肌电图诱发电位仪对骨折内固定手术中神经损伤的监测

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(复旦大学附属上海市第五人民医院骨外科，上海 200240)

对于具备切开复位内固定指征的骨折，内固定术可以较好地保持骨折的解剖复位，比单纯外固定直接而有效，且术后可以减少外固定的时间。坚固的内固定有利于早期功能锻炼，减少因外固定后长期卧床而引起的坠积性肺炎、静脉血拴、膀胱结石等并发症[1-2]。随着内植物的改良和骨科技术的发展，内固定手术越来越普遍[3-6]。但随着骨折内固定手术的增多，医源性神经根损伤时有发生，虽然发生率低，一旦发生往往带来较为严重的后果。如在脊柱手术过程中通过应用肌电图进行神经根的监护或在骨折内固定手术过程中实时监测周围神经功能，可降低神经根损伤的发生率，如发生误伤可采取及早的干预[7-9]。和国产肌电图诱发电位仪相比，进口肌电图诱发电位仪价格高、耗材贵，大大提高了手术成本。迄今为止，关于国产仪器在骨折内固定手术中神经根监测方法学尚未见报道，为了解国产仪器的神经根监测的方法学、准确性及实用性，我院自2014年9月到2017年6月，使用进口和国产仪器的自发肌电图对30例骨折内固定手术患者的不同神经根进行同时监测，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入本项目研究的病例共30例，其中男21例，女9例，年龄22～68岁，平均48.9岁。研究对象均为2014年9月到2017年6月就诊于上海市第五人民医院的骨折患者。纳入标准：符合骨折内固定手术指征且签署知情同意书，且接受长期随访的患者。排除标准：不符合骨折内固定手术指征或者不愿意接受随访的患者。疾病类型：脊柱内固定20例，四肢骨折内固定8例；骨盆骨折内固定2例。

1.2 神经根监测方法

采用美国Nicolet公司生产的viking select 8导肌电诱发电位仪和国产诺诚电气生产的Neurocare-C肌电图与诱发电位仪同时监测20例脊柱内固定、8例四肢骨折内固定和2例盆骨骨折内固定。设置频带为20～1 500 Hz，扫描速度为100 ms/Div，灵敏度为100 μV。分别选择三角肌、股四头肌右侧、股二头肌右侧、胫骨前肌右侧、腓肠肌右侧、股直肌左侧、股直肌右侧、腓肠肌左侧作为肌电图放置记录针的位置，记录肌电反应。以上记录电极均为同心圆电极。

麻醉采用静脉复合麻醉，使用芬太尼、异丙酚或咪唑安定诱导麻醉，异丙酚或丙泊酚持续泵入，仙林、芬太尼间歇性静脉注射。

1.3 观测标准

神经根肌电监护的评定标准为手术过程中只要出现持续肌电反应立即更换另外一种电位仪的电极，观察是否同样发生肌电反应。神经监护仪肌电发生反应率及肌电反应波幅变化比较同时通过电位仪的报警信号提醒手术医生，以避免神经根的牵拉，剥离等刺激。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 神经根监护时阳性反应变化趋势比较

本组患者30例，有5例患者在手术过程中在两种电位仪上均出现肌电反应，其中1例为骨盆骨折内固定、3例为椎体骨折内固定、1例为肱骨骨折内固定，均能在出现肌电反应时及时提醒手术医生，避免操作过程中引起的神经根损伤。肱骨骨折内固定出现肌电反应的主要为股四头肌和股二头肌部位，骨盆骨折内固定和椎体骨折内固定出现肌电反应的主要为股直肌和颈前肌部位。5例术中出现肌电反应的患者在术后均未出现神经根损伤症状。从图1a、b中可以看出在进口机无肌电反应时，国产机同样为无肌电反应。从图1c、d中可以看出进口机发生肌电反应时，国产机同样发生肌电反应，说明在预防骨折内固定手术中神经根损伤方面国产机和进口机均能够起到有效发生肌电反应避免发生神经根损伤的作用。

a：进口机记录的无肌电反应的记录图；b：国产机记录的无肌电反应的记录图； c：进口机记录的腰椎骨折内固定时有肌电反应的记录图；d：国产机记录的腰椎骨折内固定时有肌电反应的记录图

图1神经根监护时阳性反应变化趋势比较

2.2 国产及进口神经监护仪肌电发生反应率及肌电反应波幅变化比较

从表1中可以看出进口机和国产机在发生肌电反应率及股四头肌、股二头肌、股直肌、胫前肌的肌电反应的波幅变化差异无统计学意义(P>0.05)，在肌电反应提醒及预防神经根损伤方面来考虑效果无明显差异。发生肌电反应的患者回访时神经根损伤率为0，骨折内固定手术中，神经监护仪能够有效起到监护作用，防止神经根损伤。

表1 神经监护仪的肌电反应发生率及肌电反应波幅变化

3 讨论

应用进口肌电图诱发电位仪进行术中神经根监护在部分肿瘤切除[10-13]、前列腺癌手术[14]、听觉神经瘤切除术[15-16]、甲状腺手术[17-18]、腰椎手术[19]、颈椎手术[20]等方面已经得到广泛报道，临床医生对其应用也较为熟练，并渐渐被接受，因其能够有效防止各种手术引起的医源性神经根损伤。国内利用肌电图诱发电位仪进行手术神经根监测开展相对较晚，近年来临床案例报道逐渐增多，但以进口肌电图诱发电位仪检测为主。然而进口机因较高昂的价格，使其在手术中广泛开展神经根监测技术受到限制。国产机型相对来说购置成本低，且操作界面设置更适合我国医生的临床习惯，如果能够将国产机应用于骨科手术中神经根的检测具有一定的优越性。但将其应用于骨科手术神经根监测的研究报道较少，故本项研究对国产和进口机同时进行术中监测，对其灵敏度、有效性、可操作性方面进行非劣效性评价。本组结果提示，国产和进口机型均能够监测出有肌电反应的手术案例，及时提醒医生避免操作过程中的神经根损伤。

本研究根据神经的肌肉支配，把记录电极置入可能发生损伤的神经根支配的三角肌、股四头肌右侧、股二头肌右侧、胫骨前肌右侧、腓肠肌右侧、股直肌左侧、股直肌右侧、腓肠肌左侧的肌肉中进行实时、自发的EMG检测，方法简便易行。在手术中，易发生肌电反应的手术为骨盆骨折内固定手术和椎骨骨折内固定术，肌电反应发生率为16.67%，发生率较高。故建议在进行这类手术时尽量采用神经根监测技术。

本课题组对多例受试者在同时接受国产与进口机型检测神经时，均不能诱发出电位现象进行了分析，初步考虑在使用麻醉剂方面肌松剂使用可能影响EMG的波形和波幅。因此在手术关键时间观察肌电反应监护神经根时，需提前跟麻醉师沟通，在进行骨盆骨折内固定和椎体骨折内固定的操作期间，尽量少用阻断神经肌肉接头药物，保持合适的肌肉收缩，避免监护假阴性的发生。另外四肢骨折止血带的使用较长时间可能也会造成神经缺血、缺氧，进而影响神经肌肉反射的检查结果。

从本课题组的初步研究结果看，在骨折内固定手术中，神经诱发电位仪能提示神经电位刺激，可避免医源性的神经损伤；同时采取国产机型术中监测时，其敏感性不劣于进口机型。因此，在经济条件不允许的情况下，国产肌电诱发电位仪不失为预防医源性神经根损伤的一种良好选择措施。由于本研究病例数较少，要更强的循证等级证据扩大临床研究样本量。

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