皮下蒂的掌背皮瓣在修复手指背皮肤软组织缺损中的应用效果

仇申强，孙法威，张迪，王增涛

(1山东大学附属省立医院,济南250012；2平原县第一人民医院)

手是日常工作、学习、生活及交际的重要部位，手部损伤在临床上也十分常见[1]。手部损伤中手指背侧皮肤软组织缺损常伴有骨、肌腱外露，也是常见的临床难题[2,3]。修复手指背皮肤软组织缺损的方法主要是游离皮瓣和带蒂皮瓣：游离皮瓣包括游离尺动脉腕上皮支皮瓣，游离腕横纹部皮瓣，前臂掌侧静脉游离皮瓣以及足部的皮瓣等[4～6]；带蒂皮瓣常用的有指固有动脉皮支皮瓣，逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣，近创面穿支蒂V-Y推进皮瓣，近节指背动脉蒂邻指岛状皮瓣以及其他远位的带蒂皮瓣等[7～10]。1991年，路来金等[11]报道了应用掌背动脉逆行岛状皮瓣转位修复手指缺损，此后，掌背皮瓣因其简单、安全等优点在手指创面修复中的临床应用越来越多，已成为临床常用的皮瓣之一。但常规掌背皮瓣，为了显露和寻找血管蒂通常需要全部切开供区与受区之间的皮肤，因而形成从手背到指背的较长刀口瘢痕，影响外观及功能[12，13]。2010年8月～2015年12月，我们应用皮下蒂的掌背皮瓣修复手指背侧皮肤软组织缺损26例(26指)，减少了刀口瘢痕，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者男17例(17指)，女9例(9指)；年龄5～60岁，平均39岁。致伤原因：压砸伤19例(19指)，绞伤7例(7指)。受伤至入院时间1.5～9 h，平均3.2 h。损伤指别：示指10指，中指8指，环指5指，小指3指。创面均为中重度污染，软组织缺损面积0.8 cm×1.0 cm～6.0 cm×3.2 cm，均伴肌腱或骨外露。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与清创 采用臂丛神经阻滞麻醉21例，全麻5例，于不完全驱血气压止血带下手术。彻底清创，结扎创缘血管残端以充分止血，创面醋酸氯已定泡洗15～20 min。

1.2.2 皮瓣设计 根据创面量取样布，以掌骨头间中点为旋转点，以掌背动脉体表投影为轴线设计掌背皮瓣。以掌背动脉最远端皮支或指蹼动脉为血管蒂，皮瓣大小1.0 cm×1.2 cm～6.5 cm×3.5 cm，皮瓣边缘较样布边缘宽1～3 mm。手术刀口仅限于供受区，受区与供区间的皮肤不予切开，以减少手术疤痕。

1.2.3 皮瓣切取 先于皮瓣近心端及两侧切开皮肤、皮下组织，如有浅静脉可保留至皮瓣；寻找皮瓣的皮神经，可予干支分离，并向近端分离皮神经至足够长度后离断。在伸肌腱腱膜表面分离，寻找并保护掌背动脉的皮支。牵开伸肌腱，向深层切开手背筋膜深层，于骨间背侧肌表面解剖掌背动脉及其伴行静脉，无需完整显露掌背动脉，蒂部宽度约0.5 cm左右，可隐约看见掌背动脉，避免完整剥离掌背动脉以防损伤。皮瓣远心端于真皮下分离至掌骨头远端，用板状拉钩向远心端及左右两侧牵开皮肤，充分暴露蒂部，分别于掌骨头侧方向深面切开浅筋膜，于掌骨头横韧带浅层分离蒂部，注意保护指蹼动脉、掌背动脉及掌背动脉位于伸肌腱腱联合远侧的返皮支。结扎掌背动脉近端，如掌背动脉位于腱联合远侧的返皮支发育较好，可以掌背动脉返皮支的发出点为旋转点，不必离断掌背动脉。于血管蒂深层仔细分离至掌骨头间或指蹼，从而充分游离血管蒂。

1.2.4 皮瓣旋转与供区处理 用蚊式钳于皮瓣浅面远端探入指背皮肤的真皮下，直至受区，撑开蚊式钳以充分钝性分离，形成宽阔的皮下隧道。旋转皮瓣并于皮下隧道穿出，调整蒂部，避免卡压及扭转。皮瓣覆盖创面，于手术显微镜下吻合皮神经，充分止血，缝合皮肤。供区皮肤直接缝合。

1.2.5 术后处理 术后于手指及腕部伸直位石膏外固定。视创面污染情况应用抗生素预防感染3～7 d，应用改善微循环药物等治疗，持续烤灯，密切观察皮瓣血运情况，术后2周左右拆线，并拆除外固定，适当进行功能锻炼。

2 结果

本组皮瓣手术时间40 min～2 h，平均1.5 h。皮瓣全部成活，切口均Ⅰ期愈合。所有病例获随访，随访时间6～69个月、平均28个月。皮瓣质地良好，色泽与周围皮肤相近，避免了供受区之间的手术刀口瘢痕，外观改善明显，无二次修薄手术。末次随访时皮瓣两点辨别觉为5～9 mm，平均6.9 mm；按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优21指，良2指，优良率为100%。

3 讨论

手是人的第二张面孔，手部损伤的修复应功能与外观皆重[14]。指背是手的暴露侧，指背部皮肤软组织缺损既影响外观，又影响屈伸功能，因而，选择合适的修复方法非常重要。如果选择直接创面植皮，因肌腱外露等原因植皮极易坏死，即使勉强成活，一般成活质量也比较差，多不耐磨且碰伤、溃疡等，而且容易造成伸肌腱粘连，影响手指活动及美观。因而临床上，主要是游离皮瓣和带蒂皮瓣修复。游离皮瓣需要在显微镜下吻合血管，手术时间长，手术难度大，而且术后易出现吻合口痉挛、栓塞甚至整个皮瓣坏死等严重并发症，对手术医生的显微外科技术要求较高。除掌背皮瓣外其他位置的常规带蒂皮瓣多臃肿，皮肤色泽质地有差距。

掌背邻近指背，掌背皮瓣皮肤质地、颜色、组织质量与指背相似，用于指背皮肤软组织缺损符合“like-to-like”原则。掌背动脉共有4条，通常于背侧骨间肌的两起点间发源于掌心动脉或者腕背动脉网，于背侧骨间肌浅面、伸肌腱及深筋膜的深面向远端走形，沿途可发出数条皮支在伸肌腱间穿出至皮肤，掌背动脉行至腱联合以远通常会发出一返皮支营养其近端皮肤，掌背动脉再向远端经指蹼动脉与位于各手指掌侧的指固有动脉形成交通，并发出至指背的分支。掌背动脉及其皮支位置相对固定，通常在每个手指伸肌腱间的间隙和腱联合以远都会发出细长的皮支，可以将掌背动脉在伸肌腱间发出皮支的近端离断，向远端分离至掌背动脉远端或者指蹼动脉。以指蹼动脉或掌背动脉为供应血管，皮瓣的旋转点既可以以腱联合以远的返皮支为蒂(如返皮支较粗大也可以不离断掌背动脉)，也可以继续向远端解剖分离至指蹼动脉甚至指固有动脉，以增加皮瓣的转移距离。皮瓣的旋转点可以是从掌骨头间中点(腱联合处)到指蹼远端的中点间连线的任意一点，皮瓣的旋转自由度高，血运可靠、安全性高。因而其临床应用较多，既可以修复指背，也可修复手指掌侧及指端的皮肤软组织缺损。但是，掌背皮瓣的供区毕竟是手背，手术疤痕位于暴露部位，而且掌侧和背侧的皮肤质地差异较大，因而掌背皮瓣更适用于指背的皮肤软组织缺损。成人手背切取3.5 cm左右的皮瓣，供区可直接缝合，仅遗留一线形疤痕；虽然可切取多个掌背皮瓣以修复多个手指创面，但供区无法直接缝合，需植皮覆盖，这必将严重影响手的外观甚至功能，性价比低。从美学角度来讲，应该注重掌背皮瓣的适应证，以提高其性价比。因而，目前我们主要将掌背皮瓣应用至单一手指的背侧皮肤软组织缺损的修复，尤其是手指近中节的指背皮肤软组织缺损。

传统的带蒂掌背皮瓣转移，为了更容易显露掌背动脉、指蹼动脉及其皮支，以免卡压蒂部，通常都会将供受区之间的皮肤完全切开，从而形成从手背到指背的较长瘢痕，对手的外观及功能影响较大。为了减少疤痕，我们设计了皮下蒂的掌背皮瓣，不切开供受区间的皮肤，分离和显露蒂部时，于真皮下分离，通过拉钩前后左右牵拉皮肤即可清楚地显露掌背动脉、指蹼动脉及皮支，临床效果较好。

皮下蒂的掌背皮瓣主要具有以下优点：①手术简单，安全性高。掌背动脉位置相对恒定，层次相对较浅，术前血管多普勒可较容易定位，这决定了手术的复杂程度低、安全性高，而且带蒂掌背皮瓣手术不涉及血管吻合，不需要在显微镜下进行吻合血管等复杂的显微外科操作，降低了手术操作难度，在各个级别的医院都可以开展。手术简单，花费时间短，本组病例整个手术时间平均为1.5 h，包括了清创、皮瓣的设计以及切取、皮瓣的转移、供受区的缝合。手术的安全性还体现在皮瓣的切取简单，血运可靠：手术操作中沿真皮下仔细操作分离，蒂部可以从两掌骨头间、肌腱及骨骼表面分离，也可以不必完整暴露掌背动脉及其皮支，只需切取掌骨头间的筋膜组织即可保障皮瓣的血供；皮神经和浅静脉如果在皮瓣或蒂部中间，也可以携带，而且即使携带了掌骨头间的所有筋膜组织，蒂部也不会显得臃肿，不会形成卡压；供区皮肤滑动度较大，无需植皮，可以一期直接缝合。②减少瘢痕，外观更佳。传统的掌背皮瓣多采取开放通道或者携带部分皮蒂[15，16]，导致从供区到受区遗留较长瘢痕，影响了手的美观。我们采取的皮下蒂的掌背皮瓣，供区与受区被正常皮肤隔开，既不形成跨关节的瘢痕，不会形成经过关节的纵行疤痕从而影响其屈伸功能，又明显地减少了瘢痕总长度，从而使手的外观更好。虽然仅避免了供受区间的手术瘢痕，但从临床效果来讲，创伤更小，避免了较大范围的皮肤切开，减少术后换药难度，除此之外，其外观改善相对也比较明显，更易被患者接受。③可行性高。掌骨头间及手指近节背侧的皮肤松弛，尤其是手指处于各关节伸直位时皮肤更显宽松；而且手背皮肤的滑动度大、弹性好，通过对刀口周围皮肤的牵拉即可充分显露血管蒂，并能够完全在直视下分离与解剖蒂部的血管甚至皮支，而完全不必切开皮肤。同时，掌背皮瓣的蒂部组织量少，可以将两掌骨头间的皮肤在真皮下充分分离，就可以在皮肤与深部组织间形成宽阔的皮下隧道，皮瓣蒂部穿过此皮下隧道时不会形成卡压。我们在临床应用中也并未发现有蒂部卡压形成的皮瓣血运障碍，说明了皮下蒂的掌背皮瓣在修复指背皮肤软组织缺损中的可行性及安全性。另外，将掌指关节术后用石膏或支具固定于伸直位，利于制动并保持皮瓣蒂部周围皮肤的松弛，可以避免术后的并发症。④掌背皮瓣内包含掌背感觉皮神经，逆行旋转后可以将掌背部皮神经吻合于指背神经，恢复皮瓣部分感觉。

我们体会：术中应注意严格无菌操作，创面彻底清创，严格止血，对于预防感染、减轻术后组织及皮瓣的肿胀有着非常关键的作用；皮瓣设计及切取时宜略大于受区创面1～2 mm，以防缝合后张力过大、肿胀等造成创面无法完全覆盖等；皮瓣切取及神经血管的显露过程中，尽量锐性分离，并同时结扎出血点及需切断的静脉血管，并保持伸肌腱外膜的完整性，对于减少术中损伤，防止术后血肿形成、肌腱粘连等都有非常积极的作用；皮下隧道应宽敞，根据蒂部的实际情况选择蒂部的旋转方向，蒂部避免扭转及卡压。值得注意的是，皮下蒂的掌背皮瓣应严格掌握其适应证。对于修复的创面较远、需要以指动脉为旋转点的掌背皮瓣，通过单纯的牵拉有无法充分显露指动脉的可能时，应适当切开部分甚至全部切开供受区间的皮肤，以确保皮瓣的安全。

综上所述，皮下蒂的掌背皮瓣应用于指背皮肤软组织缺损的修复，既具备了传统掌背皮瓣简单、安全性高的特点，又能减少手术疤痕、改善外观，而且实施难度低，可以推广使用。