内镜全层切除术治疗胃肠道间叶组织肿瘤的临床疗效

申星杰 刘亮 齐明 朱靖宇

山东大学附属济南市中心医院消化内科（济南250012）

消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）近年来检出率逐渐提高［1］，SMT 病理类型以起源于固有肌层的胃肠道间叶组织肿瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）比例最高。GIST具有潜在恶变的可能，早期诊断和治疗具有重要的临床意义。以往多采用外科手术切除的方式治疗GIST，但花费高，创伤大，术后对患者的生活质量有较大影响［2］。近年来，内镜下治疗技术日新月异，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）日趋成熟［3］。在ESD的基础上，内镜全层切除术（endoscopic full-thick ness resection，EFR）逐步开展。与外科手术相比，其具有创伤性小、并发症发生率低、对患者术后生存质量影响小等优点［4］。目前国内外有关GIST行EFR针对性治疗的文献报道相对较少。我院内镜中心已行EFR治疗GIST患者68例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年10月至2017年7月在山东大学附属济南市中心医院诊断为GIST的患者68例。所有患者经超声内镜和CT检查明确病变大小及范围。纳入标准：能耐受全麻及胃镜检查。排除标准：严重的凝血功能障碍性疾病；严重心、肺、脑疾病及肝肾功能不全患者；有肿瘤腹腔及其他脏器转移证据。

68例患者中，病变位于胃体者25例，胃底43例。其中男40例，女28例，年龄分布在36～69岁，平均年龄（53.8±10.7）岁。肿瘤直径大小（0.9～ 4.6）cm，平均大小（2.6 ± 1.2）cm。所有患者均进行术前谈话（内容包括手术方案、流程、可能的治疗效果及并发症等），签署手术知情同意书。

1.2仪器设备内镜治疗仪器设备包括Olympus GIF-Q260J胃镜、OlympusUM-3R20 MHz超声探头、KD-620LR Hook刀、KD-10Q-1针形切开刀、KD-611L IT刀、FD-1U-1热活检钳、SD-22IU-25圈套器、HX-610-90止血夹、FG-8U-1异物钳、NM-400UK282323G注射针、D-201-11802透明帽、APC300氩离子凝固器、CO2送气装置、ERBE VIO-200D高频电切装置等。

1.3手术步骤本研究所有患者均在全身麻醉下进行，胃镜前端放置透明帽。（1）标记：首先应用针形切开刀于病灶边缘外0.5～1.0 cm处进行标记；（2）注射：事先配备好生理盐水、美蓝、甘油果糖混合液，在病变标记点的内外进行多点黏膜下注射。（3）分离病灶：用Hook刀沿病灶的边缘标记处切开病变外缘黏膜。（4）病变剥离和切除：使用Hook刀或IT刀切开黏膜下层，显露出固有肌层病变，逐步分离固有肌层直至浆膜层。挖除病灶后使用异物钳钳抓瘤体，圈套器圈套后电凝切下。（5）创面处理：术中较小血管的损伤给予APC电凝治疗或钛夹夹闭以止血，针对较粗大的血管，用止血钳钳夹后电凝或热活检钳止血。创面以钛夹、尼龙圈套等方法夹闭［5-6］。

1.4术后处理患者术后取头高脚低位，留置胃管引流，禁食禁水，给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，维持水电解质平衡及营养支持。给予静脉应用二代头孢菌素或左氧氟沙星3 d以预防感染。心电监测观察各项生命体征数据。观察腹部情况，注意颈部有无皮下气肿等。术后当天及术后1周给予血常规、胸片和腹部平片等检查，观察血常规白细胞数值及有无纵隔气体或膈下游离气体。

1.5病理诊断术后组织标本行组织病理学以及CD34和CD117等免疫组织化学染色。

2 结果

2.1疗效68例病变均通过EFR完整切除，无1例转外科手术。EFR操作时间为48～108 min，平均为（75.3±20.7）min。因内镜下操作得当，无瘤体取出时滑落腹腔事件发生。绝大多数病例均在剥离切除过程中出现创面的少量渗血，视情况给予氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）等止血方式，均成功止血，无1例需要胃镜下再次止血。68例患者住院时间在5～11 d，平均住院时间（6.3 ± 1.7）d。

2.2并发症发生情况术后1例患者出现膈下游离气体（瘤体直径3.2 cm），并伴有较为剧烈的腹痛，查血常规血象增高，给予抗感染及对症治疗，4 d后症状减轻，1周后复查胸片和腹片，膈下游离气体消失。68例患者中无腹腔感染、迟发性出血、穿孔等严重并发症发生。

2.3病理类型68例患者中66例病变为梭形细胞肿瘤，免疫组织化学符合间质瘤的诊断，2例患者病理结果提示为胰腺组织，均位于胃体。66例间质瘤患者中63例表现为极低度、低度侵袭危险性，3例为中度侵袭危险（均为男性，2例位于胃体，1例胃底，病变直径分别为3.0、3.5、4.6 cm，术后请肿瘤内科会诊，建议口服伊马替尼。

2.4随访所有患者术后第3个月时随访，复查胃镜，观察创面愈合情况及病变有无复发。目前随访时间为3～36个月，中位随访时间12.3个月，随访期间无复发或远处转移病例。

3 讨论

随着胃镜治疗新技术的广泛开展和超声内镜在临床中的广泛应用，GIST检出率逐渐提高。GIST具有潜在恶变可能，并且有发生消化道出血的风险［7］，因此，早期诊断及早期治疗具有重要的临床意义。有学者指出，不管肿瘤大小如何，都必须切除［8］。GIST通常位于胃壁内呈膨胀性生长，极少发生局部或远处淋巴结转移。因此，越来越多临床医生倾向于内镜下治疗。EFR是近年来在ESD成熟开展的基础上兴起一种新型微创技术，可以完整切除瘤体，和外科手术对比，具有耗时短、术后恢复快，并发症发生率低等优点［4］。本研究中，68例病变均通过EFR完整切除，无1例转外科手术。这表明，EFR安全有效，瘤体切除彻底。同时，EFR能获得完整的瘤体标本，从而得到准确可靠的病理资料，为预后判断和随访提供依据。68例患者中术后只有1例患者出现膈下游离气体，经保守治疗后康复。EFR术中造成“主动性”穿孔，因此，为减少术中气腹发生率以及减轻术后患者腹胀、腹痛等临床症状，术中应控制胃内充气量。较小的“主动性”穿孔，可使用单个或多个钛夹夹闭穿孔部位，较大的穿孔，可使用内镜下荷包缝合技术［9］。

本研究68例患者中有66例术后病理免疫组织化学符合间质瘤的诊断。针对间质瘤，有学者指出，如间质瘤的直径超过3.5 cm不适宜行内镜下治疗，建议外科手术或腹腔镜治疗［10］。也有学者认为，间质瘤在内镜下治疗时最大直径可以放宽到5.0 cm［11］。王雁等通过双镜联合，切除了一大小约6 cm×5 cm的胃间质瘤，术后长期随访并未复发［9］。在本项研究中所有直径＞3.5 cm的瘤体均成功切除，术后无迟发性出血、穿孔等并发症发生。其中，直径最大的瘤体（4.6 cm）术前经超声内镜和CT检查未发现转移，术中给予切割分块的方式予以切除，术后密切随访目前未发现复发。

在我们内镜中心行EFR治疗过程中，并结合文献资料，我们认为，应当注意以下事项：（1）术前需明确有无淋巴结转移或局部和远处脏器转移，详细告知患者EFR治疗的受益和可能发生的风险、并发症，签署知情同意。（2）在行EFR瘤体切除时，为了避免病变残留或复发，要保持瘤体包膜的完整性，沿着瘤体周围的固有肌层进行分离。（3）术中要将胃底黏液和液体吸干净，从而避免消化液的外漏，减少腹膜炎的发生率。（4）如病例瘤体过大时，强行取出瘤体可能会造成咽喉损伤或贲门撕裂，从而造成严重并发症。我们的经验是，较大的瘤体（3.5 cm以上）可采取切割后分块取出的方式。需要注意的是，切割分块应确保切除的完整性，以防日后复发。切割分块的方式增加了内镜操作时间，同时，切割分块也要保证取出后的完整性，注意内镜下取出过程中应避免切割后的瘤体滑落。（5）认真检查和处理术后创面，以APC及止血钳仔细处理创面血管，防治并发术后出血［5-6，12］。（6）间质瘤如位于胃底近贲门部位需谨慎操作，因此处血管丰富、创面易出血；内镜治疗时需翻转镜身，无疑会延长操作时间、增加操作难度。应详细了解瘤体大小、解剖结构等信息，并术中充分止血。

目前国内外针对GIST行EFR治疗的文献报道较少，有价值的临床数据资料匮乏。从本研究可以看出，EFR治疗GIST安全、有效、可靠。且本文针对较大瘤体采取切割分块的方式予以切除，并取得了理想的治疗效果。本研究也有不足之处：（1）本研究为单中心研究，且病例数相对较少。今后，多中心、大样本的随机对照研究亟待开展；（2）EFR术后患者随访时间还相对较短，EFR远期疗效及安全性有待延长随访时间来进一步评价。

EFR治疗技术开展时间尚短，仍需大样本数据资料的支持和经验的进一步积累。相信，随着技术的不断成熟，EFR有望使内镜下微创治疗的空间进一步拓展，更好的服务于临床患者。