快速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌围手术期的应用研究

鲁全芝， 乔祖俊， 王刚， 乔超锋， 杜信冈， 冯振华， 靳磊， 刘禹辰

快速康复外科(Fast-track surgery,FTS)理念主要在优化围手术期措施的基础上，有效控制和减少应激反应及并发症[1-2]。目前，联合腹腔镜技术应用于结直肠癌手术，促进患者康复及提高生活质量。我们研究快速康复外科理念应用于腹腔镜结直肠癌围手术期的有效性、可行性及安全性，以期推广快速康复外科理念。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至12月因结直肠癌在河南理工大学第一附属医院普外二科住院并行手术治疗的患者资料，其中将施行快速康复治疗的41例患者作为研究组，同期未施行快速康复治疗的53例患者作为对照组。纳入标准：①术前肠镜病理诊断明确；②年龄30～70岁，营养状况良好，无明显心肺功能障碍；③术前无放化疗史；④所有病例均行腹腔镜手术治疗。排除标准: ①开腹手术及为2次手术；②排除肠梗阻、穿孔等急诊手术；③术前未发现远处转移；④排除未能保肛及造瘘者。所有手术均由经验丰富的同一手术团队操作。

1.2 围手术期处理方式 具体围手术期处理方案参照结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)，处理方案详见表1。

1.3 观察指标 对比两组患者一般资料，手术时间，术中出血量，术后首次排气时间、排便时间、下床时间、住院时间，术后并发症的发生率，术前及术后第1天、第5天、血清白细胞(WBC)、超敏C反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hs-CRP)及血清白蛋白(ALB)水平。

1.4 出院标准及随访 ①生命体征平稳；②可进半流质或固体食物，排便排气良好，无需静脉补液治疗；③无明显疼痛或口服药物能控制良好；④切口愈合良好，可下床自由活动；⑤患者及家属同意出院。患者出院后在24～48 h内由主管医师行电话随访，术后7～10 d来院复诊，观察恢复情况及制定化疗等进一步治疗方案，术后3～4周来院复诊及进行下一周期治疗。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据统计及分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、肿瘤TNM分期、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术中出血量对照组多于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 围手术期处置方式研究组与观察组比较

表2 患者一般资料及术中情况研究组与对照组比较例(%)]

2.2 术后恢复情况比较 研究组术后排气时间、排便时间、下床时间及住院时间均少于对照组，但排便时间两组差异无统计学意义(P>0.05)，其他各项差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。研究组1例切口感染，1例发生肺部感染，2例轻度腹胀；对照组1例肺部感染, 2例切口感染，1例肠梗阻，1例泌尿系感染，1例轻度腹胀，两组患者并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症经对症治疗后均治愈出院。

表3 术后恢复情况研究组与对照组比较例(%)]

2.3 炎性指标及营养指标比较 术前两组患者WBC、hs-CRP、ALB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天、第5天WBC及hs-CRP水平均明显升高，但研究组低于对照组；术后第1天、第5天研究组ALB水平均处于较高水平，与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患者血清白细胞、超敏C反应蛋白、血清白蛋白水平研究组与对照组比较

3 讨论

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，腹腔镜微创治疗理念的普及促进了患者术后康复[3]，但仍存在围手术期时间长，术后并发症多等问题。快速康复外科理念通过多学科、多模式治疗手段有效减少术后应激反应和机体内环境紊乱，减少住院时间及费用，促进患者快速康复[4-5]。

传统观念认为，术前禁食水和机械性肠道准备能减少肠道菌群数量，降低术后腹腔感染和吻合口并发症的发生率，但快速康复理念认为，术前准备可能增加肠道菌群移位及水电解质紊乱的概率。Brady等[6]报道术前缩短禁食时间，给予富含碳水化合物的流质饮食可以增加肝糖原储备，抑制术后胰岛素抵抗，减少机体应激反应。我们认为，术前留置胃管虽可以缓解胃内压力，防止误吸，但胃管的存在增加了患者咽喉部的不适感，并不能降低吻合口瘘等并发症的发生率，术前不用或术后早期拔除安全有益。胃液引流量较多时应适当延长留置胃管时间。

快速康复外科理念认为，术中低体温对神经内分泌代谢、凝血机制有较大影响[2]。因此建议术中监测体温，上调手术室及手术台面温度，使用温生理氯化钠溶液冲洗腹腔、使用输液加温器等，以维持体温>36 ℃[7]。术中不能有效管理液体容量可导致患者重要脏器灌注不足或心脏负担过重，实行目标导向为基础的限制性容量治疗措施能有效降低肠黏膜水肿、肠麻痹发生率[8]。通过限制液体输入，研究组患者未发生肺水肿、高热等症状，较对照组术后恢复更快。

术后疼痛管理是快速康复外科理念的重要内容，提倡在自控镇痛的基础上联合非甾体类抗炎药镇痛，避免传统阿片类药物所致的恶心呕吐、腹胀等不适[9]。本研究认为，有效镇痛利于患者早期下床活动，促进血液循环，避免静脉血栓形成；并且利于患者术后排痰，降低肺部并发症的发生率。由于胃肠外科的特殊性，术后留置腹盆腔引流管多不可避免，但多个引流管导致患者疼痛不适，加重心理负担。同时我们认为，术后可不常规放置腹盆腔引流管，若术野渗出较多、肠道吻合条件差、吻合口位置过低及患者全身状态差可考虑放置，但建议术后早期拔除。本研究两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

传统观念认为，术后早期进食增加吻合口瘘的风险，而快速康复外科理念认为，早期恢复饮食可防止肠道菌群失调，加速胃肠功能的恢复、缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生率[7]。术前口服碳水化合物、术后早期肠内营养，可明显改善术后氮平衡，表明围手术期综合治疗对改善机体营养状况的重要性[10]。Proske等[11]也认为，术后早期肠内营养能减少胰岛素抵抗，且不影响血糖水平。为进一步观察快速康复外科理念的优越性，我们对营养及应激指标也进行了对比研究，研究组术后第1天，第5天ALB水平均处于较高水平，且差异具有统计学意义(P<0.05)；hs-CRP是一种反映机体应激程度敏感性较高的非特异性急性期反应蛋白[12]。本研究显示，两组术前WBC、hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术后第1天、第5天WBC、hs-CRP指标均低于对照组，而hs-CRP差异无统计学意义，可能与样本量较少有关。研究组ALB数值较高，可能与术后丢失较少有关，较高的ALB 水平利于组织细胞修复，较轻的炎症及应激反应更有利于患者术后恢复。

总之，快速康复外科理念联合腹腔镜技术对促进结直肠癌患者术后恢复具有协同作用，安全可行。但在临床中具体病情需具体分析，确保患者安全康复。

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