脑梗死患者血浆纤维蛋白原水平升高对病情、预后及复发的影响

张晓慧，张娜

(德州市人民医院，山东德州253000)

随着我国人口老龄化进程加快以及人民不健康的生活方式，缺血性卒中的发病率有逐年上升趋势，严重威胁着老年人的健康状况[1]。据统计，我国卒中患者已高达7 000万人，其中2/3的患者留下不同程度的残疾，1/3的患者在5年内复发。经适当的二级预防，如服用降压药、调脂药以及抗血小板聚集药物等，可有效减少脑血管事件的复发，但临床上仍有部分患者再次发生脑血管事件甚至死亡。卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，具有更高的致死率和致残率。脑卒中的高发病率、高致残率、高复发率特点，给患者及公共卫生带来了沉重负担。因此，控制及预防脑卒中的发生、发展及复发具有重要意义。目前，缺血性脑卒中发病危险因素主要有年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、心房颤动、血脂异常、肥胖、食盐摄入等。近年研究[2]显示，纤维蛋白原(Fib)在脑梗死的发生、发展过程中发挥重要作用。血浆Fib水平增高对于心血管疾病的发生是一种确定的危险因素[3]，但高Fib与缺血性卒中的发生之间的关系存在争议。一些研究认为，Fib是缺血性卒中的危险因素[4]，特别是在青中年男性患者中[5]，而另外一些研究否认了这种观点[6，7]。本研究探讨了血浆Fib与脑梗死严重程度、预后和复发的关系，为缺血性卒中的预防与减少复发提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1～12月在德州市人民医院住院的342例缺血性脑卒中患者作为研究对象，均符合1995年中华医学会脑血管病会议(第四届)制定的各类型脑血管病相关诊断标准[8]。并经CT或MRI检查证实为脑梗死。此次发病为初次发病，无陈旧性梗死灶，发病时间到入院时间<3 d。排除标准：感染性疾病；恶性肿瘤；严重的心肺疾病；肝肾严重病变；自身免疫性疾病；近3个月有创伤史或手术史；有意识障碍或全身情况差；近2周内有使用抗凝、降纤等影响凝血功能的药物患者及使用激素治疗或怀孕的患者。男196例、女146例，年龄50～75岁。高血压234例、糖尿病111例、高脂血症246例，吸烟138例、饮酒128例。根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分对神经功能缺损进行评分，轻度神经功能障碍(0

1.2 治疗方法 根据脑血管病防治指南进行正规治疗，并根据患者的病情及恢复的情况请康复师指导患者进行康复治疗及功能锻炼。治疗后1年对所有患者进行电话随访，记录患者复发情况，并行Barthel指数评分评价患者预后。复发脑梗死诊断标准：在初次发病的相关神经缺失症状及体征好转或消失以后，与第1次脑梗死发病时间间隔>1个月，并再次出现新的神经缺失症状和体征(包括同侧或对侧)；入院后3 d内行头颅MRI/CT检查发现存在除外陈旧性脑梗死的同侧或对侧的新病灶。

1.3 血浆Fib测定 所有脑梗死患者入院后，在入院24 h内采集空腹静脉血3 mL，置入含有3.8%的枸橼酸钠抗凝管中。在测定过程中，用9体积的因子稀释1体积的血浆样本，37 ℃下孵育一定时间后，加入经过温育的凝血酶试剂触发凝血过程，使得Fib快速转变为纤维蛋白，测定血浆凝固所需要的时间，根据凝固时间对应定标曲线得到Fib的浓度。

2 结果

2.1 不同程度脑神经功能障碍的脑梗死患者血浆Fib水平比较 轻度、中度、重度脑神经功能障碍的脑梗死患者Fib水平分别为(2.78±1.62)、(4.58±2.01)、(5.76±3.12)g/L。Fib水平比较：轻度<中度<重度(P均<0.05)。Fib正常值为2～4 g/L，将脑梗死患者根据Fib水平分为Fib增高组(Fib>4 g/L)244例和Fib非增高组(Fib≤4 g/L)98例。

2.2 不同Fib水平脑梗死患者Barthel指数评分比较 Fib非增高组、Fib增高组Barthel指数评分分别为(80±20)、(66±22)分，两组比较，P<0.05。

2.3 复发与未复发脑梗死患者血浆Fib水平比较 复发102例，未复发240例，复发率为29.8%。复发及未复发者Fib水平分别为(3.62±1.14)、(3.39±1.05)g/L，二者比较，P<0.05。

3 讨论

脑卒中是世界范围内导致残疾和死亡的第三大原因，且存活者中50%～70%患者遗留有严重残疾。它是发展中国家成人残疾和死亡的主要原因[9,10]。关于脑卒中发病情况的研究显示，在欧美国家脑卒中患者约85%以上是脑梗死，10%是脑出血，5%是蛛网膜下腔出血。脑梗死是最常见的脑血管疾病，容易反复发作。脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。有关脑卒中的复发率，不同研究的结果差异较大。Sandercock等[11]报道,脑卒中复发率为4%～14%，而Boysen等[12]报道,脑卒中1～2年复发率为14%～17%。本研究发现，脑卒中后1年内复发率近30%，明显高于国外研究。这可能与地域、种族、生活方式不同及遗传等有关。研究认为，急性脑梗死最常见的病因是动脉粥样硬化，Fib增高是导致动脉粥样硬化的独立危险因素[13]。

在人体中，血液的凝血系统和抗凝系统保持动态平衡。凝血酶是损坏的血管内皮细胞上的Fib转化为纤维蛋白的催化剂[14]。Fib是由肝细胞合成、分泌的一种糖基化蛋白，它参与止血、促进血小板聚集、引起血管内皮细胞损伤，在全血、血浆的黏度方面发挥关键作用。Fib水平增高与心血管事件及脑血管事件的发生密切相关[15]。血浆Fib和血小板在急性缺血性卒中的发生过程中发挥关键作用。有研究报道，高浓度Fib是脑梗死的主要危险因素，Fib水平受多种因素的影响，如年龄、性别、环境和遗传等[14]。

本研究发现，患者入院时Fib水平高的脑梗死患者，NHISS评分更高，说明Fib增高与脑梗死的严重程度呈正相关。近年研究也显示，血浆Fib增高是脑梗死急性期的常见表现，且血浆Fib增高水平与脑梗死预后不良相关[16]；但是血浆Fib增高与脑梗死病情严重程度间的因果关系尚无定论,需待进一步研究。对脑梗死患者治疗后1年进行随访发现，Fib增高组较非增高组Barthel指数评分低，说明Fib增高组1年期预后较非增高组差。提示Fib水平可能可以评估患者的预后。本研究发现，复发组的Fib水平较未复发组明显增高。说明Fib水平高的患者更易复发，能为临床医生判断患者的复发风险提供一定的参考。

综上所述，Fib水平升高，可加重脑梗死患者病情，导致不良预后及促进复发，临床上可监测其水平来判断患者预后及复发可能性。中国脑血管病防治指南推荐脑梗死早期进行降纤治疗的建议，对Fib增高者更应积极降纤治疗，但在欧美脑血管病防治指南中尚无此推荐。目前降纤治疗对脑梗死患者预后的影响仍不明确，仍缺乏高级别的证据来证明降纤治疗能降低脑梗死严重程度、改善患者预后。需待进一步大样本研究来证实Fib与脑梗死的关系以及降纤治疗对其预后的影响。