老年高血压伴微量白蛋白尿患者实施综合干预的临床意义

陈晓丹 蒋广恩

(厦门大学附属中山医院干部科，福建 厦门 361004)

随着我国老龄化的日趋加重，老年高血压患者不断增多；肾脏是高血压的重要靶器官，微量白蛋白尿是高血压引起慢性肾脏损害的早期改变，也是反映血管内皮功能异常的早期指标〔1，2〕；研究已经证实微量白蛋白尿是心血管疾病和心血管疾病相关死亡的独立预测因子〔3〕。尿微量白蛋白肌酐比值(UACR)测定是近年来用于监测尿蛋白排出情况的一种新的可靠的方法，UACR与24 h尿蛋白有可靠的相关性，能准确预测24 h尿蛋白排出量，与过去24 h尿蛋白定量比较，具有快速、简便、精确等特点，为临床上理想的定性、定量诊断蛋白尿和随访的指标〔4〕。老年高血压患者早期发现微量白蛋白尿，采取综合干预措施使血压、UACR双达标，可在提供肾脏保护的同时提供心血管保护，对减少心脑血管疾病的患病率有积极的作用〔5〕。本文探讨对老年高血压伴微量白蛋白尿患者实施综合干预的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 按2010年《中国高血压防治指南》公布的高血压诊断标准，选择三级医院2013年1月至2014年12月期间年龄≥60岁，住院及门诊初次诊断为高血压，同时尿常规检查蛋白阴性而尿微量白蛋白肌酐比值水平>30 mg/g，并经详细询问病史(有无吸烟、饮酒及有无确诊的心脑血管疾病或周围动脉病变)体检除外糖尿病、肥胖〔体重指数(BMI)>28 kg/m2〕、继发性高血压、原发性肾脏疾病、恶性肿瘤和全身性系统疾病的患者30例，男19例，女11例，年龄60～70〔平均(64.46±4.01)〕岁。其中1级高血压6例，2级15例，3级3例，单纯收缩性高血压6例。随机分为单纯药物干预组12例，男7例，女5例，年龄(64.2±3.54)岁；综合干预组18例，男12例，女6例，年龄(64.4±4.54)岁。

1.2一般资料 ①测定身高(cm)、体重(kg)，并计算BMI；②诊室血压(水银柱式血压计，Korotkoff第V时相为舒张压)：测静息坐位血压3次，取平均值；③所有受试者接受干预治疗前及干预治疗6个月后，均空腹12 h以上从肘静脉采血。用Becton全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(Scr)等。④尿微量白蛋白水平测定：采集研究对象随机尿2 ml，应用DCATM分析仪按照UACR检测试剂盒(免疫比浊法和Benedict-Behre法)说明测定UACR。UACR<30 mg/g定义为正常，30 mg/g≤UACR<300 mg/g定义为微量白蛋白尿。

1.3干预措施 综合干预组：①健康教育：开展个体化健康教育，医护人员针对各个患者健康知识和高血压疾病相关知识盲区和误区，进行健康宣教，宣传高血压疾病相关知识，指导其注意监测血压及UACR，推荐患者进行家庭血压测量，了解自己血压的水平，提高治疗的依从性；②生活方式干预：戒烟、限酒、控制体重、限盐(氯化钠≤6 g/d)、限制饮食蛋白质摄入、优化饮食结构、多吃蔬菜、减少脂类食物、加强体力活动(行走、跑步、游泳等全身有氧运动每天半小时，每周至少3次以上)、缓解心理压力；③个体化用药管理：首选目前循证医学证实的可以降低和逆转微量白蛋白尿、保护肾脏的药物肾素血管紧张素系统阻断剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，根据血压和UACR水平调整降压药物使用，超过目标血压(130/80 mmHg)20/10 mmHg起始联合用药，包括联用钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂。单纯药物干预组：常规门诊随访调整药物(同综合干预组个体化用药管理)，未采取治疗性生活方式改善措施。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件行SNK-q及χ2检验。

2 结 果

干预前，两组年龄、BMI、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Scr、血压、UACR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组收缩压、舒张压、UACR水平均较干预前有显著降低(P<0.05)，但综合干预组收缩压、舒张压、UACR水平更低于单纯药物干预组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前、后各指标比较

与本组干预前比较：1)P<0.05；与单纯药物干预组干预后比较：2)P<0.05

3 讨 论

我国作为全世界人口老龄化最多、速度最快的国家之一，老年高血压患者逐渐增多。2013年更新的欧洲高血压指南指出亚临床靶器官损害是高血压患者预后的独立预测因子，应作为心血管总体风险评估的重要指标〔6〕；UACR是诊断高血压早期肾损害的一项敏感指标〔5〕。早期识别、干预高血压患者亚临床靶器官损害，才能最大限度降低心血管病死亡和病残的总危险。老年高血压伴微量白蛋白尿患者采取综合干预措施，其内容包括健康教育、治疗性生活方式的改变、多重危险因素的干预、个体化的药物治疗，从而达到血压和蛋白尿双达标是预防心血管事件的重要措施。

微量白蛋白尿是指尿的白蛋白排泄率超过正常范围，但低于临床常规方法可检测到的尿白蛋白水平。研究者们越来越关注靶器官的极早期损害，微量白蛋白尿的检测是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标。以往临床强调采用连续24 h尿蛋白定量测定评估肾脏损伤，而肾小球滤过率相对恒定，肾脏对蛋白的排泄与对肌酐的滤过成比例，且比例相对恒定，所以近年研究认为可以采用短时间、甚至随机时间UACR来评估肾脏损伤的程度，同时可以避免留取24 h尿给患者带来的不方便并减少尿样留取过程中的误差〔7〕。故本研究选取UACR作为老年高血压靶器官损害的预测因子。大多数老年高血压患者缺乏对疾病的认识及自我管理能力，尤其对高血压早期靶器官损害的认识匮乏。我们通过健康教育与健康促进，告知非药物治疗是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础。生活方式的优化与调整应首先考虑，包括控制体重、适当限制钠盐过多摄入、减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、戒烟酒、足够的钾钙镁摄入、坚持适量的体力活动、干预可能影响降压疗效的心理因素。通过以上措施使老年高血压患者养成良好生活习惯，严格按照医嘱服药，在监测血压的同时重视UACR的检测，在降压的同时积极控制尿蛋白。本文中对老年高血压伴微量白蛋白尿患者通过采取健康教育、控制饮食、适当运动、心理调适与合理药物治疗相结合的综合干预组较单纯药物治疗组相比，血压、UACR水平都得到了进一步的控制，说明了综合干预治疗的重要性。

高血压是一种慢性终身性疾病，老年高血压的主要并发症是脑卒中与心力衰竭，合并冠心病、心肌梗死、猝死事件也较多，在出现明显靶器官损害之前，饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测、防治知识教育及心理治疗是应采取的综合治疗原则。通过综合干预措施能有效控制老年高血压患者血压、UACR水平，从而能最大限度降低心血管事件和其他并发症的风险，获得最佳的健康管理效果。

1Oluwatowoju IO，Ajuluchukwu JN，Afonia OA.Clinical usefulness of a timed overnight (8 hours) Urine Albumin(microalbumin) excretion in monitoring treatment in benign essential hypertension〔J〕.Niger Postgrad Med J，2014;21(2)：177-80.

2Hara H，Kougami K，Shimokawa K，etal.The prevalence and risk factors of microalbuminuria in hypertensive patients under current medical treatment〔J〕.Intern Med，2014;53(12)：1275-81.

3Chen SC，Chang JM，Tsai JC，etal.A systolic parameter defined as the ratio of brachial pre-ejection period to brachial ejection time predicts cardiovascular events in patients with chronic kidney disease〔J〕.Circ J，2010;74(10)：2206-10.

4朱 航，薛 浩，王广义，等.高血压患者尿微量白蛋白尿肌酐比值与脉搏波传导速度的关联研究〔J〕.中华心血管病杂志，2015;43(4)：308-11.

5中国医师协会高血压专业委员会，中国高血压联盟，《中华高血压杂志》编辑委员会.高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程〔J〕.中华高血压杂志，2013;21(5)：413-4.

6Mancia G，Fagrad R，Narkiewicz K，etal.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.J Hypertens，2013;31(7)：1281-357.

7孙丽霞，王佳瑞，钟 扬，等.24 h动态血压昼夜节律与微量白蛋白尿相关性研究〔J〕.中国循环杂志，2014;29(3)：176-80.