电针对老年跟腱断裂损伤修补术后运动功能恢复的影响

郑 祥 王金丽 朱洪江 郑小飞 王华军

(承德医学院公体部,河北 承德 067000)

跟腱断裂是骨科常见的一种足踝部损伤，老年发病率逐渐增多〔1〕。保守治疗由于固定时间长，再断裂的发生率高，另外老年患者跟腱断裂多为陈旧性，大多选择手术治疗〔1～5〕。老年患者由于其组织条件及自我修复能力相对较差，所以术后康复更为重要〔6〕。本文采用电针刺法配合运动康复疗法治疗跟腱修复术后患者，并与单纯运动康复疗法对照观察，探讨电针对老年跟腱断裂损伤修补术后运动功能修复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择承德市中心医院收治经磁共振成像(MRI)确诊为跟腱断裂的老年患者51例共52足(其中1例男患者2足病变)，左侧22例，右侧30例；男27例，女24例；年龄60～85岁，平均66.3岁。19例曾有外伤史，3例曾行跟腱清理术，24例曾有封闭治疗病史，4例曾行小针刀手术，1例男性患者因高处坠落，双足跟腱断裂。随机分为对照组和观察组，每组26足。排除标准：①跟骨结节处撕脱性骨折者；②脑卒中、心脏病及其他重要脏器衰竭等重大疾患者； ③血友病或其他凝血功能异常者；④其他疾病不适合手术者； ⑤只要求保守治疗者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2康复治疗方法

1.2.1一般治疗 行跟腱断裂缝合术治疗，术后患侧踝关节采用短腿石膏跖屈位固定，术后48 h常规抗生素治疗，定期换药以预防伤口感染；抬高患肢，鼓励患足足趾屈伸活动，2 w拆线。 患者出院后，继续门诊治疗8 w。术后6个月返回复查。

1.2.2对照组运动康复治疗 术后1～2 w在石膏保护下，逐步练习不负重下地行走；术后3 w开始练习踝关节活动度；术后4 w改为支具中立位固定，在支具保护下部分负重行走，逐渐增加负重；术后8 w去除支具完全负重行走；术后3个月内避免跑跳、深蹲等剧烈运动；术后6个月逐渐恢复运动锻炼。

1.2.3治疗组康复治疗方法 运动康复与对照组相同，另外术后第2天开始加电针治疗：患者俯卧，暴露局部皮肤。常规消毒后，选取阳陵泉、太溪、承山、昆仑、三阴交、足三里、阿是穴等针刺，得气后，接电针治疗仪，选用疏密波，强度以肉眼可见小腿肌肉轻度收缩并且患者能够耐受为度，留针20～30 min。患者每周接受4～5次电针治疗，治疗周期为8 w。

1.3观测指标 于术前、术后2 w、8 w 3个时间点观测双侧小腿周径差；视觉模拟评分法(VAS)判定疼痛程度。评估术前与术后8 w、6个月美国足踝外科协会(AOFAS)功能标准评分，优：90～100分、良：80～89分、一般：70～79分。术后6个月采用Amer-Lindholm评分标准，优：患者感觉无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少<1 cm，活动度背伸或跖屈角<5°；良：患者感觉轻度不适，行走稍异常，提踵稍有力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少<3 cm，活动度背伸减少5°～10°；差：患者感觉明显不适，行走跛行，提踵不能，肌力明显减弱，小腿周径减少>3 cm，活动度伸减小>10°屈减小>15°。手术相关并发症情况如伤口感染、伤口愈合不良、跟腱再断裂、神经损伤及深静脉血栓形成等。

1.4统计学分析 采用SPSS15.0 软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组发生并发症情况 观察组1例发生缝线异物反应，对照组有1例发生浅表感染，经再次住院治疗2 w，切口愈合。所有患者无跟腱再断裂、神经损伤或静脉血栓形成等并发症发生。

2.2两组VAS评分比较 两组治疗后VAS评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组，两组术后8 w比2 w疼痛有所减轻(均P<0.05)；术后2 w，两组小腿周径与术前差异无统计学意义(P>0.05)，术后8 w，观察组肌肉有所恢复，周径差距显著变小，且显著小于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组不同时间点AOFAS功能评分比较 术后8 w及术后6个月，观察组优秀率和优良率均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组VAS评分及小腿周径差比较

与同时段对照组比较:1)P<0.05；与本组术前比较:2)P<0.05；与本组术后2 w比较:3)P<0.05

表3 两组不同时间AOFAS功能标准评分〔n(%)，n=26〕

与同时段对照组比较:1)P<0.05；与本组术后8 w比较:2)P<0.05

2.4Arner-Lindholm法评定结果 术后6个月观察组优秀率和优良率均显著高于对照组，差的患者比例显著少于对照组(P<0.05)，其中优13例(50.00%) vs 8例(30.77%)，良均12例(46.15%)，差1例(3.85%) vs 6例(23.08%)。

3 讨 论

跟腱断裂好发于两个年龄段：30～40岁，多见于男性，常发生于体育运动(球拍类运动、足球及手球等)时；60～80岁，多见于女性〔7〕。跟腱断裂的外在原因是除运动中的突然发力，其自身原因包括：先天性胶原异常、激素水平异常、年龄增大后血管退变跟腱血供减少、类固醇类激素〔8〕、氟哌酸氟喹诺酮类〔9〕等药物的副作用等。

跟腱断裂治疗目标是要求恢复跟腱生理长度、完整性、坚韧性，恢复小腿三头肌的跖屈力量和踝关节的功能。手术修复恢复跟腱的完整性，但其功能的恢复尤其是老年患者则更依赖于术后的功能锻炼与康复治疗。循证医学研究表明，早期功能康复训练在改善老年患者预后方面也同等重要〔10〕。康复治疗是老年患者术后必须重视的环节，术后早期、规范的康复治疗可获得更加满意的疗效。 跟腱断裂修复术后的石膏固定期，常导致踝跖屈肌群发生废用性肌肉萎缩，肌力及功能显著下降。跟腱断裂的治疗不仅要恢复原有跟腱的长度，更要恢复跖屈肌群功能及肌肉-肌腱复合体原有的力学特性〔11〕。有研究表明，于闭合性跟腱断裂术后早期进行常规康复训练可在一定程度上减少术后并发症，促进断裂跟腱功能恢复〔12〕。运动康复训练可使踝跖屈肌群功能有一定的恢复。另外，早期适当负重能够保证患者相对较高的生活自理能力，从而提高患者治疗过程中的信心和满意度〔12〕。美国骨科医师协会发布跟腱断裂治疗的临床指南〔13〕中提出两点指导性建议，一是术后早期(2 w甚至更早)负重，二是佩带保护性矫形支具或装置及进行功能锻炼。

运动康复训练可以在一定程度上改善肌肉的营养状况，减轻踝跖屈肌群因制动而导致的废用性萎缩问题，增加踝跖屈肌群的力量和耐力，预防关节周围的粘连，促进功能恢复，同时早期功能锻炼提高了老年患者术后满意率，降低了其他并发症的发生率及跟腱再次断裂的概率〔14〕。但是由于术后的强烈疼痛及对运动强度把握不好的恐惧和焦虑往往影响患者运动康复的执行落实。本研究证实，电针疗法具有良好的临床疗效。电针刺激配合运动康复，不但有着良好的近期疗效，而且远期疗效稳定。本研究电针疗法选取阳陵泉是“筋之会”，是治疗筋伤疾病的要穴，特别是下肢筋伤，具有舒筋和壮筋的作用；取肾经原穴太溪，结合膀胱经腧穴承山、昆仑，补肾壮骨，活络强筋以治标。另外选取脾胃二经的腧穴三阴交和足三里，调理脾胃，补益气血，扶正祛邪以治本。早期康复治疗的目标是减少疼痛和肿胀，为后期的康复做准备。电针刺激可以导致多种内啡肽的释放，并且有累积效应；电针能有效抑制痛觉的传导，提高人体痛阈，多种机制共同达到止痛的效果〔15〕。针尖的持续颤动可以松解局部粘连，有效扩张微血管，促进血液循环，改善局部的新陈代谢，从而改善神经肌肉营养供给；并且能够促使炎性因子的吸收和代谢，从而加快局部炎症反应(即组织水肿)的消退〔16〕。

虽然临床上手术修复能降低跟腱再次断裂率，但跟腱修复愈合后多为瘢痕组织，其强度明显下降，所以仍然有再断裂的风险；手术创伤后炎症反应、制动、血液循环障碍等因素均容易造成肌腱粘连、关节僵硬、组织挛缩，继而影响踝关节的功能。通过电针有节律的刺激，可引起跟腱血流量和氧饱和度显著增加，恢复肌腱固有的平衡。电针使局部肌肉进行节律性抖动，患肢肌肉得到被动运动，缓解肌肉的痉挛状态，结合患者的主动运动训练，可以软化瘢痕，改善关节和肌肉活动，促进肌腱的应力重塑，避免肌肉的萎缩和肌腱的粘连，如此也降低了再断裂的风险。针灸可引起基本成纤维细胞生长因子水平显著提高，针刺的机械信号通过细胞外基质激活了成纤维细胞的迁移，如此也加速了肌腱的修复〔17〕。在运动康复治疗的基础上结合电针治疗，能够明显减轻跟腱断裂老年患者的患肢疼痛，提高患肢关节的活动能力，促进关节功能恢复。

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