不同亚型帕金森病患者认知功能障碍的临床观察

杨改清 李晓昶 张晓艺 祁萌萌

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450000

帕金森病是一种神经系统变性疾病，病程进展缓慢，多发病在中老年人。临床表现为静止性震颤、运动迟缓、面具脸、姿势步态异常等症状。帕金森病非运动症状[1-3]表现为多汗、性功能障碍、脂溢性皮炎、口水过多、流涎等自主神经功能障碍，肢体麻木等感觉障碍，入睡困难、频繁觉醒、早醒、白天嗜睡等睡眠障碍，学习能力下降、注意力下降、工作记忆障碍等认知功能改变的多种非运动症状[4-9]，引起嗅觉减退[10]。帕金森病的非运动症状日益受到关注，非运动症状较运动症状对患者生活质量影响更大。认知功能障碍[11]是PD最常见的导致其学习记忆生活能力下降的非运动方面的并发症之一 。帕金森病患者起病等方式各不相同，不同运动表型的患者认知功能障碍是否有所差异，目前涉及PD不同临床亚型和认知功能障碍之间的研究较少，本研究对PD认知功能障碍采用量化指标系统评价，进一步指导治疗。

1 对象和方法

1．1对象纳入 2016-01—2016-12郑州大学中心医院神经内科住院的原发性 PD患者53例，年龄 48～72 岁，受教育年限0～12 a，男27例，女25例。

纳入标准：(1) 根据国际运动障碍协会公布的修订版帕金森病临床诊断标准确诊为原发性帕金森病；(2) 汉族人，右利手；(3)年龄 40～75岁，未出现严重的异动症等并发症。

排除标准：(1)具有明确病因引起的继发性帕金森综合征或帕金森叠加综合征；(2) 发病超过 3 a仍局限在下肢的帕金森综合征的表现；(3)尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答；(4)明确的小脑异常；精神分裂症、抑郁症等精神疾病病史，曾服用抗精神病药物治疗；(5) 突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常；(6)服用可能影响认知功能的抗帕金森病药物，采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致；(7)磁共振检查颅内有结构异常：脑血管病、肿瘤等器质性病变；(8) 在发病 5 a内出现严重的自主神经功能障碍；(9)无构音障碍，不能配合相关检查的对象。所有患者均签署知情同意书[12]。

1．2方法

1．2．1 一般资料：于入院时收集患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟、起病年龄、体质量、帕金森病程、病情严重程度评分[4](采用Hoehn and Yahr (H-Y)分期临床症状评价)。

1．2．2 患者认知功能评分调查工具：认知量表采用简易精神状态量表 (mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。

简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)：检查内容共分10 个方面，包括定向力、即时记忆、注意力和计算力、延迟回忆、物体命例、语言复述、言语理解、阅读理解、言语表达及视空间能力，评分低于以下范围者视为认知功能损害，即文盲组≤17 分、小学组≤20分、初中及以上组≤24分，得分越低，说明认知功能越差。目前公认：MMSE≥27分为正常，21～26分为轻度痴呆，10～20分为中度痴呆，<10分为重度痴呆。蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)：包括视空间与执行功能、命例、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向7 个方面，共30项，每项1分，总分30分，对受教育年限在12 a及以下的被测试者加1分，评分≥26分为认知正常，得分越高，说明认知功能越好[13]。

1．2．3 根据运动症状进行分组：采用统一帕金森病量表第三部分(UPDRSIII)于开期评价患者的运动症状。在UPDRSIII 中，第20和21条评价震颤(static tremor，T)，第22条评价强直(rigidity，R)，第23～26条及31条评价运动迟缓(bradykinesia，B组)，第27～30评价姿势步态异常(abnormal posture and pace)。目前症状以运动迟缓为主的7例，分为B组。目前症状以运动迟缓和肌强直为主11例，分为BR组。目前症状以震颤和运动迟缓为主27例，分为TB组。目前症状以震颤(static tremor，T)、强直(rigidity，R)和运动迟缓(bradykinesia，B)为主8例，分为(TBR组)。不同分组患者临床资料比较，不同分组患者发病年龄、性别、身高、体质量、发病年龄、病程、H-Y分级差异无统计学意义。见表1。

表1 各组患者临床资料比较

2 结果

2．1各组间MMSE，MoCA评分比较见表2。由表2可见，不同分组患者MoCA评分及MMSE评分，差异有统计学意义(P<0.05)，TRB组认知功能障碍明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

2．2不同认知功能障碍程度的起病年龄比较简易精神状态量表最大值30分，最小值19分，MMSE≥27 分为正常(PD0)，21～26分为轻度痴呆(PD1)，10～20分为中度痴呆(PD2)，0～9分为重度痴呆(PD3)。由表3可见，不同认知功能障碍程度的患者发病年龄差异无统计学意义。

表2 4组间MMSE，MoCA评分的比较

表3 不同认知功能障碍程度的起病年龄比较

3 讨论

帕金森病的非运动症状越来越受到关注，严重影响患者的生活质量，其早期认知功能下降更是影响患者预后[14]。认知功能障碍在病程早期就伴随运动障碍出现，24%～31%患者进一步发展为帕金森病痴呆[15]，而HELY[4]的研究认为大多数患者最终发展为帕金森病痴呆。帕金森病是黑质纹状体通路变性的疾病，常发生50岁以上的老年人，由于黑质纹状体内的多巴胺能神经元变性，多巴胺能力下降，导致帕金森病的发生[11]。

PD主要临床症状表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常四大主征。PD临床表现复杂多样，其四主征的出现存在不均衡性[16]，TRB型的运动功能恶化进展迅速，对左旋多巴反应差，且生活质量明显降低。TRB为主型对左旋多巴反应差，左旋多巴剂量较B组，TB组左旋多巴反应相对较好，大剂量的多巴胺制剂导致失眠，入睡困难，易伴发情感、智能障碍，而情感及智能障碍又影响睡眠质量[17-18]。本研究通过观察不同主型帕金森患者的认知功能，对入选患者进行分组，并进行MMSE和MoCA评分，评估患者认知功能情况，研究结果提示患者不同帕金森分型的年龄、性别、身高、体质量、病程长短及H-Y分级差异无统计学意义。而行MMSE和MoCA评分后，发现BR主型、TRB主型的帕金森患者MMSE评分下降明显，TRB主型的帕金森患者MoCA评分下降明显，提示可能不同亚型的帕金森病患者认知功能障碍程度不同。

PD不同临床表型对认知功能产生影响的机制可能与其神经病理改变不同有关，考虑与神经元损害有关[13]。有研究[19]发现，步态姿势异常评分与脑脊液P-tan181t水平、H-Y分期、病程、焦虑、抑郁、疲劳及淡漠呈显著正相关，与脑脊液Aβ1-42及认知功能呈显著负相关，发现PD患者姿势步态异常的严重程度与脑脊液Aβ1-42 水平下降，提示过量的A β1-42 聚集、沉积脑内。在细胞功能正常情况下，tau参与细胞骨架的形成，PD患者脑组织tau过度磷酸化引起细胞骨架破坏，导致细胞生理功能下降，甚至细胞死亡，神经元死亡及变性的细胞中脑脊液tau水平升高，PD患者脑脊液tau明显升高[12-13，19-20]。高同型半胱氨酸血症[4]可影响神经传导功能，引起黑质多巴胺能神经元的损伤[21]，消耗了纹状体内的大量多巴胺，还影响基底节-丘脑-皮质运动环路的神经元活性，进而加重PD患者的认知障碍，高尿酸血症也可导致认知功能障碍[6]。不同分组患者MoCA评分及MMSE评分差异有统计学意义(P<0.05)，TRB组认知功能障碍明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但需排除其他因素引起的认知功能障碍。

目前，有研究[4]发现，PD患者首发症状中，以肌强直为首发症状的患者发生认知功能障碍的比例要比以震颤为首发症状的患者多。主动肌和拮抗肌均衡性张力增高导致肌强直，患者肌张力增高导致咀嚼、吞咽、行走障碍。锥体外系的肌张力增强，屈肌和伸肌均可受累，使肌肉僵直自主活动障碍增加，临床上主要表现为动作减少，运动缓慢[19-20]。

本试验中TRB型认知功能下降明显，考虑与多巴胺能神经元、胆碱能神经元缺失、去甲肾上腺素能神经元损害有关[4，22-25]，对于此种表型的患者可能需要进一步早期干预。本试验中认知功能MMSE评分，在认知功能轻、中度受损中，起病年龄差异无统计学意义，对于年龄的干预较小。

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(收稿2017-12-09 修回2018-01-03)