我国医疗卫生绩效管理的问题及其对策——基于公立医院的视角

●孙玉栋 张城彬

一、问题的提出

“十三五”规划在建立全面规范公开透明的预算制度中明确“要全面推进预算绩效管理”；党的十九大报告中提出，“建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施绩效管理”的工作要求，为下一步推进绩效预算管理改革指明方向。

自绩效预算管理概念引入我国之后，很多部门，如教育、科技部门，都开始探索绩效管理改革，但医疗卫生部门的绩效管理改革进展相对较缓慢，存在改革试点范围较小，推行力度不强等问题。同时需要看到，我国经济已进入经济新常态，经济增速平稳回落，但经济下行压力大，我国财政收入的增长速度明显放缓。由此，医疗卫生的可持续性也面临较大的压力。人口老龄化趋势、疾病模式转变、非传染疾病增多等一系列问题都要求医疗卫生服务提高其效率以应对新的变化。加之我国现阶段的医疗管理体系还存在相应的问题，加剧了医疗体系筹资与支出的矛盾，因此如何提高医疗卫生体系的绩效管理就成为下一步的改革重点。

我国医疗卫生服务的供给过程中，政府组织、市场组织和非营利组织都是重要的供给主体。受供给目标、供给成本和供给能力等因素的影响，各种供给主体所供给的医疗卫生服务的对象与规模存在着显著差异。在我国目前医疗卫生资源配置不平衡、医疗服务水平还不够完善的国情下，政府承担起了医疗卫生服务的主要供给者身份。而这其中，公立医院不管是从机构数量还是资源分配规模来看，都占据着我国医疗卫生财政支出的绝大比例。因此，本文以公立医院的绩效管理为研究视角，以期反映我国医疗卫生支出绩效情况。

二、我国公立医院绩效管理存在的问题

我国医院绩效管理存在的主要问题可以从医院管理体制问题和医院绩效管理体系问题两个层面进行分析。

（一）医院管理体制存在的问题

我国医院管理体制经过了一系列的体制改革，如授权、转变经营机制和改革投入（购买）方式，这些变化的实质是试图分离原卫生部门主导的垂直管理、购买以及治理职能，这种分离通过医院经营管理自主权和建立社会保险基金的形式，创造了一个多元化的公立医院运营环境，但并未同时建立适应医院多元化运营的监管和治理模式，造成了公立医院治理诸多环节的缺失。

一是政府依然保留着公立医院大型医疗设备购置、人事、薪酬标准以及服务定价等决策权力，垂直管理的体制和医院内部传统的科层制管理模式并未改变。在这种情况下，即使医院管理层有通过精简设备、人员以及改革薪酬制度来提高效率的动机，但却没有相应的决策权；而地方政府或卫生主管部门或许有决策权，但由于政治及其他方面的原因，缺乏改革的动机。而授予医院部分自主管理权，使权力寻租成为可能，滋生腐败的同时，造成了医院资源的浪费。

二是虽然由政府部门定价服务，但通常是通过按项目由医保和病人合并支付，收入盈余依据科室的业务量和所实现的收入数额，通过不透明的奖金制度在员工中分配。因此，医务人员的诊断治疗方案直接影响到医院的经济收入，某种程度上形成了鼓励医院及临床医生通过增加服务量、提供不必要的服务、多收住院病人及延长住院时间等方式实现收入增加的行为，为诱导性需求和低价值服务留下了制度空白，为少数不法医院、医务人员乃至病人留下了套利空间。

三是社保机构医保资金管理以是否实现收支平衡为原则，而不是以帮助病人获得优质、廉价的卫生服务为目的，社保覆盖率的提高减轻了病人的就医负担，调动了就医需求，但并未同时实现基于医疗服务绩效支出的关键变革，被动的支付为医院维持服务提供的高成本和过剩服务能力创造了条件。

四是多部门垂直管理的方式往往存在职能、责任的错位，有时甚至互相冲突，且不同部门政策和利益的关注点也不一致，导致管理措施落实不到位，且缺乏可问责性。对于大部分公立医院而言，政府财政补助微乎甚微，对于主管部门的监管，医院往往能找出符合自身既得利益的对策。诸如此类的权责关系结合不当是我国公立医院管理体制最主要弊端。

（二）医院绩效管理体系的不足

1、医院绩效管理缺乏使命、核心价值观、愿景和战略的指引。一个行之有效的绩效管理系统必须遵循组织的使命和核心价值观，并在愿景和战略的指引下进行设计和实施。反观我国医院实际，很多医院把这几个概念相互混淆，把使命当愿景、把愿景当战略的现象比比皆是。另外，一些医院在制定了使命、核心价值观、愿景和战略之后就将其束之高阁，并没有发挥应有的作用，导致医院绩效管理系统与使命等相互脱节。

2、医院绩效管理的目的未能充分实现。战略目的、管理目的和开发目的是绩效管理中的 “三个目的”，医院的一切绩效管理活动都是围绕这“三个目的”而进行的，如果偏离了目的，绩效管理就失去了存在的价值和意义。当前，我国医院在开展绩效管理的过程中出现了很多不同程度地偏离了“三个目的”的做法。

（1）战略目的方面。组织的战略目标的实现是绩效管理的最终目的，但我国公立医院在实际的绩效管理中，组织的战略目标没有被各个科室及员工完全理解和落实，医院整体的战略目标和年度工作计划未被层层分解到各科室和每位员工，容易导致员工行为缺乏医院战略的引导，甚至出现与意愿战略相背离的情况。因此，现有的医院绩效管理系统很难支撑医院整体战略目标的达成。

（2）管理目的方面。现实当中，许多公立医院管理者缺乏对绩效管理内涵和重要性的认识，所以在评价过程中会有所顾忌。一方面体现在绩效评价的不客观性，流于形式。领导在绩效评价时为了避免给员工过大压力而导致的员工不合甚至离职往往会给大部分员工打高分或给予较高的评价，以致绩效评价信息失去实质意义。另一方面，表现绩效评价的结果没有与相关的管理决策相挂钩，比如没有通过对医院员工的绩效评价给予相应的奖惩、职务的升降，使绩效评价流于形式。

（3）开发目的方面。现有的医院绩效管理体系大多只注重管理方面的目的，或作为赏罚员工的依据，或作为员工职务升迁的基础，仅仅把绩效评价的着眼点放在近期，而忽视了培养和开发与医院战略相匹配的员工未来能力和技能上。

3、医院绩效管理的系统性和科学性未能得到有效保障。系统的医院绩效管理体系是由绩效计划、绩效监控、绩效评价和绩效反馈四个环节所组成，并在医院战略的指引下发挥绩效管理的作用。但是，现实中医院绩效管理在这四个环节上也存在很多问题：

（1）医院绩效计划方面。首先，制定医院绩效计划时缺乏有效的沟通。一方面在制定医院计划的过程中，许多医院管理者并未围绕医院战略进行沟通，置战略而不顾；另一方面在制订计划时参与面不足，医院管理者的目标与计划的制订往往缺少一线医务人员的直接参与，容易出现目标、计划与实际脱节；大部分医院绩效管理仍延续着传统的沟通方式，即自上而下的单向交流，缺乏双向互动，从而导致管理者不能及时发现员工工作偏离其目标计划的问题，错失了及时纠正的时机；其次，绩效指标体系的设计缺少科学性和客观性。一是现阶段的评价指标多以定性指标为主，评价指标的可操作性不强，科学客观的定量指标缺乏，难以对绩效考核进行量化，评价方法也不够科学，降低了绩效评价的客观性和准确性。二是绩效考核指标单一。目前的指标侧重于运营指标，财务指标占比较大，而缺乏如“以患者为中心”、医疗成本、环境保护、医疗质量以及社会效益等方面的综合评价指标。三是指标设计时忽略了医院的总体战略目标，医院、科室、员工三个层面的指标不统一，下级对上级的目标理解不清，从而导致医院的总体目标不能实现。四是公立医院绩效评价周期设置得不合理也缺乏完善的绩效考核标准。在实践中，医院管理者往往注重短期的业绩评价，而忽略长期的工作态度评价，绝大多数医院也未能按照不同岗位职能特点来科学地设置评价周期；另外，绩效考核也缺少整体的和合理的考核标准，考核流于形式。

（2）医院绩效监控方面。首先，医院绩效管理过程中没有重视绩效辅导。医院管理者缺乏对员工的持续指导，因此也无法确保员工的工作是否与医院的战略目标一致，不能及时纠正员工偏离目标的行为；其次，不注重绩效信息的收集，缺乏日常管理记录。医院的管理者通过绩效辅导可以掌握员工绩效表现，并记录相关的绩效信息。但医院在实际管理中往往缺乏对这些信息的收集从而导致绩效评价无依据的问题。

（3）医院绩效评价方面。首先，在评价内容方面，过度注重业绩评价，欠缺态度评价。业绩评价固然是绩效评价的重要方面，但同时不应忽视对医院员工的态度评价，因为工作态度是工作能力向工作业绩转换过程中的调节变量，避免出现“出工不出力”的情况发生。其次，在评价主体方面，多元化并没有有效实施，仍然主要依靠上级评价，鲜见同级、患者和下级评价。评价主体单一，重内部考核，缺少外部评价。我国医院绩效评价更多地依靠内部考核，各大医院本身为考核的实施主体，不能客观反映医院的业绩，也缺少对社会效益方面的评价。另外，像英国、美国和澳大利亚等发达国家的医院绩效考核由独立的第三方机构进行评估，而我国医疗服务的外部评审机制还处于讨论阶段，外部评审机构发展还相对欠缺。再次，在评价方法方面，评价方法过于单一，尚不能根据评价指标选择相应的、合适的评价方法对绩效进行评估。医院中的评价方法一般采用简单的排序法或比较法，无法保障评价的准确性和客观性。

（4）医院绩效反馈方面。未建立有效的绩效反馈机制，激励机制没有很好地与绩效考核相挂钩，绩效考核结果应用有局限性。有效的绩效反馈机制能帮助医院员工了解医院的绩效目标，及时认识并纠正自己的无效行为。另外，医院的绩效奖励应与医疗人员的绩效相挂钩以体现绩效奖励的公平性原则。但在实际中绩效奖励并没有依据医务人员的业绩和贡献来判定，导致激励机制失去公平性，也打击了医务人员的工作积极性。此外，现存的激励机制还存在着奖励力度不足，以及奖励方式单一等问题，这都局限了绩效考核结果的应用。

三、完善我国公立医院绩效管理的政策建议

（一）建立和完善公立医院绩效管理的框架体系

1、加强绩效管理的制度建设。我国公立医院目前开展的绩效管理工作既没有法规依据，又没有制度化、经常化，未引起足够的重视，绩效管理工作也缺乏必要的强制性工作手段。最后的管理结果得不到具体运用，失去了绩效管理的意义。因此，要加强绩效管理制度建设，逐步建立和健全绩效管理工作的政策制度，尽快出台与预算编制相关的法规制度和办法，将绩效管理变成一个强制性、经常性、制度性的工作，使公立医院绩效管理工作做到制度化、规范化和法治化，增强管理工作的权威性。

首先，在完善我国公立医院绩效管理法制体系建设上，中央政府应积极探索出台一部有关全面规范的公立医院（医疗卫生支出）绩效管理的单行法律法规。至少在已有的财政预算法律法规中修订加入相关约束性条款，如《预算法》《审计法》《会计法》等。目前在新修订的《预算法》中明确规定了将建立预算支出绩效评价制度，对重点支出项目进行绩效评价，同时将公开绩效评价的结果。其次，财政部在《财政支出绩效评价管理办法》的基础上，要进一步研究制定 《财政支出绩效评价实施指引》《财政支出绩效评价方法选用指引》《财政支出绩效评价报告编制规定》《财政支出绩效评价结果使用办法》等相关细化制度规范，对财政支出绩效管理从方案设计、管理及实践机构确定、指标设定、标准选取、组织实施、报告编写，再到结果应用等各个环节工作予以明确，加强可操作性。最后，还需要在其他现有财政支出制度上作出补充、修改和完善，为财政支出绩效管理工作创造一个良好的配套制度环境，包括预算制度、政府收支分类制度、部门预算制度、国库集中支付制度、政府采购制度、财政会计信息管理制度等多项制度的改革和细化。

2、建立健全公立医院战略管理和组织保障。战略管理是一个管理过程，这已成为学界和管理实践者的共识。一个完整的医院绩效管理是由绩效计划、绩效监控、绩效评价和绩效反馈组成的。基于战略管理流程针对医院绩效管理的四个环节展开。在医院绩效计划的制订环节，通过组织战略的开发和诠释两个阶段，确定医院的使命、核心价值观和愿景，并通过战略地图来引导战略的制定，确定医院战略的具体内容，包括确定战略主题、具体的目标和衡量指标。医院绩效监控是在运营规划的基础上，医院管理者在战略和计划执行过程中全方位监控下属的表现，主要方式有沟通、指导和信息搜集等。医院绩效评价强调运营绩效评价的客观化和常规化，其结果可以被用在战略管理流程的检验和反馈阶段中去。医院绩效反馈只是医院绩效评价结果的一种规范化应用，目的在于医院绩效的持续改进。

健全的组织保障是推动战略管理实践的关键。在我国现阶段的医院管理中，医院战略管理还不是很好地被医务人员所理解。但将医院绩效管理上升到战略层面，实施基于战略管理的绩效管理，正在被越来越多的医院管理者所认同。为保证基于战略管理的医院绩效管理的实施，在医院独立设置战略管理部门是必要的。战略管理的各个阶段需要组织的不同领域和各个单元同步协调。医院现有的流程由不同的部分分别执行，如财务部做预算，人力资源部做个人目标和沟通，质量管理流程则分散在不同的专业性医疗管理部门（如医务部、护理部等），大部分流程都由各自相应的负责人推动执行并对其绩效负责。很少有医院会指定某个人或某个部门管理其战略执行系统，它包含了多项相互链接的流程，这些流程必须适当调适、相互结合以形成战略协同效应，它们必须以一整套的系统来运行，而不是多项各自独立的子系统分别运行。战略管理办公室整合并协调所有与战略密切相关的行动和跨部门、跨单元的运营，使所有的计划和管理流程以各自的频率有序运行，同时又保持协调节奏。

3、构建和完善有效的绩效指标体系

（1）建立以公立医院履行社会职责为导向的评价指标体系。首先，公立医院评价指标体系的构建应体现政府的责任。公立医院履行社会职责的实质是政府公共服务功能的延伸，政府肩负着对公立医院的管理、监督、引导职责并保障其履行社会职责。公立医院社会评价指标不仅要体现公立医院社会职责的行为表现，还要体现社会参与且反映政府相关部门对公立医院的管理、保障、监督和引导职责的测评；其次，公立医院评价指标体系的构建还需要侧重评定公立医院存在的社会价值，遵循从社会公民健康需求及利益诉求发生到不断满足实现的循环回路逻辑；最后，公立医院评价指标体系的构建应反映医患及社会多方协同满意的治理功效。国内外研究表明，在医疗卫生服务及管理领域，同样普遍存在企业“员工满意才有客户满意”的基本关系逻辑。因此，结果维度的评判要素不仅包括站在社会系统的角度观察患者、家属及社会的满意度，还应包括站在公立医院系统的角度考查直接提供并持续改善患者就医环境和就医过程体验的一线医务人员的满意程度。

图1 公立医院绩效监管评价指标初始理论模型

（2）不断地完善和更新指标体系。医院的考核指标不能一成不变，各医院要根据市场需求以及资源配置的变化，不断地对指标体系进行调整与更新，以更好地体现公平性与公正性。另外，指标的设计方向应从以定性指标为主转向增加更多的定量指标，从重运营指标转向重患者体验指标，从单纯的内部考核指标转向增加外部评价指标，从重考核过程转向重质量改进指标，以提高绩效评价的准确性与客观性。

4、提高公立医院绩效评价结果使用。科学合理地运用绩效评价结果是提升绩效评价有效性的重要保障。要将绩效评价结果运用到公立医院预算的编制中去，为公立医院的预算编制提供重要依据，从而使评价结果不仅仅停留在报告的层面上，而是切实起到促进财政分配科学化、提高财政支出效果的作用。因此，要对绩效评价的结果高度重视，特别是绩效评价中暴露出来的问题一定要加以分析并提出改进对策。要通过评价结果加强医院财政资金收支和项目运营等方面的管理，对项目执行行为和责任人实行有效制约和监督，从而硬化评价的约束力。设计和制定评价结果的应用管理办法和奖惩激励机制，从制度上强化评价结果对财政资金分配使用的影响，真正促使财政资金分配、使用各个环节的政府部门增强责任意识和绩效观念，改善提升管理水平和管理绩效。

（二）其他配套制度改革

1、建立和完善医院绩效管理的信息系统。建立医院绩效管理信息数据库，不仅有利于采集、查询各个医院的各项运营管理资料，及时反馈评价结果，而且可以为培养持续、有效的绩效评价能力提供有力的技术支撑。目前，我国众多医院已经建立了医院信息系统 （Hospital Information System,HIS），计算机在医院医疗、教学、科研、管理的各个方面得到越来越广泛的运用，已成为现代医院运营不可少的基础设施与技术支撑环境。医院信息系统是在相应的组织和人力的配合下利用通信手段，如互联网和计算机，来实现医院绩效信息的收集、整理、储备、应用和反馈，在自动化、标准化、网络化的基础上支持医院全方位运作的有机体。

信息系统的建设和完善包括政府部门和医院自身两个方面。其中，政府部门方面，应该包括以下五方面的内容：一是建立财政支出绩效信息的信息分类体系，对各类医疗卫生支出项目的立项决策、投入建设、生产运营、产出及效益等全过程、全方位的信息采集归类整理；二是建立起与医疗卫生支出相关的所有基本数据、相关法规及基本管理制度的数据库，这些数据是整个绩效评价数据库的基础信息平台。同时，建立并完善专家库和社会评价机构数据库；三是建立医疗卫生财政支出绩效评价指标数据库。根据绩效评价工作的开展，不断细化扩充绩效评价指标，并淘汰一些非关键指标以提高评价效率；四是建立起医疗卫生财政支出绩效评价标准值体系，并做好行业标准值测算研究；五是建立起的绩效评价数据库要实现各级财政部门及相关单位信息共享，以充分利用绩效采集信息。

医院自身方面，医院绩效管理信息系统的模块设计可以分为五大部分：一是绩效计划模块，该部分主要是对医院绩效管理信息系统进行初始化设置，系统管理员通过该模块输入参与医院绩效管理的各个科室内部组织单元，并根据医院绩效计划输入相应的绩效目标、评价指标、评价标准和指标权重等项目；二是绩效评价模块，该部分主要完成医院层面、科室层面和员工层面的绩效管理相关工作；三是绩效沟通与反馈模块部分主要是根据医院绩效管理过程中存在的问题形成日志以便医院绩效管理的组织机构、上级管理者、利益相关者、被评价者之进行沟通；四是绩效分析与决策模块部分主要是利用计算机强大的数据统计、处理、分析能力对医院、科室和员工的绩效状况作出全方位的分析，并形成评价结果以作为医院高层管理者决策依据；五是系统管理与维护模块部分主要是针对医院绩效评价管理信息系统本身进行设置和维护，并对整个系统的功能进行扩展与优化升级。

2、培育和发展社会专业组织第三方评价机构。公立医院及其供给的服务具有极强的专业性的特点，这无疑对其评价的主体提出了特别的要求。借鉴国际经验，理应选择由完全独立的民间的、非官方的、非营利的第三方社会专业组织主导其评价及作用机制。只有社会专业组织聚集大量“专家”，对公共服务价值有中立、独立、客观及科学的判断，才能保证其有效性。或者以医疗卫生行业学会（协会）等社会专业组织团体为依托，组织成立具有独立法人资质的社会评价机构。 同时在社会医疗卫生事业国家化发展的大潮下，还应积极引入医疗发达国家的社会第三方权威评价机构或组织，走多元化、市场化的发展道路。但要清楚的是公立医院评价是专业性很强、技术性含量很高、带有研究性质的一项活动。因此，政府要通过相关政策以提高社会专业组织第三方评价机构的专业化水准，也要建立第三方评价机构的准入准则，从而提高第三方评价机构的社会公信力。

3、建设高绩效医院文化。医院文化作为医院的核心价值观、整体精神及员工追求发展的高素质的体现，对医院绩效有着至关重要的影响，而医院绩效的好坏，又直接或间接地影响着医院文化建设的强度和力度，二者之间是相辅相成，相互促进的关系。所谓高绩效文化就是医院管理者及员工认识到绩效管理的重要性，并给予医院绩效管理理解与支持，不断提高自身的工作效率，实现医院的战略目标。

高绩效医院文化建设可以从以下几个方面着手：一是重新梳理医院核心价值观，加强医务人员高绩效理念。排除与高绩效理念相冲突的观念及文化，建立整体的医院绩效文化体系。譬如医院将以患者安全为中心，努力提高医疗质量和患者满意度作为医院追求高绩效的核心价值观；二是将医院员工个人目标与医院战略相链接。对医院而言，其整体绩效的衡量指标不是单纯的营利，而是医院战略目标的实施情况、医疗质量改进水平、患者满意度、员工满意度及医院生产能力等。此外，医院管理者要通过宣传教育提高医务人员对医院战略目标的理解，将员工个人目标、科室目标以及整个医院组织的战略目标协同一致。三是进一步完善医院绩效评价与激励相结合机制。激励机制是提高工作绩效的最直接有效手段，通过对医务人员的工作贡献给予相应奖励，不但肯定了员工价值，还能提高员工的工作积极性，从而有助于整个绩效目标的实现。此外，还要注重物质激励和精神激励相结合，激励方式要因人而异。同时，要改变现存的传统的评价方法，设计和研究更加客观、全面的绩效评价方式，以加强医务人员对高绩效文化的认同。四是医院要加强与员工沟通。建立高绩效的医院文化并非简单的行政命令就能实现，而是要不断地与医务人员沟通，了解其存在的困难并予以解决。还要不断地通过宣传与培训加强医务人员对医院高绩效文化的理解与支持。只有如此反复地实践，高绩效文化才能得以构建而成。

4、由公立医院绩效评价到绩效预算管理。公立医院绩效评价体系的构建是服务于绩效预算管理。只有单纯的公立医院绩效评价制度称不上是完整的财政支出管理改革。绩效预算是一个复杂的大系统，而财政支出绩效评价是绩效预算系统中的关键和核心子系统。自二十世纪以来，西方国家在公共财政体制改革进程上的预算体系大都经历了从投入预算到产出预算，再到绩效预算的演变过程。虽然西方国家在推行绩效预算的过程中历经了失败，但最终获得成功。从我国目前实施绩效预算的现状来看，存在着诸多困难之处，如缺乏必要的法律保障、对绩效认识不足以及绩效文化的缺失、绩效评价指标不合理不完善、绩效评价方法单一不科学、绩效评价结果流于形式，等等。因此，只有在以上问题上加以重视和改善，才能有效发挥绩效预算的应有作用。在选择思路上，在公立医院预算编制中应首先将预算项目的绩效管理作为突破口，预算项目绩效管理实际是围绕项目管理做文章。应该说公立医院绩效评价制度的建立对我国政府的传统财政观是一次大的触动和革命。从政府部门对公立医院“花了多少钱”到“办了多少事”再到“产生了多少效益”的观念转变，将真正促使我国向追求绩效预算、绩效财政、绩效政府体制的转变。■

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