双套管持续冲洗低负压引流联合肠道营养支持在直肠癌术后吻合口瘘治疗中的应用

梅龙俊， 曾志强

直肠癌根治术后并发吻合口瘘对预后影响严重[1]。通常采用营养支持、引流管通畅引流治疗吻合口瘘。但是进行全肠外营养支持时，一些患者还要实施肠造口术，另给予肠外营养可能导致患者发生免疫缺陷[2]。本文将探讨和分析直肠癌术后吻合口瘘的治疗中双套管持续冲洗低负压引流联合肠道营养支持的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月至2017年9月河南信合医院收治的80例直肠癌患者为研究对象，男36例，女44例，年龄27～84(56.25±4.32)岁；低位直肠癌20例、中位直肠癌34例、高位直肠癌26例。所有患者均在术前实施肠镜和病理检查明确诊断，通过CT检查发现无远处转移，未进行局部放疗或者辅助化疗。TNM分期：ⅢB期12例、ⅢA期26例、Ⅱ期42例。吻合口瘘分级：A级46例，B级34例。所有患者均遵循全系膜切除原则来进行直肠癌根治术，双套管在骶前间隙常规置入进行引流，并关闭盆底。

1.2 方法 观察记录术后出现吻合口瘘患者的临床表现、治疗结果。当患者术后有吻合口瘘出现时，用0.9%氯化钠溶液24 h持续低负压冲洗，每天(2 500±500)ml。注意速度不宜过快以防止感染扩散把双套管放置在吻合口后方，注意负压适宜，防止瘘口扩大或者吻合口周围组织对引流口产生阻塞。同时还要注意观察病情，当患者能够口服饮食，正常排便，体温、血象正常，并且腹部没有压痛、反跳痛，冲洗液清亮时可停止冲洗，引流管逐步退出。做复方泛影葡胺造影确定瘘口愈合后拔除引流管。

在患者的肠道功能没有恢复前，给予深静脉置管全胃肠外营养支持；在肠道功能恢复后给予到肠道营养，按每天(32.5±2.5)kcal/kg提供能量。第1天给予1/3全量，第2天给予1/2全量，患者不存在腹胀和腹痛时，在第3天实施全量。定期监测，保持电解质平衡，及时补充微量元素和维生素。

1.3 吻合口瘘诊断标准 直肠癌术后出现下述情况考虑吻合口瘘：发生局限性腹膜炎或者全腹膜炎；引流管引出粪水样物质，液体浑浊；患者排便后会阴部出现持续性疼痛或下腹部疼痛；患者术后持续性发热(排除肺部感染)；对腹水进行细菌培养呈阳性；经CT检查发现腹腔内存在游离气体、吻合口断裂或者不连续、存在盆腔积液；经引流管造影后发现造影剂进入肠管中，或者进行全消化道造影时造影剂外溢[3]。

2 结果

80例患者中，有13例在术后4～9 d发生吻合口瘘，发生率16.25%。详见表1。

表1 吻合口瘘13例患者临床一般情况

13例患者均采用双套管持续冲洗低负压引流联合肠道营养治疗，治疗时间15～29(20.74±3.69)d。患者治疗后，相关的临床体征、症状消失，双套管均顺利拔出；经CT、彩超复查未发现腹腔残余脓肿或者盆腔积液，饮食均恢复，肛门正常排气排便；出院后随访6个月，患者均可正常排便，且未出现吻合口出血及狭窄等情况。

3 讨论

吻合口瘘的发生与愈合影响因素较多，包括低蛋白血症、性别、肥胖、营养不良、年龄、贫血、年老体弱等全身性因素，肿瘤位置、吻合口张力、术前肠道准备、患者血运、肿瘤分期等局部因素，在术前是否放化疗、术后引流不畅、术前长期使用免疫抑制剂、局部感染等其他因素[4-5]。当吻合口瘘发生时，应立即给予敏感抗生素、纠正酸碱失衡、贫血、电解质紊乱、低蛋白血症，改善微循环，在不进行手术前提下使吻合口愈合。

目前，临床上采用的引流方式和营养支持方式各有不同，我们在术中关闭患者盆底腹膜，常规放置双套管，即使术后出现吻合口瘘也能局限炎症，进行24 h持续低负压引流和冲洗，不会出现引流管易压扁、堵塞等情况[6]。而未出现吻合口瘘患者，在进食排便不存在异常时拔除放置的双套管。吻合口瘘一旦发生要注意观察患者的病情，待饮食及排便正常，且腹部不存在压痛、反跳痛，体温、血象正常，冲洗液清亮后，应停止冲洗，同时逐步退管，做复方泛影葡胺造影确定瘘口愈合后拔除引流管。刘志毅等[7]采用传统引流方式+不同营养支持方法，结果提示，采用骶前引流管方式同时给予肠外营养，患者平均愈合时间与给予肠道营养患者的平均愈合时间比较差异无统计学意义，肠道营养并不会增加引流量。另外有研究认为肠道营养可避免发生菌群移位和内毒素血症，降低肠源性感染发生率，利于肠功能的恢复和吻合口的愈合[8]。也有研究显示，术后长期禁食和肠外营养会导致肠道黏膜萎缩，使菌群移位而出现内毒素血症，致使机体的免疫能力降低，而肠道营养可增强机体的免疫功能[9]。

综上所述，在直肠癌术后患者出现吻合口瘘的治疗中，双套管持续冲洗低负压引流联合肠道营养支持可有效愈合瘘口。

[1] 梅天明, 倪进斌, 魏俊. 直肠癌低位前切术后吻合口瘘的早期肠道营养治疗[J].安徽医学,2014,39(2):215-217.

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[3] 王维新, 成德文, 祁卫东. 预置改良双套管治疗贲门癌、直肠癌术后吻合口瘘的临床研究[J].医学理论与实践,2013,26(24):3270-3271.

[4] 童国俊, 张贵阳, 刘剑, 等. 双套管负压引流在直肠癌术后吻合口瘘治疗中的应用[J].浙江医学,2012,34(16):1370-1371.

[5] 荀江，周晓华，周欣，等.老年低位直肠癌患者行全直肠系膜切除保肛术后吻合口瘘的防治[J].中国肿瘤外科杂志，2012，4(6):375-376.

[6] 刘勇敢, 雷挺, 李龑杼. 中低位直肠癌保肛术后吻合口瘘68例诊治分析[J].中国肛肠病杂志,2016,36(5):12-14.

[7] 刘志毅, 宋燕, 李亚刚, 等. 直肠癌保肛术后吻合口瘘的治疗[J].中国自然医学杂志,2008,10(1):44-46.

[8] 吴肇汉. 结直肠癌病人围手术期营养治疗的时机和方法[J].外科理论与实践,2003,8(3):178-179.

[9] 倪进斌, 贾兴胜, 谢芳, 等. 直肠癌术后吻合口瘘保守治疗体会[J].中外健康文摘,2013,10(43):10-11.