关于儿童恶性肿瘤放弃治疗的伦理学思考

杨永华，王家宜，刘小红*

(1 西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710061，yyhflower@126.com；2 榆林市府谷县人民医院儿科，陕西 榆林 719400)

目前发达国家儿童恶性肿瘤通过及时的方案及强大的支持治疗，总体生存率已接近80%，而且某些类型的生存率达到100%，这是现代医学的胜利。但这些国家的恶性肿瘤儿童仅占到全世界恶性肿瘤儿童的20%，80%的恶性肿瘤儿童在发展中国家，他们的治疗现状令人担忧，生存率远远低于发达国家[1-2]。在我国，近年来恶性肿瘤的发病率呈逐年递增的趋势，死亡率高且未见明显下降。恶性肿瘤目前仍是我国儿童的主要死亡原因之一，仅次于意外死亡。我国恶性肿瘤的生存率与发达国家还存在一定差距[3-4]。放弃治疗(Treatment Abandonment，TxA)是导致发展中国家儿童恶性肿瘤治疗失败和死亡的首要原因。在发达国家，儿童恶性肿瘤TxA是一种罕见的现象，但一旦发生死亡率较高。所以必须对TxA病例进行伦理分析，有的国家甚至将某些TxA定性为犯罪；而在发展中国家，TxA尚未得到足够的重视，严重影响了疾病的预后[2,5-6]。因此，本研究探讨了儿童恶性肿瘤TxA的现状与伦理学问题，以期引起更多学者的关注并采取相应措施，从而有助于改善儿童恶性肿瘤的预后。

1 放弃治疗的概念

在国内“放弃治疗”的概念主要包括两种：一种是广义的“放弃治疗”，即终止可治愈性与不可治愈性治疗；另一种是狭义的“放弃治疗”，即终止不可治愈性治疗[7]。两者的前提都是依据患者或患者家属的决定，由医生执行。目前狭义上的“放弃治疗”概念应用更为广泛，包括对晚期癌症病人、植物人等施行放弃治疗的探讨较多[8-9]。2010年国际儿童肿瘤学会(SIOP)大会上成立了发展中国家儿童肿瘤工作组(PODC)，并对儿童肿瘤“放弃治疗”的定义达成新的共识：放弃治疗指不能开始或完成治愈性治疗(除了医学上禁忌的原因，如病人病情非常严重，不能耐受化疗等)，且建议依据经验将停止既定治疗方案的时间间隔界定为至少4周[1]。本文中“放弃治疗”的含义采用目前国际上新的定义。

2 儿童恶性肿瘤放弃治疗的现状

许多人对儿童恶性肿瘤的预后存在误区，认为是不可治愈的。但事实上，许多儿童恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤的无病生存率远高于成人，具有重要的治疗价值。但目前发达国家与发展中国家儿童恶性肿瘤的生存率仍存在巨大鸿沟。某些发展中国家生存率最多只有40%，20世纪末我国仅10%的恶性肿瘤儿童能够完成治疗。放弃治疗仍是发展中国家儿童恶性肿瘤治疗失败的首要原因。关于TxA报道始于21世纪初，全球关于儿童恶性肿瘤TxA资料有限。迄今为止，由于低收入国家恶性肿瘤临床研究缺乏注册，出版文献资料不一致及缺乏对TxA定义的共识，目前尚无法得到全球TxA的具体数目，而且对该复杂现象的比较性研究受限[5-6]。新近对101个国家内科医生进行调查研究的结果显示，每年有23,854(15%)新诊断恶性肿瘤儿童放弃治疗。其中83%的新诊断病例和99%的放弃治疗儿童均在低收入国家。世界范围内低收入国家每年预计放弃治疗的病例(26,166)几乎等于高收入国家每年患恶性肿瘤的儿童数目(26,368)。如图1所示，高收入国家(如美国、日本)各种儿童恶性肿瘤的TxA率为1%～3%，中等偏上收入国家(如中国、巴西)为1%～10%，中等偏下收入国家(如印度、巴基斯坦)为7%～31%，低收入国家(如刚果(金)、马拉维)为0%～50%[5]。发展中国家中位TxA率≥6%的研究报道大约占2/3，而高收入国家仅为9%，中等偏上收入国家为41%，中等偏下收入国家为80%，低收入国家为90%。大多数低收入国家报道TxA率>6%的医学中心都不在首都。全球可获得的生存资料大部分来自发达地区，而经济欠发达地区较少。以上结果表明，TxA可能是高收入国家与低收入国家生存率差距巨大的重要原因之一。该研究填补了全球儿童恶性肿瘤放弃治疗资料的空白[6]。最新的一个Meta分析，对40个关于儿童最常见恶性肿瘤——急性白血病TxA研究(来自20个国家，包括10，494名儿童)进行了定量分析，结果发现其中仅40%低收入国家的预后研究中直接报道了TxA率。低收入国家儿童急性白血病的TxA率明显高于高收入国家[9]。此外不同诊断的恶性肿瘤在经济状况不同的国家中也存在差异。在低收入国家，骨肉瘤放弃治疗率最高(20%)，最低的是霍奇金淋巴瘤与Wilms肿瘤(4%)，其他像急性髓系白血病、视网膜母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病、脑肿瘤及软组织肉瘤放弃治疗率居中(10%～13%)。其中发达国家视网膜母细胞瘤TxA率高于发展中国家，而髓母细胞瘤、急性髓系白血病TxA率低于发展中国家[5]，见图1。

图1不同收入国家不同恶性肿瘤TxA的报道

注：HIC：高收入国家，UMIC：较高收入国家，LMIC：较低收入国家，LIC：低收入国家；HL：霍奇金淋巴瘤，NHL：非霍奇金淋巴瘤，WT：Wilms肿瘤，RB：视网膜母细胞瘤，STS：软组织肉瘤，ALL：急性淋巴细胞白血病，GLIOMA：脑神经胶质瘤，AML：急性髓系白血病，BS：骨肉瘤及MB：髓母细胞瘤。

我国目前缺乏儿童恶性肿瘤TxA的统计资料，许多关于儿童恶性肿瘤治疗结局相关研究常常将TxA病例排除在外。本研究在万方数据库与CNKI数据库中共搜索到45篇儿童恶性肿瘤文献有TxA率的报道，排除报道时间很早(2010年前的2篇)和选择特殊病例(如婴儿白血病、难治性白血病等)的报道8篇。根据剩余35篇文献报道的数据计算出各种恶性肿瘤的平均TxA率(如图2所示)。结果显示，我国各种恶性肿瘤的TxA率仍很高，相当于国外文献中报道的低收入国家水平。而且，这些文献基本上报道的都是北京、上海、广州等发达地区医疗中心的数据，经济欠发达地区的报道很少，所以我国儿童恶性肿瘤实际的TxA率可能比图2显示结果更高。但新近研究对江淮地区近5年来每年白血病的TxA情况进行分析，结果显示放弃治疗的例数呈现逐年下降的趋势[10]。

图2 我国不同恶性肿瘤TxA的报道

注：NM：鼻腔鼻窦恶性肿瘤，NB：神经母细胞瘤，NHL：非霍奇金淋巴瘤，RB：视网膜母细胞瘤，HB：HL：肝母细胞瘤，PB：胰母细胞瘤，NHB：肾母细胞瘤，GM：恶性生殖细胞肿瘤(颅外)，ALL：急性淋巴细胞白血病，SM：肉瘤，PM：肺部恶性肿瘤， AML：急性髓系白血病。

3 放弃治疗的原因分析

3.1 国家政策因素

国家医疗投入不足与医疗保险体系不健全是导致低收入国家儿童恶性肿瘤TxA的根本原因。政府支持的缺乏、医疗保险的覆盖不全及参保障碍与高TxA相关[5]。没有医疗保险的保障，儿童恶性肿瘤的治疗给家庭带来了沉重的经济负担，“因病致穷”的现象屡见不鲜。国民预防保健、健康教育不足及部分媒体的负面报道，甚至是不负责任的宣传，均是引起家属放弃治疗的原因。

3.2 社会经济因素

社会经济因素主要包括患儿家庭经济困难、教育程度低、距离医疗机构远，是低收入国家恶性肿瘤儿童放弃治疗的首要原因，且是增加TxA最重要的影响因素[5]。但在发达国家中社会经济因素所致TxA所占比例较低。研究报道低收入地区依赖现金支付与医疗机构病人经济困难普遍是儿童恶性肿瘤TxA≥6%的独立环境预测因子[6]。在中国，无力支付巨额医疗费用是临床上儿童恶性肿瘤放弃治疗的最常见原因。特别是在农村，高昂的医疗费用给家庭带来了沉重的经济压力，是家属选择放弃治疗的首因[10]。

3.3 医疗因素

医疗机构对儿童恶性肿瘤的治疗水平是TxA的决定因素，涉及人力资源、基础设施、支持治疗等各个方面。在发展中国家，如我国，存在医疗资源不均衡现象，大城市三甲医院与乡镇医院医疗设施与医疗水平差距大，乡镇地区儿童恶性肿瘤的诊断与治疗存在延误现象。能够收治儿童恶性肿瘤的医院缺乏、医护人员配备不足、层流床等特殊病房设置缺乏、病房药物供应不足等多种因素使医疗水平的提高受限，恶性肿瘤治疗死亡率远高于高收入国家[5]。此外，医患沟通交流不到位也是导致TxA的一个重要因素[11]。部分医生对疾病的不恰当判断甚至不负责任的引导，也是导致家属作出放弃治疗的直接原因。

3.4 认知因素

患儿家属对疾病预后、治疗副反应与患儿遭受痛苦的认知偏差也是引起TxA的重要原因之一。父母的个人健康理念在TxA中起主要作用。在高收入与低收入国家，家属对恶性肿瘤的认知具有很大差异。在高收入国家，家属努力了解儿童恶性肿瘤诊治情况的意识非常强烈，因此对疾病的认识也越来越全面，比较容易作出正确的抉择。而在低收入国家，儿童恶性肿瘤死亡率高、负担重，公共参与意识仍然薄弱，家属常常无法接受和理解恶性肿瘤的诊断，且受媒体负面报道的影响，容易轻信其他人的不合理建议。部分家属坚信恶性肿瘤是不可治愈的，或者认为化疗副作用巨大等，进而选择TxA。选择辅助和其他治疗及考虑药物副反应和毒性被认为在低收入与高收入国家急性白血病TxA中均起到主要作用；认为恶性肿瘤不可治愈、诊断及治疗措施使人痛苦在低收入与高收入国家中均起到中等作用[5]。还有部分家属对医院和医生不理解和不信任，选择辅助治疗或其他治疗也是TxA的常见原因之一。

3.5 其他因素

宗教信仰在高收入国家中被认为在TxA中起到中等作用，但在低收入国家中起到相对低的作用。其他如公共意识、媒体的报道、移民状态、种族/民族、语言交流障碍等也是TxA的影响因素[5]。

4 解决放弃治疗问题的对策

从伦理学角度讲，放弃治疗是不符合人道主义精神的。但放弃治疗是一种极其复杂的医疗现象，受家庭、社会经济、医疗、国家政策等多种因素的影响与制约。降低放弃治疗的比率，特别是在低收入国家，对于提高罹患恶性肿瘤儿童的生存率与生活质量具有重要价值。这需要国家、社会、医疗机构及家庭的共同努力，才有可能降低肿瘤儿童放弃治疗的发生率，挽救更多的生命。

4.1 家庭应承担的责任与义务

生命是神圣的，生存权是每一个人的基本权利，虽然罹患肿瘤，但儿童仍然有生存的权利。尤其是在疾病诊断初期，治疗仍然有很大希望的时候，家长应该积极配合医生的诊治。虽然治疗将会有很大花费，结局可能不容乐观，但作为孩子的监护人，有责任和义务承担孩子的治疗与照料。首先，家长应逐渐接受孩子患病的事实并努力了解疾病特点与预后，选择具有治疗儿童肿瘤经验和条件的医院进行正规的诊治，不能轻信一些不负责任媒体对一些非正规治疗的宣传报道，防止上当受骗与延误治疗。其次，作为最终可能作出放弃治疗的决策的主体——患儿的监护人，在作出决定前一定要与医生进行充分地沟通，对患儿的病情有深刻的认识，积极寻求亲戚、朋友及社会的帮助，防止因为经济因素而放弃治疗。总之，除非患儿罹患肿瘤时已无生存的可能与治疗的价值，否则决不能轻言放弃，这是对生命的尊重与负责。

4.2 医生应承担的责任与义务

医生在家庭作出放弃治疗的决策中起到关键导向作用，关乎患儿的生死。因此，医生在与家属进行沟通时一定要审慎，在沟通之前一定要对患儿的病情有充分的判断，决不能轻易向家属作出放弃治疗的暗示。是否应该放弃治疗应严肃对待，由多名儿童肿瘤专业医师联合讨论，从多方面考虑，权衡利弊，并与患儿及家属充分沟通与交流后谨慎决定。如患儿仍有较大的治疗价值应支持和鼓励家属积极配合治疗，如仅仅是由于经济的原因，应动员和帮助家属积极寻找社会支持。例如可告知家属申请“重大疾病保险”、寻求政府的救助、借助网络平台等手段筹集资金。而且医生要对患儿家长进行健康教育，让家长认识到经过正规和足疗程的治疗，部分儿童的恶性肿瘤也是有很大治愈希望的，从而使家长对疾病有正确的认识，树立战胜疾病的信心并增加治疗的勇气。此外，医生应当认真学习儿童恶性肿瘤的最新研究进展，制订有效的、具有针对性的治疗方案，提高诊疗水平。

4.3 国家与社会应承担的责任与义务

国家对医疗的大量投入和健全医疗保险制度是保障恶性肿瘤儿童接受合理诊治的重要基础。对重大疾病医疗保健投资及预防家庭因为经济原因的放弃治疗是政府及全社会的共同责任。而且，国家的政策具有重要导向作用，直接或间接影响着公共对儿童恶性肿瘤诊治的关注及帮助。与发达国家建立合作关系也是国家层面降低儿童恶性肿瘤放弃治疗率的重要举措。通过增加政府对医疗的投入，建立专门的儿童恶性肿瘤治疗中心，并与高收入国家建立合作等措施显著降低了低收入国家如危地马拉儿童恶性肿瘤TxA率。例如危地马拉在1995年儿童恶性肿瘤TxA率高达42%，经过近20年的努力，儿童恶性肿瘤TxA率降低至0.3%，总体生存率由28%升至65%[2]。近年来，我国农村施行新农合医疗保险制度后，医保报销疾病中增加了一些恶性肿瘤病种，使许多较困难的家庭免于放弃治疗，急性白血病等儿童恶性肿瘤疾病TxA呈下降趋势。2011年原卫生部将低中危白血病纳入医疗保险报销范围，可报销75%的费用。这个政策立即增加白血病儿童的就诊数量，并显著降低了放弃治疗率，从而增加了急性白血病儿童的生存率。此外，在各个地区建立专门的恶性肿瘤治疗中心与专门为儿童肿瘤治疗募捐的福利机构，寻求慈善机构与社会的资金资助，对大众进行健康教育并提供必要的精神与心理支持，全方位寻找与满足患儿及家属的非医学需求也是降低放弃治疗率的有效措施。此外，应出台相应的法律法规，严格规范放弃治疗的标准与流程，禁止违反伦理与人道的放弃治疗。

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