乳头括约肌切开刀辅助肠道支架置入术治疗恶性肠梗阻护理

左绪艳，谭小平，肖安华，张庆

大肠肿瘤在我国发病率呈逐年上升趋势， 7%～29%的结直肠癌患者会出现急性肠梗阻症状[1]。如何有效便捷解决大肠癌急性梗阻? 传统解决方法为急诊手术和/或造瘘术，85%梗阻患者需要急诊手术治疗，但其生存和恢复情况相对择期手术患者不太理想，病死率达15%～34%，并发症发生率为32%～64%[2, 3]。近20年，随着内镜技术及材料工艺科学的不断发展，肠道支架的植入已成为治疗消化道狭窄梗阻性病变的又一重要治疗手段，尤其在解除结直肠恶性肿瘤引起的梗阻方面具有独特的优势，其可以有效地解除梗阻、缓解症状，为后期的治疗创造有利条件[4～7]。为了为更好地有效、成功完成肠道支架置入术，我院开展了乳头括约肌切开刀辅助下肠道支架置入术，此方法能提高了成功率，减少并发症和缩短操作时间，效果满意。现对其临床护理措施总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2015年1月至2017年9月，共收治结、直肠癌的恶性梗阻患者28例，其中男性17例，女性11例，年龄38～79岁。病变部位：直肠癌5例，左半结肠癌16，右半结肠癌7例。所有患者有肠梗阻症状如肛门停止排气排便、腹胀及腹痛等；肠镜检查见结直肠癌狭窄镜身不能通过；腹部平片示肠梗阻。排除标准：病情严重不能耐受结肠镜检查者；临床疑肠穿孔者；距肛门<3cm直肠癌。

1.2 治疗方法

先行肠镜检查，内镜插至肿瘤近端，经内镜钳道将斑马导丝及乳头切开刀插入，在乳头切开刀辅助下及X线透视下将乳头切开刀及导丝通过病变部位，经乳头切开刀注入造影剂60%泛影葡胺，观察测量肿瘤及其长度，保留导丝，退出乳头切开刀。对于狭窄明显的，可以使用Ballon-CRE型水囊导管扩张。然后选择长度为肿瘤长度再加长3～4 cm的肠道支架。将支架推送系统通过导丝经内镜活检钳道插入，在X线下，通过病变部位，使支架中央位于病灶的中央。即可在X线透视下以边释放边往近端拖拉方式释放支架。最后，在内镜和X线双重观察下适当的调整支架的位置。术后24h复查腹部平片，确认肠梗阻情况和支架位置。

1.3 结果

27例患者均一次性成功完成肠道支架置入，1例患者经二次放置成功。所有患者于术后24h后均能解除肠道梗阻，排便困难、腹胀、恶心、呕吐等症状逐渐消失，腹痛逐渐缓解。21例于3～5d后行术前肠道准备，1周后行结直肠癌根治术。术中肠道清洁度佳，无粪便残留，而且直接能为手术者准确的标记病变部位，切口均达到一期吻合标准。7例患者为姑息性治疗，术后均能够进食无渣或少渣饮食，生活质量得到提高。

2 护理配合

2.1 术前护理

1)心理护理 患者起病急骤，反复出现腹痛、呕吐等症状，治疗效果差，患者经常出现焦虑、紧张、恐惧等情绪，此外患者及家属可能对治疗抱有较高的期望。术前应多与患者及家属沟通，了解患者的心理状态及社会支持系统，进行针对性疏导，取得患者的信任与配合，消除顾虑，使其增强战胜疾病的信心。详细说明肠道支架置入术的方法，效果，可能出现的不适和并发症，交代手术的注意事项。

2)患者准备 评估患者一般情况、肠道梗阻部位和程度、有无水及电解质紊乱等，根据医嘱给予补液、禁食、口服石蜡油润滑肠道、开塞露塞肛、肥皂水灌肠等, 以排空肠道大便；完成碘过敏试验。术前30min肌内注射丁溴东莨菪碱10mg，地西泮5～10mg，用以镇静、解痉。患者穿由医院提供的棉制病号服，取下身上所有含金属材料的物品，确保X线下诊断结果的正确性。

3)器械准备 Olympus肠镜CF-H260AI，Boston乳头括约肌切开刀和水囊导管，Cook黄斑马导丝，国产( 南京微创公司) 或进口( Boston 公司)直径20～30mm的自行扩张金属或合金支架 。同时备好吸引器，防止梗阻解除后大量粪水涌出，影响进一步治疗。术前需仔细检查器械。

2.2 术中配合和护理

指导患者摆好体位，配合医师做好肠镜检查，必要时按压腹部协助医师顺利完成肠镜检查。当内镜到达狭窄处，配合医师通过活检孔道插入乳头括约肌切开刀，通过拉弓、松弓等方式慢慢调整刀头方向，右手拇指和示指采用送进和捻线的方法送入导丝，并根据术者的要求不断调整导丝，动作要快、稳、准，直至送达合适位置协助医师将黄斑马导丝插入狭窄段，当确定导丝位于梗阻上方肠腔内，在X 线监视下用50mL注射器低压缓慢推注造影剂，进一步确定导丝是否位于肠腔内及狭窄的长度，选择合适长度的支架。退出乳头括约肌切开刀时，防止将导丝脱出。根据具体情况，如狭窄明显可行水囊扩张，将CRE 水囊涂上石蜡油, 通过导丝置入狭窄部, 使水囊中部位于狭窄最细处。用压力泵慢慢注入造影剂或无菌生理盐水。根据不同需要使压力保持在303.98～810.6kPa,水囊扩张直径12～20mm,保持扩张2～5min,放水囊,将水囊导管退回肠镜活检孔内，这时可见狭窄部的肠粘膜因轻微撕裂而有少许渗血, 可不需处理, 若出血明显, 予局部喷洒止血药物。选择合适的支架，长度为狭窄段长度再加长4cm 左右。通过导丝将支架沿活检孔道内镜，在内镜监视和X 线透视辅助下释放支架。在释放过程中，需在肠镜和X线 的双重监视下，随时调整支架位置，确定无误后将支架全部释放，支架释放过程中要遵循“边放边拉”原则。

整个手术操作过程中，要密切观察患者病情变化，指导患者全身放松，缓慢做深呼吸，配合医生。术中给予持续心电监护，严密观察神志、面色及生命体征等情况，发现患者意识及生命体征出现异常或腹痛难忍时，应及时通知医生进行处理。

2.3 术后护理

1)病情观察 24h内密切监测生命体征，特别是血压和脉搏的变化；了解肛门排气、排便的时间及腹胀缓解程度；观察每日大便的次数、量、性状；询问有无腹痛，如果有，须掌握腹痛的部位、性质、程度及持续时间等情况。术后患者卧床休息1～3d，避免剧烈活动引起支架移位。

2)饮食指导 为了防止置入支架移位, 术后饮食指导非常重要, 做到有计划有规律进食、少量多餐, 循序渐进。经复查腹部平片后确定肠梗阻解除后，嘱患者进食流质食物，第2 天改为半流质，逐渐过渡到软食，食物应软、烂，避免进长纤维大团块食物，做到有计划有规律进食，少量多餐，循序渐进。同时注意饮食的合理搭配，选择高蛋白、高热量、高维生素及易消化的食物。每日饮水量要达到1000ml。按医嘱对摄入不足及营养不良患者给予静脉内营养支持。保持大便通畅，防止便秘，常规服用缓泻剂，使大便稀软甚至为糊状，以防大便干燥阻塞支架，引起再次肠梗阻。

2.4 并发症的预防与护理

1)指导患者学会并发症的观察 如出现便秘, 再次梗阻, 多提示粪团阻塞支架、增生再狭窄; 如出现支架置入后24h 内梗阻症状未解除, 无大便排出, 多提示支架移位及脱落; 如出现排大量鲜血便, 量> 100 mL/ 次, 突发剧烈腹痛、腹胀, 多提示为出血与穿孔。如有出现上述症状, 均应立即报告医生, 给予及时的处理。

2)肠穿孔的预防与护理 肠穿孔是支架置入术较为严重的并发症，由支架压迫癌性病灶较薄的边缘部分，或放置过程中硬性推动支架释放器所致。在观察中若发现患者术后出现突发剧烈腹痛、腹胀，应及时作X线腹透，如有膈下游离气体存在，应考虑穿孔。立即报告医生，做好相关的急诊手术术前准备。

3)肠出血的预防与护理 支架置入和展开过程中会损伤局部肿瘤组织而引起出血，都较轻。术中密切观察生命体征，注意腹痛部位及性质，观察大便颜色和性状，如少量出血，无需特殊处理，一般24～48h 后出血停止。如腹痛腹胀明显，大量便血，肛门指检有鲜红色血性液体，应立即通知医生，予输液止血处理。必要时做好手术准备。

4)支架移位或脱落的预防与护理 早期支架移位或脱落可能与支架过小，支架张力不足，带膜支架的选择有关。晚期支架移位可能与化疗后肿瘤缩小有关，表现为腹痛腹胀未缓解，支架置入后无大便排出。应复查腹部立位X 线平片和肠镜检查，并与之前照片判断支架是否移位或脱落。

2.5 出院指导

嘱患者保持心情愉快,注意休息,适当活动,避免劳累;进食含优质蛋白、高热量、丰富维生素、适量纤维素及易消化的饮食,少量多餐,禁食长纤维大团块的食物及生、冷、硬、辛辣等刺激性食物;保持大便通畅,避免用力排便;永久性支架置入的患者,支架置入后每2～4周行腹部平片或肠镜等检查,了解支架位置及通畅情况；出现便血、腹痛、腹胀或肛门停止排便、排气等症状,及时到医院就诊。

3 体会

乳头括约肌切开刀辅助下，经内镜放置肠道金属支架解除梗阻后,通过营养支持使患者全身情况得以改善,为术前准备赢得充足的时间,变急诊手术为择期手术；对于肿瘤晚期、局部病灶不能切除的原发或复发性结肠恶性肿瘤、有严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗的患者,经内镜放置肠道金属支架可替代姑息性结肠造瘘术进行姑息性治疗,避免长期依赖肛袋之苦,提高患者的生活质量[7～12]。因此肠道支架置入术作为目前内镜治疗结肠梗阻的一项前沿技术，在国内和国外的临床实践中均取得了良好的效果，对于治疗结肠恶性梗阻具有广阔的应用前景。如何更好地进行该手术的护理？根据以上病例的经验积累，对关于乳头括约肌切开刀辅助下经内镜肠道支架置入术相关的护理进行以下总结：

1)术前应重视患者的心理护理，结肠癌症患者起病急骤，反复出现腹痛、呕吐等症状，治疗效果差，患者经常出现焦虑、紧张、恐惧等情绪，良好的术前心理护理可提高患者的依从性，促进术后的康复。

2)物品准备要充分齐全。此手术所用的药物和器械较常规内镜种类多，手术前多与主刀医师沟通，列好术前准备物品清单，防止遗漏。

3)术中配合时应动作默契、娴熟，由具有丰富内镜操作经验的护士配合，可有效缩短手术时间，减少术后并发症的发生。

4)重视术后并发症的观察与护理。操作难度高，即使是有丰富内镜操作经验的医师操作，仍然无法完全避免并发症的发生。最常见的并发症为肠道出血、穿孔、感染，支架可能会出现支架移位、脱落、堵塞等。术后一定要密切观察，如果能够及时发现一般不会造成严重后果。

5)科学指导患者的饮食、活动可促进患者的康复，进食、活动不当往往会影响手术效果。