4］。NTrap网篮能有效防止碎石的逆行移位，减少结石残留［5］。尽管有部分病例可能需二期治疗，但也是无创的，经有效沟通后患者可以接受。需要二期治疗的原因包括：（1）一期手术后碎石未能排空、石街形成；（2）肾内有较大的碎石颗粒；（3）明确的输尿管狭窄并已置管扩张2周以上。我们认为：在有效沟通基础上，完全腔内手术治疗高位嵌顿性输尿管结石能够取得满意的效果，基本无创伤、风险小［6］。“三步曲”方案实施后，建湖本地输尿管结石患者不需外转诊。2014～2016年没有因技术不足而转诊的输尿管结石患者。

性能优良的钬激光设备是能否顺利开展输尿管软镜下碎石治疗的关键。要求一：能够持续等功率的激光输出；要求二：光纤要足够的柔软，能有效、安全地负载碎石能量。功率的调节与选择是影响钬激光碎石效果的关键因素之一［7］。无论是电子软镜还是纤维软镜，光纤插入工作通道后镜体主动弯曲度必然减少，光纤越硬主动弯曲度越小，给镜下治疗带来困难，因此软镜下碎石时我们只选用直径200 um的光纤。基层医院引进输尿管软镜的阻力是：担心软镜容易损坏、维修费用高、使用寿命短等。我们的经验是：（1）购买设备维修保险；（2）指定做事细心的骨干医生，专人专用，逐步积累使用经验；（3）使用结束，立即清洗，擦干镜体、吹干工作通道、检测泄漏、双人确认无损后拧上ETO帽，置入专用消毒盒，此后的运输与封装灭菌时均不许再打开消毒盒；（4）只能低温环氧乙烷气体灭菌。目前诊疗组使用的一根纤维软镜仅有1次维修记录，发生在使用18人次后橡胶件漏水，免费维修后再使用已超40人次，性能依然良好。合并输尿管狭窄的结石患者使用标准硬镜（WOLF F8/9.8）时可能无法上镜，不能够有效地处理结石，为此，诊疗组申请增加了1根WOLF F6/7.5细镜，已有多位患者在细镜下完成了钬激光碎石术，避免了二期治疗。

项目实施以来，诊疗组技术的进步、市内同行的认可，带来了业务量的增加；一站式的检查、无创的治疗手段，患者恢复快，降低了平均住院日。对于住院次均费用有增长，我们分析：2014年是因为碎石方式的改变，“钬激光碎石术”江苏省收费标准是1 800元/人次，而“气压弹道碎石”的标准是470元/人次；2015年是因为：（1）必需耗材供应商的改变；（2）更多患者使用了结石捕获器、输尿管软镜。欣慰的是农合医保、居民医保和职工医保，手术使用的必需耗材、收费项是可以结算的，所以未显著增加患者个人负担。

取消药品收入加成后，诊疗技术必须跟得上，更全面地服务本地群众，成为我院与临床管理人员的共识。针对常见多发病的“一站式”诊疗中心的实践，完全符合医院发展的需要，形式、技术上可以复制与推广，思维模式还能延伸到其它常见、多发病种，既能满足群众的医疗需求，又能提升医院的医疗服务能力。

［1］倪 颖，江汉群，朱晓群，等.复杂输尿管结石的微创手术治疗［J］.中国医师进修杂志，2006，29（10B）：63-65.

［2］刘 铸.非增强螺旋CT在急诊诊断泌尿系结石中的作用［J］.中国农村卫生事业管理，2013，33（4）：461-462.

［3］刘志敏，鲍 慧，潘铁军，等.上尿路结石CT值对结石成分和体外冲击波碎石（ESWL）疗效的预测和评价［J］.国际泌尿系统杂志，2014，34（1）：19-21.

［4］倪 颖，周广臣，丁雪飞，等.“三步曲”腔内手术方案治疗嵌顿性输尿管上段结石效果观察［J］.海南医学，2015，26（24）：3695-3697.

［5］郭和清，周高标，李建业，等.输尿管镜下NTrap网篮配合钬激光碎石术治疗输尿管结石［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（7）：504-509.

［6］倪 颖，周金才，王启明，等.高位嵌顿性结石的输尿管镜下治疗分析［J］.海南医学，2017，28（7）：1164-1165.

［7］程 跃，施小东，胡嘉盛，等.电子输尿管软镜下钬激光碎石术［J］.中国内镜杂志，2011，17（2）：212-214，217.