重视慢性阻塞性肺疾病的早期诊断和早期干预

赵海金 赵文驱 彭显如

南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科慢性气道疾病实验室（广州510515）

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种发病率、致残率及病死率非常高的慢性呼吸道疾病。因为慢阻肺早期少有症状，早期诊断严重不足，而一旦病程演变为重度以上，病情往往呈现不可逆转的特点，带来严重的不良结局。因此寻找慢阻肺早期诊断的有效线索并采取适当干预策略显得非常有必要。本文重点介绍慢阻肺早期诊断的现状、病程演变与预后及早期干预策略。

1 慢阻肺流行现状与早期诊断不足

2018年《柳叶刀》报道我国20岁以上成人慢阻肺大型流行病学数据［1］，研究时期为2012年6月至2015年5月，针对全国10省（区市）5万余名城乡居民，结果显示，20岁以上成人慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上为13.7%，60岁以上已超过27%。全国总患病人数约为9 990万。同期《柳叶刀·呼吸病学》也报道了相似的结果［2］，研究调查了66 752名成人，结果显示，2014-2015年中国40岁以上人群慢阻肺患病率为13.6%，相较2007年慢阻肺患病率8.2%［3］，慢阻肺总人数增长约一倍。全球疾病负担数据显示，2016年我国因慢阻肺死亡人数达87.63万，占我国总死亡人数的9%，占全球慢阻肺死亡总人数的30%，显示了我国慢阻肺巨大的疾病负担与严峻的防控形势。

2007年我国流行病学调查数据显示，慢阻肺中35.3%无任何呼吸道症状，只有35.1%的患者曾被确诊为肺气肿、哮喘或慢阻肺，仅6.5%患者曾做过肺功能测试。临床上很多慢阻肺病人一旦出现症状，已经到了慢阻肺的中晚期，尤其是以呼吸困难为主要症状的患者，肺功能严重程度指标第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）常小于50%才出现明显的症状。新的流调数据也显示［2］，中度及以上慢阻肺中约2/3患者无咳嗽、咳痰、喘息或呼吸困难等慢性呼吸道症状，不足1%患者知晓自己患有慢阻肺，仅5.9%曾接受过肺功能检查，11.7%接受过相关治疗，在不同年龄和性别间差异无显著性。2015年奥地利学者综述了来自27个国家共44个地区共计30 874例40岁以上人群，结果发现［3］，平均81.4%的慢阻肺病例存在漏诊情况，我国广州地区慢阻肺漏诊率为64.9%。因此，在所有肺部疾病中，慢阻肺称得上是最“不动声色”的“杀手”。提示当前我国慢阻肺患者在早期发现和规范诊治上存在明显不足，也凸显了慢阻肺早期诊断的重要性。

慢阻肺早期诊断不足一方面与患者早期症状少有关。另一方面，大多数慢阻肺患者是吸烟者或曾吸烟的中老年人，他们认为这些症状是吸烟和机体衰老的直接后果。此外，大众以及基层医疗工作者对慢阻肺的认知不够也是导致慢阻肺早期诊断不足的重要原因。再者，很多基层医疗单位未能开展肺功能检查，这也是导致我国慢阻肺漏诊、误诊的重要原因。多因素分析慢阻肺漏诊的影响因素发现，男性、年轻、无吸烟史和目前吸烟者、低教育程度、无肺功能检查史、无呼吸系统症状以及轻微的气流受限与慢阻肺漏诊相关。

2 慢阻肺病程演变与预后

慢阻肺以持续性气流受限为特征，并呈进行性发展，主要表现为呼吸困难或慢性咳嗽、咳痰等。其发病主要是通过持续的气道炎症、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激等机制导致小气道病变及肺气肿改变。吸烟是慢阻肺主要的危险因素之一，肺功能正常的长期吸烟者，部分患者可以观察到气道壁增厚和肺气肿征象；2018年8月《柳叶刀·呼吸病学》报道［4］，采用一种新型多分辨率CT成像技术证实，轻度至中度慢阻肺患者的终末细支气管数量减少约50%。国内学者同样发现，生物燃料引起的慢阻肺早期表现为更多的小气道功能障碍［5］。除了气道结构的改变，早期慢阻肺患者在生理功能上也受到了一定的损害。研究发现，不管是否存在呼吸道症状，在轻度慢阻肺患者中，其运动耐量、气体交换能力可能已受到损害；HARVEY等，肺通气功能正常的抽烟者，如果其弥散功能下降，3年后患慢阻肺的风险为22%。同样，不管有无呼吸道症状，对于未确诊的慢阻肺患者，其急性加重和罹患肺炎的风险都增加。

国内一项前瞻性研究，纳入617例，其中438例完成一年随访，结果显示，轻度慢阻肺组FEV1平均下降129 mL，显著高于高危人群的30 mL［6］。UPLIFT研究为4年噻托溴铵治疗慢阻肺的随机对照研究，总共纳入来自全球37个国家的5 993例慢阻肺患者，其中46%为GOLD 2级，结果显示，GOLD 2级FEV1年下降率为49 mL/年，GOLD 3级、GOLD 4级FEV1年下降率分别为38 mL/年和23 mL/年，表明早期慢阻肺患者FEV1下降较中晚期更为迅猛，提示慢阻肺越早期进行干预，获益更大。

随着病情进一步发展，慢阻肺患者肺功能不断下降，活动耐力逐渐变差，可导致慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病，最终引起死亡。GOLD 2018指出，慢阻肺急性加重住院治疗的患者中约50%的患者在5年内死亡。提示慢阻肺需引起临床足够重视，以便更早地诊断并进行干预。

3 慢阻肺早防早治策略

慢阻肺早防早治的前提在于早期诊断。首先必须建立适合基层的慢阻肺防控体系，让基层医疗卫生机构成为慢阻肺早筛早诊的主战场。政府及管理部门需要在社会上对慢阻肺进行大力宣传教育，对基层医生进行专科培训，增强其对慢阻肺的全面认识，掌握慢阻肺的流行现状及漏诊、误诊情况，从思想上认识到早诊、早治的重要性。

在基层医院大力推广肺功能检查规范化建设。近年来钟南山院士倡导的“像量血压一样检查肺功能”项目正在全国推广，也取得明显的成效，但离肺功能检查普及仍有较大的差距。另外国家将肺功能纳入普通体检项目也将是一项非常重要的措施。针对目前肺功能未能完全普及的情况下，呼气峰流速（PEF）筛查可能是一项易行的方法。PEF仪相对便宜，操作方便，能够反映气道的通畅性。研究表明，以PEF 80%为切点，对慢阻肺筛查的敏感性为76.8%，特异性为83.8%；以60%为切点，筛选的敏感性为40.6%，特异性为98%；同时智能化简易肺功能设备（如呼吸家）也可能成为基层医院慢阻肺初筛的重要手段。

基层单位及三甲医院同样需重视对慢阻肺高危人群筛查。临床需重视慢性呼吸道症状出现；对长期抽烟者、长期接触粉尘或有生物燃料如柴草、木头、木炭、庄稼杆暴露史，有慢性呼吸道疾病家族病史者，需及时或更早地进行肺功能等相关检查；广州呼吸健康研究院周天民教授等研究证明7项指标问卷（问题包括年龄、BMI、吸烟包年、呼吸困难、咳嗽、呼吸系统疾病家族史、烹饪中生物燃料的暴露）是一种简单有效的筛查工具。此问卷的筛查慢阻肺敏感性为60.6%，特异性为85.2%。当考虑为高风险人群时，基层单位无肺功能检查条件时需推荐到上级单位做进一步评估。

非呼吸专科医务人员同样需重视这些高危人群。特别需提醒的是，临床上不要认为慢阻肺只发生在抽烟者，大型流行病学调查发现［7］，我国非抽烟者慢性气流受限的患病率女性为4.0%，男性为5.1%，而且发现这与低社会经济地位、肺结核病史及农村地区有关。同时需特别注意胸片检查不能作为慢阻肺早期筛查的指标，因为多数早期慢阻肺患者胸片未能显示明显异常。临床也注意到很多人在健康体查时胸部CT提示有肺气肿，这往往是早期发现慢阻肺的重要线索，需进一步检查确诊。

对于早期慢阻肺的治疗，首先是避免烟雾等危险因素的暴露。这需要有效的健康教育，以增加患者对该病的认识，促进其在治疗上的积极配合。研究表明，早期戒烟可使肺活量下降的速度减慢，咳嗽咳痰的症状均可有所逆转；早期慢阻肺患者戒烟5年后能改善FEV1进一步下降。因此对香烟依赖的慢阻肺患者，戒烟困难时应嘱患者到戒烟专科就诊。慢阻肺患者的家属若抽烟也需要戒烟，减少诱惑。在中国，基于社区的干预措施非常适合慢阻肺的管理和预防。周玉民教授等在社区中实施了完整的管理策略，包括系统性健康教育，强化和个体化干预，治疗和康复，结果显示这可以显著改善慢阻肺的结局。而对于部分职业暴露或生活环境为主要危险因素的患者，也建议其尽量避免或减少暴露。9年的随访显示［8］，农户改善炉灶和安装排风扇后，显著降低了室内空气污染物（如二氧化硫、一氧化碳）的浓度，同时伴有肺功能下降减慢，并且慢阻肺患病率下降。

早期慢阻肺的药物治疗。2017年《新英格兰医学杂志》发表我国学者重要研究成果，首次报道经两年长效抗胆碱受体药物（噻托溴铵）干预轻度慢阻肺，可有效提高患者肺功能，改善生活质量和减少急性加重，同时观察到了肺功能下降的速率有所减缓［9］，支持慢阻肺可能从早期药物干预中获益。

轻度慢阻肺同样需长期规范管理。慢阻肺作为慢性疾病已被纳入国家慢病监测体系，需要进行长期的随访跟踪，监测疾病的发展。肺功能的改变是监测患者病情变化的重要手段。另外，各种症状评估问卷（如CAT，mMRC评分等）也是病情评估的有效手段。在长期的管理中，治疗依从性值得临床医生的关注，有调查发现，在慢阻肺患者中，约45%的患者会在自我感觉良好时自行停药，提示临床医生做好宣教的同时也要做好随访。

4 展望

慢阻肺给社会及患者带来沉重的负担，随着医疗水平的不断进步，治疗的目标应从减轻症状及避免急性发作转为早期诊断、早期干预，阻断疾病早期的病理进展。在早期诊断方面，应尽快建立适合基层医院的慢阻肺筛查方法，推广肺功能检查，提高基层医院对慢阻肺诊断水平；不同级层的医疗机构均需重视对高危险人群的筛选。在治疗方面注重健康教育，积极倡议戒烟活动，回避各种危险因素，通过网络媒体让大众更积极参与慢阻肺的早诊早治，建立适合我国国情的基于社区的综合干预策略。另外，早期慢阻肺诊疗方面仍处于起步阶段，在很多问题上都缺乏理论指导，比如早期慢阻肺的确切定义、风险因素与病理演变过程与预后关联、表型区分以及药物如何选择及确切疗程，均需要大型临床研究来阐明；在当前政府支持下呼吸医联体正逐渐形成，基于信息网络、大数据平台正在建立，期待我国更多的基于大样本的循证医学证据，促进我国慢阻肺的早防早治。