单髁关节置换术治疗高龄患者膝骨性关节炎的疗效分析

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(济南军区总医院骨病科，山东 济南250031)

近年来，由于假体设计的改良和外科技术的进步，人工膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)的发展非常迅速。UKA的优点包括切口小、截骨量少、保留前后交叉韧带、失血量少、术后康复周期短及翻修难度小，其中Oxford膝关节内侧UKA采用活动平台设计，使假体关节面充分接触，从而实现术后膝关节良好的屈伸功能[1-4]。有研究表明，UKA的术后效果和中长期假体生存率与全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)相似，另外由于UKA术中不会大范围破坏髓腔，所以术后发生脂肪栓塞和下肢血栓的风险较低[2]。有研究证实UKA术后患者满意度亦显著优于全膝置换[1]。由于UKA的上述优点，因此部分高龄患者是该手术方式的适合人群[5]。单髁置换的技术原则与全膝置换略有不同，其要求避免矫枉过正，且手术技术要求较高，如何选择合适的患者亦是决定手术疗效的关键因素，但目前手术指征标准仍存在争议。文献报道UKA仅适于表现为膝内侧间隙疼痛并前内侧间室磨损的患者，而合并多部位疼痛、多间室磨损均不推荐行UKA[3-4]，而朱伟民[6]对老年患者UKA术后结果随访发现，膝前痛和内侧髌股关节磨损未显著影响手术疗效。Kozinn等[7]对UKA患者术前下肢力线和关节功能做出了严格的限制，建议术前膝关节内翻应小于15°，屈曲挛缩小于5°且关节活动度大于90°；而Murray等[1]通过总结临床资料提出，术前屈曲挛缩小于15°，且膝内翻可矫正即可行UKA。由于高龄患者就诊时多表现为膝关节多间室磨损，且膝内翻、屈曲挛缩和活动受限明显，因此按照既往标准，常不推荐行UKA，而全膝置换则显著增加此类患者的手术创伤和风险[8-9]。本研究发现，由于部分高龄患者术前骨性绞锁及软组织紧张，查体时膝关节屈曲挛缩明显，较难评估其膝内翻的可复性，而麻醉或关节封闭状态下，查体结果均明显改善，且此类患者对术后活动要求较低，其UKA的治疗效果满意，因此有必要进一步明确高龄患者接受UKA治疗的指征，以指导临床。本研究对我科2011年10月至2015年5月，对行Oxford活动平台UKA的高龄患者(≥75岁)临床资料进行分析，并与接受全膝置换的匹配病例进行对比，探讨高龄患者UKA的术后效果和手术指征。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2011年10月至2015年5月在本院接受Oxford活动平台膝关节内侧UKA(Biomet，USA)的高龄患者(≥75岁)30例(42膝)的临床资料，共29例(41膝)得到随访，其中男9例(14膝)，女20例(27膝)；年龄75～82岁；体质量指数(BMI)19.9～35.4 kg/m2，术前特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)评分39～63分，一期双侧手术24膝，单侧17膝。将以上采用UKA治疗的患者作为单髁组，根据单髁组患者年龄、性别、BMI、HSS评分和随访时间，另选择人工表面全膝关节置换组对照病例共29例(39膝)作为全膝组，全膝组男5例(7膝)，女24例(32膝)，共10例二期行双侧手术。2组患者的年龄、性别、BMI和术前HSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的一般资料对比

1.2 单髁置换的手术指征

本组UKA的入选标准：膝前内侧间室磨损为主的骨性关节炎，前交叉韧带功能完整，术前膝内侧间隙疼痛，或合并膝前痛和膝弥漫性痛，膝内翻小于15°，屈曲挛缩小于15°，膝活动度超过100°，或在麻醉状态下可达到上述标准。排除标准：前交叉韧带功能不全；炎症性关节炎(类风湿性、痛风性关节炎等)，主要以外侧间室退变或外侧髌股间隙磨损为主的膝关节炎；髌骨脱位，大面积股骨髁特发性骨坏死；既往有膝关节周围骨折或截骨矫形术史，膝内翻大于15°，屈曲挛缩大于15°，膝活动度小于100°，且在麻醉状态下无改善。

1.3 围手术期处理及评估

单髁置换术前查体确认患者的疼痛部位和性质，应用HSS评分对功能进行评价[10]。常规摄双下肢全长片、膝关节负重正侧位片、侧方应力正位片、髌骨轴位片和膝关节核磁共振。应用Ahlback分级系统对关节炎的严重程度进行评估[2]，关节间隙正常为0级；关节间隙狭窄为Ⅰ级；关节间隙消失为Ⅱ级；骨缺损小于5 mm为Ⅲ级；骨缺损大于5 mm为Ⅳ级。术前告知患者，如术中三间室退变严重，需改行全膝关节置换可能。术中观察髌股关节软骨磨损情况，采用Weidow法将软骨无磨损到软骨全层磨损分为4级，Ⅰ级为软骨纤维化；Ⅱ级为软骨磨损未达到软骨下骨；Ⅲ级为部分软骨下骨外露；Ⅳ级为软骨全层磨损伴骨侵蚀和缺损[11]。参照文献中报道的计算公式，围手术期总出血量(mL)=1 000×红细胞丢失量(L)/(Hct术前+Hct术后)×1/2[12]。所有UKA手术均采用微创技术进行，切口从髌骨内侧上缘斜向外至胫骨结节内侧，长6～8 cm，采用髌旁内侧入路显露膝关节内侧间室，术中不脱位髌骨，采用移动窗口理论，常规探查交叉韧带完整性、股骨滑车磨损情况以及外侧间室情况。术后常规予肝素治疗，手术后当天行股四头肌收缩锻炼，术后第2天拔除引流管后行膝关节主、被动屈伸功能锻炼，股四头肌锻炼满意后扶拐行走。

1.4 手术方法

所有UKA均采用Oxford活动平台内侧单髁假体(Biomet，USA)，切口自髌骨内侧向外下方至胫骨结节内上角，长约6 cm，切开关节囊后不脱位髌骨，术中评估关节磨损及交叉韧带情况，在胫骨内侧平台行垂直及水平截骨，截除内侧平台骨块，插入股骨截骨导向器并截除后髁，研磨股骨髁并平衡膝屈伸间隙，调和骨水泥后安放合适型号假体。人工表面全膝关节置换术应用后交叉韧带替代型假体(Link，Germany；Biomet，USA)，采用膝前正中髌旁内侧入路，切口长约15 cm，外翻髌骨，切除前后交叉韧带，依次行胫骨平台截骨和股骨远端、前后方及前后斜面截骨，平衡屈伸间隙，调和骨水泥并安放相应型号假体。

1.5 术后随访

随访13～49个月，应用HSS评分评估手术效果，术后3个月、6个月、1年和之后每年分别摄膝关节正侧位片，嘱患者用0～10分对手术疗效满意度进行评估，0分为完全不满意，10分为完全满意，评分越高，满意度越高。采用SPSS 13.0软件进行统计分析，应用方差分析和χ2检验进行相关性统计，设定P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异具有极显著性统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况

单髁组术后HSS评分优于全膝组，差异有极显著性统计学意义(P<0.01)，见表2。单髁组的平均手术时间、围手术期出血量、满意度评分、住院时间均显著优于全膝组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。截至末次随访，共1例出现远端切口浅层感染及开裂，局部清创缝合后痊愈，无假体脱位、深部感染、肺栓塞及血管损伤等并发症。

表2 2组患者一般情况对比分析)

2.2 单髁组手术情况

2.2.1 术前疼痛部位对手术疗效的影响 共25膝术前表现膝前内侧疼痛，术后HSS评分为(97.5±0.7)分；膝前内侧及膝前疼痛5例，膝弥漫性疼痛11例，术后HSS评分为(82.0±11.3)分。不同疼痛部位患者的术后HSS评分差异无统计学意义(P=0.86)。

2.2.2 髌股关节及外侧间室退变对手术疗效的影响 术前影像学检查提示髌股关节退变22例，其中Ahlback Ⅰ级19例，Ⅱ级3例，均为内侧髌股关节退变。术中探查见股骨滑车沟偏内侧磨损21例，滑车沟中央磨损11例，无单纯滑车沟外侧磨损，软骨磨损Weidow分级Ⅰ级6例次，Ⅱ级14例次，Ⅲ级5例次，Ⅳ级7例次。与术前比较，髌股关节有、无退变患者的术后HSS评分改善均有极显著性统计学意义(P<0.01)，且2组术后HSS评分差异无统计学意义(P=0.24)，见表3。影像学检查提示，共7例患者术前合并外侧间室轻度退变(Ahlback Ⅰ级)，外侧间室有、无退变患者的术后HSS评分均显著改善(P<0.01)，且术后HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.2.3 术前膝内翻及屈曲挛缩畸形对手术疗效的影响 单髁组入院查体提示，共11膝内翻大于15°，平均18.4°(15.7°～20.1°)，4膝屈曲挛缩大于15°，平均18.8°(17.7°～20.1°)，共6膝活动度小于100°，平均79.0°(66.8°～92.1°)。麻醉下查体提示对于膝内翻或屈曲挛缩大于15°的患者矫正显著，且屈膝90°时膝内翻矫正满意，提示磨损主要集中于前内侧间室，内侧副韧带无明显挛缩。此类膝内翻或屈曲挛缩大于15°的患者术后HSS评分及满意度评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 单髁组髌股关节及外侧间室退变对HSS评分的影响分)

项目>15°其他P术后HSS评分88．6±5．795．1±8．20．83满意度评分8．5±0．59．5±0．70．46

2.3 典型病例

典型病例1，患者，女，80岁，诊断为双膝关节骨性关节炎。入院查体示双膝内翻左侧10.4°，右侧18.7°，双膝活动度左侧0～110°，右侧0～90°，双侧无伸直滞缺(图1a)，全身麻醉下查体示双膝内翻为可复性，且屈膝90°膝内翻可矫正，影像学检查提示双膝前内侧间室磨损，髌骨轴位片示髌股间隙变窄(图1b～d)。患者一期行双膝Oxford内侧单髁关节置换术(图1e)，术后7 d下肢功能恢复良好(图1f～g)，术后13个月HSS评分89分，满意度评分8分，截至末次随访未出现并发症。

典型病例2，患者，女，76岁，诊断为双膝关节骨性关节炎。入院查体示双膝内翻左侧19.2°，右侧14.8°(图2a)，伸直滞缺左侧17.2°，右侧20.1°，双膝活动度左侧17°～135°，右侧20°～135°。全身麻醉下查体提示双膝均为可复性内翻，双侧屈膝90°内翻均可矫正，屈曲挛缩明显改善。术前影像学检查示双膝前内侧间室磨损，髌骨轴位片示髌股间隙变窄(图2b～e)，患者一期行双膝Oxford内侧单髁关节置换术(图2f)，术后6 d下肢功能恢复良好，术后32个月HSS评分97分，满意度评分9分，截至末次随访未出现并发症。

a：大体照显示患者双膝内翻畸形；b～d：膝关节正侧位片及髌骨轴位片显示双膝内侧间室间隙变窄，髌股间室退变；e：术后X射线片提示双侧假体尺寸、位置良好；f、g：术后7 d双膝功能恢复满意

图1典型病例1双膝一期行单髁关节置换

a：大体照显示患者双膝内翻畸形；b：下肢全长片提示双膝关节内翻，双膝内侧间室骨性关节炎；c～e：双膝正侧位片及髌骨轴位片显示双膝内侧间室间隙变窄，软骨下骨硬化，髌股间室退变；f：术后X射线片示双侧单髁假体尺寸、位置满意

图2典型病例2膝骨性关节炎一期行双侧单髁置换

3 讨论

单髁置换具有诸多优点，主要包括：对伸膝装置和髌上囊损伤较小、术中无需翻转髌骨、截骨量少、手术时间短、出血量小、翻修难度较低，且利于患者术后快速康复和保留膝关节本体感觉等[1,13-14]。研究表明，UKA后患者完成主动屈伸膝关节、直腿抬高和独立上下楼均明显早于全膝置换[15]。快速康复可降低术后深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染和尿潴留等并发症的风险，还可显著减少院内感染的发生[5,15]。有文献报道UKA的远期治疗效果与全膝置换相当，Murray等[1]报道UKA的中长期假体生存率可达97.7%，另一项独立的15年长期随访研究表明其假体生存率为94%，治疗效果满意，且UKA后患者满意度亦显著优于全膝置换[16]。本文随访的29例(41膝)高龄患者均因膝关节骨性关节炎行Oxford内侧UKA，患者的手术创伤、近期术后功能恢复和满意度均优于全膝关节置换组。我们发现，高龄患者对手术的接受度较高，末次随访未出现严重并发症，随访结果证实UKA治疗高龄患者的手术效果满意。对于需行双侧UKA的患者，应一期或分期进行手术仍存在争议。Berend等[17]通过随访发现，一期双侧手术的累计手术时间及住院周期较短，且术后肢体功能恢复较好，而其与分期手术的围术期并发症发生率无显著差异。本组共12例行一期双侧UKA，术后效果满意，因考虑到患者一般情况、年龄、手术创伤和手术时间等因素，全膝关节置换组双侧手术均分期完成，这也体现了UKA治疗高龄患者双膝骨关节炎的优势。尽管此类研究均不能避免潜在的偏倚，即一期手术患者的术前整体情况常较理想，但本组患者随访结果仍提示一期双侧UKA对高龄患者是一种安全、有效的治疗手段。

由于高龄患者常合并基础疾病，且常需行双侧手术，其全膝置换的术中风险及术后并发症风险均较高，因此UKA可作为此类患者理想的治疗手段。如何选择合适的手术患者进行UKA，其重要性并不亚于手术技术本身，但目前尚没有公认的UKA手术指征标准。Kozinn等[7]对UKA的指征进行了严格的界定，认为体质量大于82 kg、年龄小于60岁、髌股关节软骨下骨裸露、硬化和膝前痛都应避免进行UKA。但Stern等[18]发现，如严格遵守上述标准，仅6%(13/228)的全膝置换患者有机会接受UKA治疗，随着假体设计的改进和临床研究的深入，有学者指出某些传统意义的禁忌证并不会显著影响手术效果和假体的长期生存，UKA的手术指征逐步得到了修正。Schai等[19]对28例60岁以下的患者(平均52岁)行UKA，近、中期随访结果显示90%的患者术后疗效满意。Barrington等[20]对UKA患者随访发现，尽管高BMI有发生术后膝关节疼痛的趋势，但是体质量与术后疗效无显著关联。上述结果表明，患者的年龄和体质量已不是UKA术后效果的决定因素。

髌股关节退变对UKA疗效的影响仍存在争议，Kozinn等[7]指出患者膝关节疼痛部位与UKA疗效显著相关，即单纯内侧间隙疼痛的患者适合行UKA，而膝前痛和髌股关节退变应作为UKA的反指征。但有学者对以上结论提出了质疑，Beard等[21-22]认为膝前疼痛和髌股关节软骨全层磨损均不会显著影响术肢功能，但若合并外侧髌股关节面磨损，应改行全膝置换。Liddle等[23]认为排除单纯膝外侧间隙疼痛，短期随访结果显示术前膝关节疼痛部位与UKA的疗效没有显著关联，主诉膝前痛和膝弥漫痛患者的术后疗效与单纯膝内侧痛患者相似，结果表明膝关节疼痛部位及髌股关节磨损不应成为UKA的反指征。高龄患者膝骨性关节炎常合并多间室退变，本文随访结果显示，术前表现为膝前痛和膝弥漫性痛在高龄患者中较常见。本组入选患者的影像学及术中探查结果提示，髌股关节退变均为滑车沟偏内侧及中央部磨损，无单纯滑车沟外侧磨损，短期随访结果表明术前髌股关节磨损未显著影响UKA的疗效及患者满意度。我们认为本组患者的髌股关节磨损多为膝关节力线异常的继发性改变，UKA后由于疼痛缓解，下肢力线改善，髌股关节的应力分布也随之改变，因此术后效果较满意，而单纯外侧髌股关节磨损由于不受内侧UKA的影响，因此术后效果可能较差，应选择其他术式。由于内侧UKA不能矫正髌骨位置异常和运动轨迹不良，因此对此类患者应避免行此类手术[22]。

高龄患者的膝内翻、伸膝滞缺及活动受限较常见，传统观点认为此类患者多不适合行UKA，但此类手术患者的选择仍存在争议。Kozinn等[7]建议术前膝关节内翻应小于15°，屈曲挛缩小于5°且关节活动度大于90°，否则将显著影响UKA的治疗效果，而Murray等[1]认为，术前屈曲挛缩小于15°，且膝内翻可矫正即可行UKA。临床医师在实际操作中，常将膝内翻和屈曲挛缩均小于15°，屈伸活动度理想作为UKA的手术指征，根据笔者的观察结果，高龄患者在就诊时常表现为轻度至中度的关节内翻及屈曲挛缩畸形，且膝关节活动度常不理想，如按照既往标准，此类患者将失去接受UKA的机会，而改行全膝置换，在这种情况下某些患者可因一般情况较差而不能行手术治疗。我们认为应仔细评估膝关节畸形的原因，如患者膝关节内翻、伸直滞缺和膝关节活动度在全身麻醉下或局部封闭后可显著改善，说明查体结果主要由患者疼痛和软组织紧张造成，另外，当屈膝90°时内翻可有效矫正，提示内侧间室后部结构完好，内侧副韧带无明显挛缩，综合以上两种情况说明患者可行UKA。本组病例中，应用上述评估方法选择合适的患者接受UKA，近期随访结果显示术后疗效满意。

综上所述，本文认为选择合适的高龄患者进行UKA，应注意以下几点：①患者表现为膝前疼痛及膝弥漫性疼痛不应视为UKA的反指征；②入院查体显示的中度膝内翻、伸直滞缺和屈伸活动度受限，可能原因为疼痛及软组织紧张，可在麻醉或局部封闭状态下再次检查，如体征明显改善，可考虑行UKA；③膝关节屈曲90°时，如内翻纠正，提示磨损主要位于前内侧间室，而内侧副韧带无明显挛缩；④内侧髌股关节磨损对术后效果无显著影响。笔者的随访结果基于单中心回顾性研究，尚缺少长期的随访资料，因此有必要进一步对相关问题进行长期的大样本分析，以评价UKA治疗高龄患者的疗效及手术指征标准。

近期随访结果表明，高龄患者行UKA的疗效满意，与TKA相比，其可有效控制手术创伤、提升术后疗效、减少并发症及缩短康复周期，尤其适合TKA手术风险较大的高龄患者。术者应通过细致的查体和影像学评估把握UKA的手术指征，本组患者资料显示，内侧髌股关节磨损对UKA效果无显著影响，当高龄患者合并中度膝内翻、屈曲挛缩及活动受限时，如麻醉下查体结果可有效纠正，仍可行UKA治疗，因此以上情况不应作为高龄患者行UKA的反指征。

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