椎基底动脉瘤破裂43例血管内介入治疗体会

章峰，黄德章

(1 临朐县人民医院，山东临朐262600；2山东大学齐鲁医院)

椎基底动脉瘤是指来自颅内Willis动脉环后部的动脉瘤，包括椎动脉及基底动脉、大脑后动脉、小脑后下动脉等。由于椎基底动脉瘤位置深在，周围邻近脑干等重要结构，椎基底动脉瘤破裂患者行开颅手术治疗时，术野显露困难，手术风险大，患者致残、致死率均较高[1]。随着显微外科技术的发展，颅内前循环动脉瘤的开颅手术治疗已经取得了较满意效果，但对椎基底动脉瘤的开颅治疗仍是神经外科医生所面临的难题。血管内介入治疗椎基底动脉瘤无需牵拉、分离动脉瘤周围结构，在治疗该部位动脉瘤时很好地避开了开颅时面临的动脉瘤位置深在、显露困难、损伤重要神经结构等情况[2]。因此血管内介入已作为椎基底动脉瘤的首选治疗方式。只有当合并较大颅内血肿、脑疝等情况时，则需要手术夹闭治疗[3，4]。现将近年血管内介入治疗椎基底动脉瘤破裂患者43例的诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月～2017年1月临朐县人民医院和山东大学齐鲁医院青岛院区治疗的椎基底动脉瘤破裂患者43例，男24例、女19例，年龄13～78岁、平均45.6岁。均突然发病，出现恶心、呕吐症状；其中合并短暂意识障碍23例，头痛伴有视力下降、视物模糊和复视5例，出现呼吸暂停3例，吞咽困难、言语不清及声音嘶哑12例，偏身感觉障碍3例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级。既往有高血压史26例，冠心病史15例，糖尿病史5例，蛛网膜下腔出血家族史2例。43例入院颅脑CT检查均显示以环池及周边脑池为主的蛛网膜下腔出血，其中36例出血进入第3脑室、第4脑室、侧脑室等脑室系统。分别于发病后1～26 d内行脑血管造影术(包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉造影，椎动脉发育不良者行锁骨下动脉造影)，结果显示椎动脉瘤27例(其中位于小脑后下动脉起始部远端15例，小脑后下动脉起始部近端12例)，小脑后下动脉起始部动脉瘤9例，大脑后动脉瘤4例(其中P1段1例，P2段3例)，基底动脉顶端动脉瘤3例；囊状动脉瘤21例、分叶状动脉瘤13例、梭形或夹层动脉瘤8例。

1.2 治疗方法 治疗前根据脑血管造影结果评估动脉瘤病变大小、形状、位置，与其相关的主要动脉分支，对侧椎动脉、小脑后下动脉、脊髓前动脉和基底动脉的情况，以及术前分级和出血时间等因素，制定血管内介入治疗椎基底动脉瘤破裂策略，手术均在全麻下进行。本文43例动脉瘤相对暴露困难患者选择行血管内介入治疗，根据动脉瘤部位大小、是否累及分支血管等情况细分为以下三种。①单纯微弹簧圈栓塞术：此类患者动脉瘤瘤颈窄，呈囊状或分叶状。本文共10例患者行此术式。其中，基底动脉尖部动脉瘤2例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级1例、Ⅱ级1例，出血后5 d完成手术。小脑后下动脉起始部远端椎动脉瘤破裂5例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级2例、Ⅱ级3例，出血后4 d内完成手术。小脑后下动脉起始部近端椎动脉瘤破裂3例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级1例、Hunt-Hess分级Ⅱ级2例，出血后3 d内完成手术。采用Seldinger技术置鞘，在导丝导引下放置指引导管，造影选定动作角度，在微导丝导引下微导管到位稳定后,选择略大于动脉瘤直径的3D弹簧圈放置成栏圈，后根据动脉瘤大小及形状选择其他弹簧圈填塞动脉瘤，过程中每个弹簧圈在解脱前一定要造影查看载瘤动脉情况、邻近血管有无闭塞、有无造影剂外渗及弹簧圈位置，解脱后在透视下撤出导丝，当动脉瘤栓塞完成后行放大的正侧位造影，确认完全栓塞后,撤出微导管结束手术。②支架结合微弹簧圈栓塞术：此类患者动脉瘤为梭形、宽颈和夹层，动脉瘤位于优势供血侧，累及小脑后下动脉或前脊髓动脉。本文共27例行此术式。其中，基底动脉尖部动脉瘤破裂1例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级，出血后4 d内完成手术。小脑后下动脉起始部远端椎动脉瘤破裂7例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级2例、Ⅱ级2例、Ⅲ级3例，出血后4 d内完成手术。小脑后下动脉起始部近端椎动脉瘤破裂6例，术前Hunt-Hess分级Ⅱ级2例、Ⅲ级4例，出血后3 d内完成手术。小脑后下起始部动脉瘤破裂9例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级2例、Ⅱ级3例、Ⅲ级4例，出血后26 d内完成手术。大脑后P1段动脉瘤破裂4例，术前Hunt-Hess分级Ⅱ级3例、Ⅲ级1例，出血后5 d内完成手术。应用支架辅助治疗的患者，术前及术后口服抗血小板聚集药物。支架为自膨式支架，微弹簧圈包括各种型号的电解微弹簧圈。采用Seldinger技术置鞘，在导丝导引下放置指引导管，造影选定工作角度，选取两根微导管在微导丝导引下,先将支架微导管头端超选送至载瘤动脉瘤远端，另一微导管头端超选至动脉瘤内到位稳定后进行动脉瘤栓塞，栓塞完成，支架后释放覆盖瘤颈，完成手术。③载瘤动脉闭塞术：本文共6例患者行此术式。其中，小脑后下动脉起始部远端椎动脉瘤破裂3例，术前Hunt-Hess分级均为Ⅱ级，出血后4 d内完成手术。小脑后下起始部近端椎动脉瘤3例，术前Hunt-Hess分级Ⅰ级1例、Ⅲ级2例，出血后2 d内完成手术。患者闭塞前均行球囊闭塞试验，位于小脑后下动脉远端椎动脉瘤采用微弹簧圈闭塞(如三维微弹簧圈和水膨胀微弹簧圈)，以确保栓塞位置准确、小脑后下动脉通畅。动脉瘤位于小脑后下动脉近端，采用球囊结合微弹簧圈闭塞动脉瘤近端的椎动脉。

2 结果

2.1 临床疗效 血管内介入治疗43例患者术后住院10～21 d。术后即刻造影均显示动脉瘤完全闭塞、邻近动脉通畅。1例大脑后动脉夹层伴假性动脉瘤患者术后第1天突然死亡，估计与栓塞过于致密导致夹层扩大引起再破裂有关。1例小脑后下动脉起始部远端椎动脉瘤出现术后当天呼吸停止，经抢救无效死亡。余41例治疗后仍有饮水呛咳、吞咽困难、言语不清及声音嘶哑等症状2例；出现视力进行性下降，眼科检查显示双侧玻璃体积血，治疗1周后转往眼科医院治疗1例；仍有偏身感觉障碍2例，无明显神经功能障碍36例。

2.2 出院随访情况 本文共31例患者获得出院随访3～12个月，其中，单纯微弹簧圈栓塞术10例，复查颅脑CTA显示动脉瘤完全闭塞、邻近动脉通畅6例；全脑血管造影4例，显示动脉瘤复发2例，动脉瘤闭塞、载瘤动脉通畅2例。此10例中遗有饮水呛咳、吞咽困难、言语不清及声音嘶哑1例，双眼视力下降1例，其余无明显神经功能缺失症状。支架结合微弹簧圈栓塞术17例，复查颅脑CTA 7例，显示动脉瘤完全闭塞、邻近动脉通畅6例，动脉瘤复发1例；复查全脑血管造影10例，显示动脉瘤复发2例，动脉瘤闭塞8例，载瘤动脉通畅。此17例中遗留有饮水呛咳、吞咽困难、言语不清及声音嘶哑1例，有偏身感觉障碍2例，其余无明显神经功能缺失症状。载瘤动脉闭塞术4例复查颅脑CTA显示载瘤动脉远端闭塞，动脉瘤不再显影，均无明显神经功能障碍。

3 讨论

一般情况下，椎基底动脉瘤开颅手术暴露较为困难，故多数学者主张血管内介入治疗作为首选[5，6]。介入治疗分为闭塞载瘤动脉(同时闭塞动脉瘤)和栓塞动脉瘤(保持载瘤动脉通畅)。闭塞载瘤动脉治疗相对简单，不易复发，但是患者面临急性脑缺血的风险。介入闭塞载瘤动脉要求其闭塞的动脉部位能避开重要分支，或间接血流可以足够代偿。载瘤动脉闭塞方法一种为球囊闭塞，闭塞的位置常在颈1水平，并在闭塞球囊近端再放置一枚保护球囊或纤毛弹簧圈，防止闭塞球囊早泄，导致动脉瘤复发。此种方法治疗费用相对较少，闭塞成功率也较高[7]。另一种为微弹簧圈闭塞患侧椎动脉，微弹簧圈可以在预定的位置和范围内起到致密填塞的效果。本文载瘤动脉闭塞6例，有1例术后当日出现呼吸停止，经抢救无效死亡。虽然术前球囊闭塞试验证实对侧代偿良好，但术后仍出现呼吸停止，考虑与闭塞椎动脉后血栓蔓延至主要分支有关。如果动脉瘤累及小脑后下动脉或闭塞时无法避开重要分支，则必须用保持载瘤动脉通畅的治疗方法，如支架结合弹簧圈治疗。因为闭塞载瘤动脉后代偿动脉会发生何种病变难以预测，如果代偿动脉出现动脉粥样硬化性狭窄或血管损伤，患者预后将十分凶险。因此保持载瘤动脉通畅在理论上比闭塞载瘤动脉更为合理。

保持载瘤动脉通畅技术包括单纯微弹簧圈栓塞动脉瘤、支架结合微弹簧圈栓塞、多支架放置、密网支架等。支架放置对部分夹层动脉瘤来说是一个很好的选择，因为支架可将撕脱的血管壁压闭，阻塞动脉瘤防止复发。多支架交迭放置在动脉瘤口后，支架的多孔性和渗透性会降低，进一步改变进入动脉瘤的血流，可促进瘤腔内血栓和瘤颈处新内皮形成[8，9]。本文患者均为破裂动脉瘤，再考虑到术中和术后行抗凝治疗可能会影响或延迟动脉瘤内血栓的形成，因此均采用单纯微弹簧圈和支架结合微弹簧圈栓塞，获得了良好的栓塞效果。对于破裂后夹层伴有假性动脉瘤的病例，出血急性期术中术后破裂的风险更大[10]，微导管的进入和弹簧圈的放置应更加轻柔和小心。对于夹层破裂动脉瘤患者，在放置支架后瘤腔并不需要过于致密的栓塞，以免较大张力引起夹层撕裂扩大。此外，在放置支架时应耐心和仔细使微导丝通过血管真腔到达动脉瘤的远端，防止将支架放入夹层内。本文有1例夹层动脉瘤患者微导丝通过真腔困难，改用微导管与微导丝配合后通过真腔，应用交换导丝使支架放置到位。应用支架结合微弹簧圈栓塞梭形动脉瘤时，微弹簧圈围绕支架周围填塞与支架相互重叠，微弹簧圈穿过支架孔突入支架内的载瘤动脉或者微导管头端突入载瘤动脉有时很难发现和鉴别，此时对术者的临床操作经验有较高要求。本文中，在梭形动脉瘤患者中，当微弹簧圈突入支架内的载瘤动脉时，弹簧圈形成的袢呈游离样，活动范围较大。此外，每填入一枚弹簧圈后即刻造影对了解载瘤动脉通畅度十分重要。造影发现，本文1例右侧大脑后外伤性夹层动脉瘤破裂患者口服阿司匹林剂量较大时，动脉瘤也随之扩大，减少阿司匹林用量后，动脉瘤也变小。提示阿司匹林等抗血小板药物有较强的溶栓作用，同时也提示对于破裂出血的夹层动脉瘤应积极进行外科干预，单纯保守治疗很难保证动脉瘤能自行闭塞。

目前，有研究者试行单纯密网支架覆盖治疗后循环动脉瘤，但报道多是应用于未破裂动脉瘤。覆膜支架可以在病变血管中形成一个封闭的管道，使病变部位血流与正常血循环完全隔绝，在载瘤动脉内重新建立血流通道。虽然覆膜支架硬度较大，而且在动脉瘤血管部分的两端至少3 mm内无重要的穿支和分支血管才能放置，但代表了支架技术治疗动脉瘤的另一个发展方向，此支架的出现将对蛇形、巨大或复杂型椎基底动脉瘤的血管内治疗提供有力帮助[11]。

综上，椎基底动脉瘤破裂应根据动脉瘤的部位、形态及其周围血管的关系而选择适宜的血管内介入术。血管内介入治疗创伤小，疗效确切，患者术后恢复快。另外，在栓塞动脉瘤的同时应尽量保持载瘤动脉通畅[12]。术前的脑血管造影评估是椎基底动脉瘤破裂治疗策略选择的重要依据。