近端胃切除术与全胃切除术对老年食管胃结合部腺癌患者生存率及生活质量的影响

蒲长春 杨智慧 王 云 章荣龙

(白银市第一人民医院普外科，甘肃 白银 730900)

食管胃结合部腺癌(AEG)即发生于远端食管鳞状上皮和贲门上皮移行区的癌，主要由胃食管反流性疾病、食管裂孔疝、幽门螺杆菌、生活习惯等原因引起，好发于中老年人群，男性发病率高于女性〔1〕。探讨既能提高疗效同时又不增加病死率和并发症的AEG治疗方法是目前学术界关注的热点课题。目前，对AEG的治疗主张予以手术为主的综合治疗，全胃切除术(TG)和近端胃切除术(PG)是治疗AEG的两种常用术式〔2，3〕，但关于两种术式的优劣尚存在争议。本研究试图从术后生存率和生活质量两个方面探讨TG与PG的优劣，以期为提高老年AEG的临床治疗水平提供参考。

1 资料和方法

1.1临床资料 选择白银市第一人民医院于2014年3月至2015年5月收治的老年AEG患者98例为研究对象。纳入标准：(1)经X线钡餐检查、纤维胃镜检查、影像学检查及生物标记物检查明确诊断为AEG；(2)一般资料完整，胃切除指征明确〔4〕；(3)患者全身情况良好，血红蛋白>90 g/L，白蛋白>30 g/L；(4)术前反流性疾病调查问卷(RDQ)〔5〕评分<12分，胃食管反流病调查问卷(GERD)〔6〕评分<8分；(5)术前未行放化疗及其他相关治疗；(6)术后至少随访2年，完成本研究中的所有调查项目；(7)所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)有远处转移；(2)合并心肺等重要器官功能障碍及严重系统性疾病；(3)有胃肠手术史及术前合并胃肠疾病；(4)伴严重腹腔积液、食管下端压力异常及全身难治性水肿；(5)伴精神疾病及认知功能障碍。采用随机数字表法分为TG组和PG组，每组49例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法〔7,8〕两组患者均在全麻下进行手术，均由同一组医师完成，均遵循无菌操作原则。经上腹正中做一切口入腹长约20 cm，腹腔行常规探查后进一步手术。TG组：淋巴结清扫范围根据术前肿瘤的淋巴结转移情况确定，将淋巴结清扫至第2站，或行第2站加第3站，进行脉络化淋巴结清扫，行D2或D3根治术，采用锐性手术切除全胃，全胃切除后行常规食管-单腔空肠横结肠前Roux-en-Y吻合术。PG组：淋巴结清扫方法及范围同TG组，淋巴结清扫后行近端胃切除术，近端胃切除后胃体积为原胃的40%～70%，采用切割吻合器将残留胃裁剪成管状，保留胃左右血管主干，采用吻合器将管状胃后壁与食管残端吻合。两组患者均未做幽门成形术，只对幽门环处予以挤压以减少排空障碍。术后均给予营养支持、维持水电解质及酸碱平衡，积极预防并发症；辅以FOLFOX-4方案辅助化疗6个周期，化疗药物包括氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂。

1.2.2随访及生活质量调查 所有患者至少随访2年，术后第1年每3个月患者回院复查1次，术后第2年每4个月患者回院复查1次，随访截至2017年10月。采用中文版胃癌生活质量量表(QLQ-STO22)〔9〕评估两组患者的生活质量，包括吞咽困难、疼痛、反流、饮食受限、焦虑、口干、味觉改变、身体形象、脱发等9种特异性症状，共22个条目，原始得分采用极差化方法进行线性转换得出百分制得分，得分越高提示病情程度越严重、生活质量越差。为了降低评分的人为误差，两组QLQ-STO22评分均由经过培训的同一组医护人员完成。

1.3观察指标 (1)手术一般情况：比较两组手术时间、术中失血量、下床活动时间、术后进食时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及术后住院时间等一般情况。(2)术后生存情况：以生存率为纵坐标，以生存时间为横坐标绘制生存曲线，比较两组术后1年、2年生存率。(3)生活质量：比较两组术前、术后1年、术后2年生活质量QLQ-STO22评分。(4)比较两组不良反应的发生率。

表1 两组一般资料比较

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件，计量资料两组比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量数据方差分析；生存率比较采用Log-rank检验；不良反应发生率等计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组生活质量评分比较 术前两组QLQ-STO22量表的各项目比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年、2年，两组吞咽困难、反流、饮食受限、焦虑及味觉改变等评分较术前增高，疼痛、口干及身体形象等评分较术前降低(P<0.05)。术后1年、2年，TG组疼痛、反流及味觉改变等评分均低于PG组，饮食受限评分高于PG组(P<0.05)；其他各项评分TG组与PG组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术前后脱发评分变化不明显(P>0.05)。见表2。

2.2两组手术一般情况比较 两组术后下床活动时间、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；TG组术后进食时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及术后住院时间短于PG组(P<0.05)。见表3。

2.3两组术后生存率比较 术后1年生存率TG组为91.84%(45/49)，PG组为85.71%(42/49)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.922，P=0.337)；术后2年生存率TG组为85.71%(42/49)，高于PG组61.22%(30/49，χ2=7.538，P=0.006)。

2.4两组不良反应发生率比较 两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组QLQ-STO22量表评分比较分，n=49)

与术前比较：1)P<0.05；与PG组比较：2)P<0.05

表3 两组手术一般情况比较

表4 两组术后并发症发生率比较〔n(%),n=49〕

3 讨 论

由于AEG的解剖结构特殊，癌早期的临床症状及体征不典型，早期诊断较为困难，确诊病例多为进展期即Siewert Ⅱ型和Siewert Ⅲ型，易发生淋巴结转移及局部浸润，预后较差。根治性手术(需具备的手术指征：原发肿瘤可切除彻底、食管梗阻可解除或预防，保证足够的切缘、切缘无肿瘤残存、淋巴结清扫彻底等)仍是目前治疗AEG的主要方法，其术式包括TG和PG。早期AEG患者行PG手术疗效确切已取得共识，关于进展期AEG如何选择术式问题，部分学者认为〔10，11〕：PG病灶切除范围广、术后并发症发生率偏低，而PG胃大弯侧淋巴结和幽门淋巴结不易彻底清扫、病灶距切缘较近、残胃排空困难及反流性食管炎发生率高，因此建议对进展期AEG行TG治疗。另有学者认为〔12，13〕：TG+食管-空肠Roux-en-Y吻合虽然操作简单，但术后生活质量较差，所有多数情况下不宜选择TG。一种理想的术式应该是既能提高临床疗效，同时又不增加手术病死率及术后并发症，提高患者的生活质量。另外，老年AEG患者身体状况较轻中年患者更差，免疫功能下降，而老年人又是AEG高发人群，因而探讨TG与PG对老年AEG患者术后生存率及生活质量的影响意义深远。

本研究显示，较PG而言，TG治疗老年进展期AEG，术后患者胃肠功能恢复更快，有利于促进患者术后消化功能恢复，改善营养及免疫状况，减少肠道内细菌定植，促进患者的整体康复，近期疗效理想，与既往研究基本一致〔14，15〕。较PG而言，TG能显著提高老年进展期AEG患者术后生存率，其原因可能是：PG虽然切除了癌变组织，但残胃本身就存在潜在的癌前病变，而TG切除范围广，可有效去除潜在癌前病变，降低了术后复发率，提高了术后生存时间。在生活质量方面，TG和PG治疗进展期老年AEG均会对患者生活质量产生影响，其中PG在饮食受限方面具有优势，TG在疼痛、反流和味觉改变方面具有优势，其原因可能是：PG术中胃贲门高压区遭到破坏，导致胃排空时食管反流增加，加上胆汁和肠液对胃黏膜产生刺激作用，更易引发残胃发生炎症、上皮增生甚至癌变，从而降低了术后生活质量，而TG不存在这些情况，所有术后疼痛、反流和味觉改变方面评分更优；TG术中进行食管-空肠Roux-en-Y吻合，空肠储存食物的能力与胃比较较差，因而PG组术后饮食受限评分更优。既往研究显示〔16〕，PG保留了部分胃功能，食糜通过十二指肠更符合机体的生理特征，可有效减少营养不良等并发症，而TG会造成体液调节紊乱，出现营养低下状况，术后生活质量PG优于TG，与本研究不一致，造成研究不一致的可能原因包括：(1)受研究对象人群差别；(2)患者术后生活习惯、饮食结构及成分等因素差异。进一步分析认为，PG后可能发生胃食管反流，进而影响患者的进食、睡眠及情绪，不利于营养物质储备，反流还会抑制胃酶活性，胃内环境碱化；且PG多切除了迷走神经干，使神经促酸、酶等分泌作用消失。而TG术后肿瘤细胞清除更完全，更有利于机体免疫重建与恢复，因此笔者认为本研究结论更接近客观事实。在手术安全性方面，本研究提示两种手术方式的安全性相当，但本研究样本含量较小，可能使结果产生较大的偏移。

综合考量认为TG治疗老年进展期AEG的效果更佳，但本研究随访时间较短，后续将进一步随访比较两组术后5年生存率；另外，本研究样本含量较小，在评估并发症方面可能产生偏移，以后的研究将收集更多样本进行观察。综上所述，在老年进展期AEG的手术治疗中，TG术后恢复快，可显著提高术后2年生存率，在术后疼痛、反流和味觉改变方面更具优势，是一种较理想的术式，值得临床推广。

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