医调委作为第三方参与术前见证机制的实践与思考

王 飞，翁振群，黄育柳

(1新疆维吾尔自治区人民医院医务部，新疆 乌鲁木齐 830001，13999992395@163.com；2新疆维吾尔自治区人民医院科研 教育中心，新疆 乌鲁木齐 830001；3新疆维吾尔自治区医疗纠纷人民调解委员会，新疆 乌鲁木齐 830017)

历年医疗纠纷临床科室分布情况显示，手术科室由于需要采用各种侵袭性操作完成诊疗，故医疗纠纷发生率较非手术科室发生率明显偏高。侵袭性操作带来的并发症或意外情形较多，操作前进行知情告知，能与患者或患者家属进行有效沟通尤为重要[1]。

新疆维吾尔自治区人民医院从2015年下半年开始，与医疗纠纷人民调解委员会(简称“医调委”)合作，创新性地尝试将医调委作为第三方参与术前谈话见证，并引入医疗意外险实现风险转移，打通医院风险管理中由“风险识别”“风险管理”到最终的“风险转移”的最后一环，取得了较好的效果。在一定程度上降低了临床科室，尤其是外科手术科室医疗纠纷的发生率，同时打消了医务人员开展新技术、新业务的顾虑。医务人员在参与见证的过程中，提高了与患者沟通的技巧，风险谈话意识和注意义务。

1 资料

1.1 一般资料

2015年10月28日在医院心脏外科开展了第一次术前谈话第三方见证工作，截至2017年5月底，共见证116例术前谈话，参与见证的医疗行为均未出现医疗纠纷。

2015年11月2日患者家属购买第一单手术意外险，截至2017年5月底，116名术前见证谈话的患者中有43名(占比37%)购买医疗意外险为手术进行“保驾护航”，共提供了277万的手术风险保障，期间投保患者出险2起，出险金额3.9万元，占比1.72%。

1.2 临床资料

手术见证共涉及心外科、骨科、烧伤科等10个临床科室，116名患者。其中心外科83例，占比71.6%；骨科及烧伤科各8例，各占比6.9%；妇科5例，占比4.3%；产科4例，占比3.4%；泌尿科3例，占比2.6%；新生儿科2例，占比1.7%；心内科、神外科、普外科各1例，各占比0.9%。

2 方法

2.1 启动简易化

见证谈话的启动以临床主管医务人员的申请、职能部门的建议作为启动前提，在试点期间医院并未将三、四级手术作为强制准入前提，也未制定相关的详细细则，而是发挥临床一线主管医务人员的能动性，希望医务人员能在多种方式相互比较的过程中，选择更有效的沟通方式，更好地进行风险识别及转移。

2.2 文书标准化

医院在开展此项工作前，与医调委就见证文书的标准化进行了研究及讨论，参照公证的相关文本，制作了“术前谈话第三方见证书”及“患者授权委托书”等标准文书。见证书内容包含：患者及患者代理人的基本信息、第三方见证工作人员的信息；详细列出见证人的职责：负责见证手术医生术前谈话告知的内容合法、真实、准确、全面、通俗；患方对手术医生告知内容的知情并理解，所作出的选择是其真实意愿的表达；负责妥善保存见证的文件资料、见证的程序及内容等；介绍见证的流程：手术医师陈述《手术谈话知情同意书》的全部内容；患方对医师告知的以上内容，进行详细的询问、沟通，完全听懂并理解手术医生告知的全部内容。患方同意医方对患者实施手术，认可医方制定的手术方案，医患双方均在《手术知情同意书》上签署意见并签名(按手印)；整个实施的过程第三方见证人对现场谈话过程进行录音、录像。

2.3 流程规范化

在见证的过程中，要求工作人员按照标准的操作流程完成见证工作，包括身份介绍、医院及医调委开展此项工作的目的、意义介绍。见证过程强调在第三方在场的情形下医患双方就手术的相关情况进行充分沟通，沟通的内容包括诊断情况、手术适应证、可供选择的手术方案、手术风险等内容，并要求见证人员再次确认患者或患者的委托人已清楚并理解医生告知的全部内容(详见图1)。

图1 见证流程

2.4 同步传递风险建议

见证的过程中，在主管医生已经充分将手术风险进行告知的前提下，由见证方向患者或患者的委托人介绍医疗意外险的情况，包括险种类别、保障情况等内容，详细内容要求家属扫描二维码进行了解，由患者或患者的委托人自行决定是否购买以及购买的险种及保障的范围。在术后如果出现保障范围的风险，医调委协助患者进行索赔，实现风险识别到风险转移，打通了手术类医疗风险管理的最后一个环节。

3 结果

医院尝试引入医调委作为第三方见证手术谈话机制后，在未设定准入条件、由手术医师自行确定的前提下，自2015年10月28日至2017年5月底进行手术见证的116例手术，在医调委为患者介绍风险保障的医疗责任险后，共43名患者家属选择购买医疗意外险，其中2名患者出现手术并发症，在确定保险责任后，共赔付3.9万元。医院临床医务人员及患者或患者的委托人对这种见证形式予以肯定，在见证的所有手术中，无1例发生医疗纠纷。

4 讨论

4.1 医调委第三方见证的意义

4.1.1 第三方属性再次体现。

2009年9月新疆医调委宣布成立，并正式挂牌办公。作为专职从事医疗纠纷工作的专业性人民调解组织，该调委会不隶属于任何行政机构，是独立于医患双方的第三方调解机构，业务上受卫生、司法、保监局等行政部门的指导，不向当事人收取任何费用。作为医疗纠纷处理的第三方，医调委设置的核心目的是为了实现医疗纠纷处置院外转移，协助医疗机构妥善处理医疗纠纷。同时，为协助医疗机构、加强医疗风险的管控，医调委作为第三方介入术前见证。

4.1.2 监督知情告知，保障双方权利义务。

《侵权责任法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》及《医疗事故处理条例》等法律法规明确规定，医院在实施有创操作前有向患者或患者家属“说明义务”。其主要是指医疗机构及医务人员应向患者或患者家属说明疾病诊断、治疗措施，对采取的诊疗方案出现非风险、不良后果、替代医疗方案等情形作专业的方案解释。“说明义务”的实质是要保障患者在就诊过程中的知情同意权，即有准确知道自己病情及最佳治疗方案的权利及选择方案的权利。这就要求医生需要使用通俗易懂的话语向患者或家属解释复杂的医学问题，而且要避免对患者术后远期效果进行保证或夸大预期。

医调委见证同律师见证、公证处公正等形式一样，同时也是监督知情告知的过程，对医患双方的监督，可能更多是对医务人员告知义务是否充分、是否通俗易懂、患者是否理解等层面的监督。首都医科大学附属北京世纪坛医院自2010年开展律师见证术前谈话[2-3]，湘雅医院2012年推行的由律师及职能部门主持的第三方术前见证机制等形式，所要解决的问题都是知情同意形式的真正落实，监督高风险手术实施前，医务人员及患者或患者家属已清楚就手术的适应证或手术风险进行了充分、有效的沟通。

4.2 见证与风险分担机制搭建

4.2.1 纠纷调解中的“含混”地带。

医调委作为第三方介入医疗纠纷的调解，其目的是在医患双方之间架起沟通的桥梁，此种情况下，可以确保调解过程中医患双方地位的对等，使得和解变得可能，利于缓解医患关系。调解专家一般聘请具有较强专业知识和较高调解技能的离退休医学专家、法官、检察官以及律师、公证员、法律工作者等。

在实际工作过程中，医调委的职能主要是搭建平台，提供调解意见，故无法准确界定导致患者出现损害后果的原因是医疗责任还是医疗意外，而只能选择医学专家进行“粗放式”的判断。同时，医调委在司法部门、卫生行政部门、保险部门等多个部门技术指导下开展工作，如何基于医疗纠纷中暴露出来的医疗风险点协助医疗机构进行风险管控，也是其主要职能。

出于医疗纠纷处理第三方的角色定位，也是基于调解过程中发现的医疗机构风险管控的盲点，医调委参与术前第三方见证有其特殊的意义。患者术后出现不良后果，其发生原因无非有三：其一，发生原因为原发疾病转归所致，与手术或操作无直接关系；其二，发生原因为由于个体差异出现了意外状况；其三，发生原因为医务人员未尽到医疗责任所致。也可认定为两种情形：一种情形为过错责任，一种情形是无过错责任。对于无过错责任，医调委介入见证可以最大限度地协助医疗机构实现风险识别或风险转移。

4.2.2 见证便于风险转移。

1978年“防御性医疗”概念首次由纽约大学法律与精神病学副教授Tancredi和康奈尔大学临床医学教授Barondess发表文章时提出[4]，其表现是医生为了避免医疗风险及诉讼，宁愿舍弃最佳治疗方案。出于趋利避害的本能，面对突出的医患矛盾时，医生会选择使用例如过度检查或转诊危重患者等情形的防御性行为。我们应该清醒地认识到外科手术操作具有高风险性和不可预估性，即使最安全保险的手术方式在具体个体处理过程中，医院仍无法保证100%的安全结果。患者及患者家属缺乏最基本的医学常识，对手术风险认识抱有侥幸的心态，对手术效果及预后往往期望较高，一旦手术效果无法达到其预期，就极易产生医患矛盾。医生在履行“救死扶伤”的职责过程中承担了过高的医疗风险，医疗风险若无法以合理的方式予以转移，将不利于医学的发展和患者的利益。如何营造一个宽松、理性、公平、公正的医疗氛围变得尤其重要。

2016年，某位患者的住院诊断为：①主动脉夹层；②高血压3级；③多器官功能衰竭、肝衰竭、肾衰竭；④肺部感染；⑤急性心肌梗死(下壁)；⑥心包凝血块。该次手术的主刀医生认为患者具有主动脉夹层手术指征，一般情况可，但术前肝肾功能检查，血常规提示血红蛋白偏低，手术风险极大，反复向患者及家属交代病情，患者家属依然强烈要求手术治疗，同时申请术前第三方见证，见证结束后并于当日购买了医疗意外保险。患方希望通过医疗意外险来缓解经济困境，转嫁并与院方共同承担医疗风险。患者行“Bentall手术+主动脉-右冠状动脉搭桥术”，手术顺利，术后安返外科监护室出现循环难以维持，床旁彩超发现心包积液厚度24厘米左右，压迫右室，故当天急诊行“开胸探查术”，但终因病情危重抢救无效死亡。接到死者家属报案后，医调委安排工作人员第一时间赶往医院进行情况了解，并与主刀医生确认术中情况，并查看手术记录单及术前讨论记录等相关材料之后，确认第二次开胸止血属于“非预见性”，符合保险方案中的出现“非预见性第二次开胸止血”情形，属于赔付保险范围。在向保险公司递交理赔材料前，医调委就此案例请医学专家、法律专家从医学角度、法律角度出具了意见书，最终以保险条款约定的条款要求保险公司承担赔偿责任。

通过回顾整个案件，我们可以清晰地看到事件的整体脉络。在术前医务人员已明知手术风险极大的前提下，可以选择防御性医疗，将患者转诊至其他医疗机构，但带给患者家属的是长途的奔波及就医的不便。此时医疗风险已被识别，但如何让患者或患者家属明白手术的风险是否如其所预计，第三方见证术前谈话予以确保。患方对医疗行为的期望值过高而导致人财两空的情形是恶性医疗纠纷发生的原因之一，医疗意外保险的购买可以确保医疗风险一定程度的转移。

4.2.3 见证与意外险的结合。

近年来，为妥善处置医疗纠纷，国家层面除了强力推进强制医疗责任保险的覆盖，同时也建议各地积极建立以医疗责任保险为主、医疗风险互助金、医疗意外险等为补充的医疗责任风险分担形式。目前，除了医疗责任险的形式及规模得以确定、各医疗机构意见较为一致，落实效果较为明显之外。如何建立医疗风险互助金？如何有效推进医疗意外险的覆盖及实施？各地并没有丰富的经验可借鉴。

患方的风险意识不强，不愿意承担额外的风险保障费用，家属意见不一致，对保险公司持有怀疑态度，医方对手术风险重视程度不够，对意外险了解不够，以及媒体报道的不全面等因素，导致医疗意外险不能发挥其应有作用[5]。

将医疗责任险推行模式和医疗意外险推广方式绑定，把医调委作为处理医疗纠纷第三方机构的成功经验予以复制，转接到医疗意外险的推动上，笔者认为，经过两年多来的试点，该种模式可以在一定层面上更为有效地推动地区建立社会化风险分担机制。

4.3 存在的问题

4.3.1 见证未能覆盖所有高风险的操作。

该项目试点以来，医院并未以行政命令界定见证的手术或操作类别，而把决定权交给临床医师，特殊情况下职能部门可以启动申请。从2015年10月至2017年5月底试点的19个月期间，医院三、四级手术或重大疑难手术累计数量接近万台，而参加见证的仅有116件，这也从侧面反映了临床医师对于操作风险的认识与实际的风险级别存在差异。从目前的情形来看，规避风险仍然需要规范流程，医院应从管理上明确界定见证的类别及各种情形，如三、四级手术务必术前完成见证或审批，设置简易见证程序、正规见证程序、复杂见证程序等模式，实现既符合临床实际工作又能管控医疗风险的目的。

4.3.2 意外保障涵盖范围仍需要扩大。

医疗意外险的实施可以增强全社会医疗风险意识、加大患者的保障力度、分担医院处理医疗纠纷的压力，为医务人员减压、分担风险[6]。本次试点我们的核心目的之一是要打通医疗风险管控中，风险识别到风险分担这一最后环节，借助第三方见证的方式协助医方及患方识别风险，规范知情告知，最终实现风险转移、防范医疗纠纷的目的。但目前，我们可以提供的有手术意外险、母婴健康险等险种无法保障到医疗机构内所有的侵袭性操作以及保障范围起点较高等问题，险种单一，无法涵盖所有的医疗风险，无法实现风险分担的目的。而这项工作目前更多的是依靠保险公司通过数据积累、能推出更多产品设计符合医疗行业特点的风险保障产品。

4.3.4 人力成本是大规模推广的瓶颈。

医调委作为覆盖新疆地区的第三方纠纷调处机构，在新疆医疗纠纷的调解工作过程中起了举足轻重的作用。其职能的最大部分目前阶段仍是医疗纠纷的调解，协助医疗机构识别风险及转移风险是其次的职能。若根据设计思路，我们可以实现所有三、四级手术的见证全覆盖，医调委人力成本、资源成本的付出是巨大的。如何能在较少的人力、较少资源投入的前提下实现此项工作的规范开展，是下一步我们需要研究的内容。笔者认为，在医院设置一支基于志愿者身份的医疗风险管理师队伍，协助医调委进行见证工作，设置简易、正规、复杂多种见证模式是可行的建议。

[1] 刘丹,于佳.临床外科中法律风险的防范与规制探讨[J].医学与哲学，2016,37(10A):4-7.

[2] 吴薇,王勇,倪杰,等.律师见证在术前谈话中的实践与体会[J].中华医院管理杂志,2012,28(11):846-847.

[3] 徐建立,周保利,刘东国,等.我院术前谈话律师见证制度实施现状及思考[J].医院院长论坛,2013,10(1):31-34.

[4] Tancredi L R, Barondness J A. The problem of defensive medicine[J].Science,1978，200(4344)：879-882．

[5] 宋科，李志远，王卫东,等.我国手术意外险推广所面临的困境[J].中国医院,2016,20(5):69-70.

[6] 袁江帆，陈伟，陈秀丽，等.试论我国手术意外保险的完善[J].解放军医院管理杂志,2013,20(12):1118-1120.