留守儿童颅脑外伤特点及救治预防策略

张双，张志文，姚远

长江大学第一临床医学院

杨磊，陈世洁，吴明灿

荆州市第一人民医院神经外科，湖北荆州434000

留守儿童颅脑外伤频发，已成为其致残的主要原因。本文总结2011年3月至2016年3月留守儿童颅脑外伤患者147例，占同期收治儿童颅脑外伤63.7%，现就其特点及救治策略结合文献分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

荆州市第一人民医院神经外科收治的2011年3月至2016年3月儿童颅脑外伤患者147例，其中男性87例，女性60例，男女之比为1.46:1。年龄1月～14岁，平均7.8岁。1月～3岁45例，4～6岁31例，7～10岁32例，11～14岁39例。颅脑损伤分型：轻型31例，中型62例，重型32例，特重型11例。颅脑外伤原因：车祸伤，高处坠落伤，跌倒摔伤，其他外伤原因包括人暴力欧击或动物攻击。

临床表现：意识障碍者病例共116例，其中嗜睡42例，昏睡25例，昏迷38例。并发症：癫痫发作21例，肢体偏瘫19例，失语11例，合并有肢体骨折15例。胸腹腔脏器损伤19例，颈部伤8例。

影像学表现：患儿均在受伤后24h内完成头颅CT检查，脑挫伤41例，硬膜下血肿38例，硬膜外血肿29例，颅骨骨折24例，颅底骨折9例，头皮下血肿35例。

1.2 治疗

入院后常规采取脱水降颅压、消肿、预防癫痫等治疗。本组中非手术治疗病例83例，手术治疗64例，行开颅血肿清除手术52例，气管切开29例，行气管插管13例。后期给予神经营养药物、理疗、高压氧及中药等综合治疗。

2 结果与预后

出院后按GOS[1]分级：Ⅰ级(死亡)10例，Ⅱ级(植物生存)3例，Ⅲ级(重度残疾)30例，Ⅳ级(中度残疾)19例，Ⅴ级(良好)85例，随访时间3月～1年，平均7月。

3 讨论

在我国农村地区，越来越多的父母外出打工，他们中的大多数孩子交由家中的老人或亲戚代为照顾，于是出现了“留守儿童”这个特殊的群体[2]。最近媒体报道显示，农村留守儿童外伤事件频发，比例有增多趋势。外伤事件中以颅脑外伤造成的后果最为严重，是儿童致死致残的主要原因之一，特别是重型颅脑损伤。众多外伤机制中，交通事故导致儿童颅脑外伤的比例最高，在这部分受伤儿童中，又以学龄儿童占比最高。可能与学龄儿童活动范围大有关、儿童的自身安全意识欠缺有关。本研究中发现交通事故中与摩托车相关的事件较多，摩托车作为农村出行的主要交通工具，驾驶者主动安全意识不强，加上儿童乘坐时没有相应的保护措施，受伤几率大大增加。高处坠落和跌伤是导致儿童颅脑外伤的另一主要原因，主要发生于年龄偏小的儿童，主要是由于监护人的责任心不强和照顾不到位[3]。从受伤的时间上看，假期和上学、放学途中儿童的颅脑外伤发生几率较大，假期和上学途中儿童的活动范围增大，农村道路改造，机动车辆增加，都增加了儿童颅脑外伤事故的发生概率。

儿童颅脑外伤的临床表现与成人相比有自身特点，主要与儿童颅脑结构及受伤机制有关。儿童的颅骨较薄，弹性大，遭受外力后易变形，可形成凹陷性骨折，破碎的骨折片刺入颅内。儿童颅底骨质较平整，加上脑脊液对脑组织的缓冲作用，颅内血肿多位于受力部位，而脑组织受到外伤后移位导致的对冲性损伤发生率低。交通事故和高处坠落造成的颅脑外伤多为加速性损伤，常表现为严重脑挫伤、硬膜下或硬膜外血肿、粉碎性颅骨骨折；同时多伴有其他部位损伤，例如颈部外伤、四肢骨折、腹腔脏器损伤、胸部外伤。跌倒造成的颅脑外伤相对较轻，主要临床表现为头皮下血肿、颅骨凹陷性骨折、硬膜外血肿或蛛网膜下腔出血，严重的脑挫伤少见。

儿童血容量有限，受伤后伤口失血、头皮下血肿，加上呕吐等造成体液丢失，可出现不同程度的贫血和血容量不足，临床上常表现为脸色苍白，血压低、脉搏、心率快、呼吸急等，血气分析可快速了解血液中的血红蛋白情况，还可判断有无呼吸困难。血常规检查如发现血红蛋白值明显降低，达到输血指征，应积极输血，纠正贫血。儿童的血容量和机体代偿能力有限，输液时应注意胶体和晶体相结合，计算好总输液量，控制输液速度，以免引起心功能衰竭和肺水肿。儿童外伤后患儿外伤后意识不清，呕吐频繁，抢救过程中注意清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，呼吸道的血及分泌物可造成呼吸道梗阻，引起脑组织缺血缺氧，进一步加重脑组织损伤。由于小儿中枢神经系统发育尚不完美，意识障碍可能与脑损伤不成正比，在决定是否采取手术治疗时，不应单纯以意识障碍作为标准，还应结合头颅CT检查，明确颅内有无血肿及血肿量、脑挫伤及水肿程度、中线移位、脑室脑池受压等情况，必要时头颅CT动态监测，减少盲目手术探查带给患儿的二次伤害。开颅手术指征：颅内血肿有明显的占位效应，压迫引起了神经功能障碍；幕上血肿血肿量超过30mL；中线移位超过5mm，环池结构显示不清楚，应积极性开颅手术，避免发生脑疝发生后引起的严重后果。

手术中的处理原则对于减少术后并发症尤为重要。术前有贫血，应积极备血，保证手术的安全；手术中切皮、铣下骨瓣等操作估计可能有明显出血时，在排除开放性损伤的情况下可采取自体血回输。手术中对于挫伤脑组织在减压充分的情况下尽量予以保留，血肿清除后，是否去除骨瓣应采取更为谨慎的态度。考虑到患儿一旦去除骨瓣，术后长时间的颅骨缺失可能对患者身体康复及心理状态会有影响。手术清除血肿，脑波动良好，脑压稍高，可行骨瓣复位并采用浮动骨瓣；如脑压高，脑组织平颅骨外板水平，则可采取帽状腱膜下埋藏，待1～2月脑水肿消退后再行骨瓣复位，该方法简单易行，缩短颅骨缺损时间，减少人工材料修补的不良反应，且外观满意，有利于儿童的身心健康[4]。如手术中发现广泛脑挫伤、脑肿胀明显，甚至有脑膨出表现，则需要及时去除骨瓣减压。

儿童外伤后可能不同程度的意识障碍，或者意识清楚但无法准确表达自己的不适，诊疗过程容易忽视其他部位的合并性损伤。这就要求医生查体时除了观察瞳孔、神经功能是否正常外，还应仔细观察其他部位的体征，如有无颈椎损伤、肢体骨折、胸腔和腹部内脏损伤等可能。肢体骨折后应对受伤肢体进行固定制动，防止烦躁后肢体活动造成骨折断端进一步位移引起二次血管和神经的损伤，造成不可挽回的后果。胸腔和和腹部可行CT或床边彩超检查明确，必要可联合骨科、普外科联合处理。儿童神经组织处于生长发育阶段，脑组织周围有较为丰富的侧枝循环，血供代偿能力好，部分损伤的神经可以再生，神经功能恢复迅速，后遗症较成人少[5]。临床治疗中患者脑水肿消退后应尽早行开展康复治疗，包括促神经再生药物的合理使用，并可采取高压氧、康复理疗、针灸、肢体被动训练等措施，最大可能促进神经功能恢复，因儿童后期身体继续发育，往往最终恢复较成人要好[6]。

根据2005年全国人口抽样调查数据统计，全国留守儿童约5800万人，其中14周岁以下的留守儿童约为4000万左右。如何让他们健康成长，如何完善儿童的安全教育，已经成为一个社会问题，需要全社会的共同关注。本地区作为农业大市，留守儿童安全问题尤为突出。监护人的观念和能力是影响儿童的关键因素，留守儿童的暂时监护人多为老年人，观念及文化水平低下，难以完成对儿童的临时监护工作。这时政府因积极作为，加强对于农村学校基础设施的投入，如校车等配备。学校在留守儿童的安全教育问题上发挥积极主导作用，应承担学校与家庭教育的双重责任，利用现有的通讯条件，加强与家长的联系和合作；只有全社会通力合作，家庭、学校、社会三位一体，为留守儿童构筑一个良好的环境，减少相关外伤事件的发生。