医患共同决策在临床研究和实践中的应用

鲁春丽，刘建平

(北京中医药大学循证医学中心，北京 100029，annyzhenni@163.com)

循证医学强调临床决策是结合外部研究的证据、医生的经验和患者的价值观才能做出。因此，只有通过临床研究得到的最佳证据才能正确地指导临床实践，然而，不同的临床研究其证据质量参差不齐，本文旨在基于循证医学的证据质量等级分类，通过回顾国内外医患共同决策的临床研究现状，分析其在临床研究中实施的瓶颈与改进对策，为日后开展研究打下基础。

1 共同决策的临床研究现状

共同决策(Shared Decision Making，SDM)，是指一种存在于医方与患方的协作关系，旨在双方共享信息、促进知情同意，确保与治疗相关的信息完全和患方共享[1]。是基于“以患者为中心”的临床决策，患者的自主性得到体现。然而，如何通过高质量的临床研究证明共同决策是优于其他两种医患模式的最佳模式，患者自主性的提升能否增加临床疗效，提高患者满意度，降低医患纠纷，是当前探讨的关键。

1.1 国内研究现状

通过以关键词“共同决策”检索CNKI相关文献，与临床研究或临床实践相关文献共计10篇(见表1)，其中仅有一篇横断面调查研究泌尿系统肿瘤患者参与手术治疗决策中[2]选择决策方式的研究。其余8篇为涉及国内外肿瘤、骨科、糖尿病、冠心病、心血管疾病、护理实施的相关决策研究理论的综述[3-9,11]，仅1篇文献涉及“伦理”相关问题[10]，以上9篇为非实证性研究。目前我国尚未开展共同决策相关临床研究，缺少临床证据证明医患共同决策在临床决策中的重要性。

表1 国内共同决策临床研究相关文献

1.2 国外研究现状

通过以关键词“Shared decision making”检索Cochrane Library、Pubmed相关文献，以共同决策为干预措施的相关系统综述(systematic review)共计8篇[12-19](见表2)，其中涉及领域包括心理健康、患者满意度、治疗依从性、健康状态、儿童恶性肿瘤、医师使用共同决策情况、健康差异、抗生素使用情况、儿科、哮喘等方面的研究，这些系统综述通过系统全面的检索、评价纳入文献的质量，以描述当前研究现状。这些系统综述纳入研究的文献来源于Emabse，Pubmed，Cochrane Library，Web of Science，Scopus，PsycInfo等国外大型数据库，基本涵盖了所有英文发表的医学文献，纳入的文献多为随机对照临床试验或半随机对照临床试验，经过Cochrane偏倚风险评估及其他方法学评价。尽管不能从临床研究的证据中得到肯定的证据证明共同决策在以上领域中的有效性，但是单个试验的数据表明，医患共同决策模式能够促进有效的临床决策。

基于目前国外临床研究可知，目前实现医患共同决策主要方式包括从医方角度，加强相关沟通技法的培训，涉及内容包括治疗方案的选择、治疗方案的利弊、致残可能、花费等，涉及人员不限于主治医师，还包括护士、药剂师、会诊医师等；从患方角度，增强患方自主性，使医方患方共享信息，临床决策的确定以患者为中心，形式包括视频、手册、传单、课程、线上互动、研讨会等；此外，还有相关随机对照试验涉及的形式包括增加社工、曾患病的志愿者与患者分享自己相关经历和感受[20]。

表2 国外共同决策临床研究相关系统综述

续表

2 医患共同决策临床研究中的瓶颈及改进对策

2.1 医患共同决策在两组(干预组、对照组)内较难实现对照，有违伦理学要求

患者有合法权利决定其生命和健康，从医学伦理的角度，患者有权完全获知其生命状况并依此做出临床决策[21]，医生为主导的决策是不符合《日内瓦宣言》2017版的新增条目“患者自主性”[22]，以医患共同决策为干预措施，对照组的患者将无法获取更全面的信息，可能做出错误的临床决策，或者遵循以往的“家长模式”或“告知模式”，无法完全参与到临床决策。

因此，在设计相关试验时应当避免有悖伦理的对照方式，可以通过增加如社工、曾患病志愿者等非医、患方的社会角色分享经历，使患者更加接近真实环境，得到更加全面的疾病信息，与医方共同做出临床决策。

2.2 医患共同决策缺乏较为有效的量表定量测定其临床效果，其优势尚无证据证明

由于医患共同决策主要是医方与患方对目前现有可行的治疗方式选择，因此，实验室等客观量化的指标在临床试验中的两组间无法显现出统计学差异，然而，相关系统综述表明[13]医患共同决策在大多数疾病治疗中可提升患者满意度、依从性和幸福度，但是对慢性疾病及长期随访，仍缺乏有力的证据。目前已有OPTION量表可用于测评临床决策的效果，但其信度和效度仍需改进。因此，医患共同决策的优势尚无证据可以证明。

然而医患共同决策的根本目的是提升患者就诊的满意度和幸福度，进而可以减少医患纠纷的发生，尽管缺乏相关量表测定共同决定的临床效果，但是在未来的临床实践中，可以采取该种模式在一定程度上改善医患关系，提升患者满意度，减少医疗纠纷的发生。

2.3 医患共同决策在我国的医疗环境中较难实现，决策方式的转变需要医患方共同努力

我国目前多数疾病如心血管疾病、骨科疾病、肿瘤等治疗中多为“告知模式”和“家长模式”[2，4，8]，临床医生缺乏医学人文素养，不了解医患共同决策的概念和技法。在我国的医疗环境中实现医患共同决策，不仅需要对医方进行教育和培训，普及医患共同决策的概念和重要性，更需要患方对治疗方式及其利弊有较为全面的了解，医方通过不同形式对患方进行知识的普及和教育、邀请患方共同参与会诊，真正实现医患共同决策，双方共同制定临床决策。

3 小结

通过回顾目前国内外医患共同决策在临床研究和实践中的应用可知，目前我国仍然处于理论探讨阶段，国外已开展的相关研究可供参考，尽管医患共同决策的研究尚不成熟，在未来的研究中，应当避免有悖伦理的临床试验对照方式，增加如社工、曾患病志愿者的社会角色分享经历，辅助决策；对医方进行医患共同决策的教育和培训，主动转变临床决策方式；对患方采取视频、手册、传单、课程、线上互动、研讨会等形式共享信息、辅助决策，并结合我国实际的医疗环境，在临床中逐步开展医患共同决策的模式，在一定程度上改善医患关系，降低医疗纠纷的发生真正做到理论应用于实践。

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