谯凤英运用通窍法论治耳科疾病经验举隅

张 鹏，谯凤英（指导）

（1.天津中医药大学研究生院2015级硕士研究生，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院耳鼻喉科326诊室，天津 300193）

通窍法为治疗耳科疾病常配合使用的治法，是耳科特色内治法之一［1］。《临证指南医案·眩晕门》说：“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。”耳位于头部两侧，为“清窍”之一，以通为用，清升浊降，窍道自利。《灵枢·口问》曰：“耳者宗脉之所聚”，《灵枢•营气》云“五脏不和则七窍不通”，耳与肝胆、肺、脾等脏腑关系密切，外邪侵袭、脏腑失调，气机升降失常，瘀、火、风、湿诸邪上泛耳窍，均可致耳窍发病。

谯凤英主任医师为天津中医药大学第一附属医院耳鼻喉科主任，从事耳鼻喉专业临床与教学30余载，用中药治疗耳科疾病有着丰富经验，尤善使用通窍论治耳科疾病。现将其运用通窍法辨证论治耳科疾病的经验总结如下。

1 活血通窍法治疗耳鸣

于某，男，35岁，2016年10月3日初诊。右耳鸣如蝉，持续发作，夜间加重5个月，头昏沉，纳可，寐差，便调。既往体健。检查示双外耳道畅，鼓膜（-），纯音听阈示双耳听力大致正常，声导抗示双耳A型图。舌暗红苔薄白，脉弦。西医诊断为耳鸣（IV级）（右）。中医诊断为耳鸣。辨证为气滞血瘀，闭阻耳窍。治以活血化瘀，行气通窍。方用通窍活血汤合四藤龙牡汤加减。药用桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，石菖蒲15g，路路通15g，络石藤15g，鸡血藤15g，夜交藤15g，钩藤15g（后下），生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），百合20g，远志20g。7剂，每日1剂，水煎300mL，分两次服，每次150mL。2016年10月11日二诊，右耳鸣、头昏沉均较前缓解，纳可，寐安，便调。查双外耳道畅，鼓膜正常，舌暗红苔薄白，脉弦。前方去百合、远志，续服7剂，每日1剂，水煎300mL，分两次服，每次150mL。2016年10月19日三诊，耳鸣、头昏沉基本消失，纳可，寐安，便调。续服7剂，以巩固疗效。

按：患者耳鸣症状缠绵不愈，迁延5个月之久，病久必瘀，瘀血停滞，闭阻耳窍，则发为耳鸣；头为诸阳之首，气血瘀滞头部则头昏沉；发病日久，且夜深人静，耳鸣之声尤著，致心神被扰，神不安舍故寐差；舌暗红苔薄白，脉弦均为气滞血瘀之象。方中桃仁、红花活血通经，赤芍行血中之瘀滞，川芎行气活血、能上行头面，石菖蒲芳香通窍，路路通活络通经。络石藤、钩藤、夜交藤、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎为自拟四藤龙牡汤，常用于耳鸣耳聋。依据中医取象比类原理，藤类药可通经络，络石藤凉血通络，钩藤息风通络，鸡血藤活血舒经活络，夜交藤养心安神通络，生龙骨潜阳安神，生牡蛎重镇安神。诸药合用，共奏活血通络、养心安神之功。夜寐差则耗伤心阴，阴不制阳，心阳偏亢，心火内生，上扰耳窍则加重耳鸣，故加百合、远志以安神，睡眠安，则心神内守，耳鸣得减，二诊睡眠改善，故去百合、远志，守方继服。

2 升阳通窍法治疗耳鸣

张某，女，46岁， 2016月9月2日初诊。双耳鸣3年余，嗡嗡样，持续性，劳累后加重，乏力，纳呆，寐安，便溏。检查示双外耳道畅，鼓膜（-）。纯音听阈示双耳听力大致正常，声导抗示双耳A型图。舌淡红苔薄白，脉弱。西医诊断为耳鸣（IV级）（双）。中医诊断为耳鸣。辨证为脾胃虚弱，耳窍失养。治以健脾益气，升阳通窍。方用益气聪明汤合四藤龙牡汤加减。药用太子参10g，炙黄芪15g，升麻6g，葛根30g，蔓荆子10g，白芍10g，黄柏10g，石菖蒲15g，路路通15g，钩藤15g（后下），鸡血藤15g，络石藤15g，首乌藤15g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服300mL，每次150mL。2016年9月9日二诊，耳鸣、乏力均较前减轻，纳可，寐安，便调。检查示双外耳道畅，鼓膜（-）。舌淡红苔薄白，脉弱。效不更方，续服7剂。2016年9月17日三诊，乏力基本消失，双耳鸣较前减轻，纳可，寐安，便调。检查示双外耳道畅，鼓膜正常。舌淡红苔薄白，脉弱。续服7剂后双耳鸣症状消失。

按：《难经·四十九难》谓“饮食劳倦则伤脾”。患者平素劳倦过度，脾胃虚弱，清阳不升，耳窍失养，故耳鸣。脾主肌肉四肢，脾虚精微不布，气血不能营养全身，故乏力；脾失健运，食而不化则纳呆；脾不升清，胃浊难降，气结中焦，水湿不运，流注肠中，则便溏，舌淡红，苔薄白，脉弱为气虚之像。方中太子参、黄芪健脾益气，升麻、葛根善引脾胃清阳之气上升，蔓荆子清利头目，白芍敛肝防升散太过，黄柏反佐防参、芪之温燥，石菖蒲、路路通通窍活络，四藤龙牡汤以活血通络、养心安神，炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、升阳通窍之功。

3 疏肝通窍法治疗耳聋

谢某，男，33岁，2017年5月6日初诊。双耳听力下降半月余，头胀痛，口苦，时胁肋胀痛，急躁易怒，纳可，失眠，便秘。检查示双外耳道畅，鼓膜（-）。纯音听阈示双耳轻度感音神经性聋，声导抗示双耳A型图。舌红苔黄，脉弦。西医诊断为感音神经性聋（双）。中医诊断为耳聋。辨证为肝火上扰，困阻耳窍。治以清肝泄火，开郁通窍。方用龙胆泻肝汤合通气散加减。药用龙胆草15g，生栀子10g，黄芩10g，生地10g，当归10g，柴胡10g，醋香附10g，川芎10g，石菖蒲15g，路路通15g，大黄10g。7剂，每日1剂，水煎服300mL，分两次服，每次150mL。2017年5月14日二诊。双耳听力下降、头胀痛、口苦、胁肋胀痛、失眠、便秘均较前好转，纳可，寐安。效不更方，续服7剂。2017年5月22日三诊，双耳听力下降、头胀痛、口苦、胁肋胀痛消失，纳可，寐安，便调，复查纯音听阈示双耳听力大致正常，舌淡红苔薄白，脉弦。

按：患者平素情志不遂，因生气诱发耳聋，情志抑郁则肝气郁结，肝气郁而化火，肝火上炎，肝胆互为表里，足少阳胆经属胆络肝，下耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前，肝火移胆上犯耳窍则耳聋；肝在志为怒，怒则气上，肝火上扰清窍则头胀痛；肝经上贯膈，布胁肋，肝火郁于胁肋则胁肋灼热疼痛；肝主疏泄，调畅情志，在志为怒，肝失疏泄，则易急躁易怒；肝火扰动心神，心神不安而失眠；胆附于肝，肝之余气溢于胆，聚而成精，则为胆汁，肝火上炎，迫使胆汁上行则口苦；肝属木，脾属土，肝主疏泄，脾主运化水液，肝气郁滞，木郁乘土，进而导致水液运化失常，肠道失润，故大便秘结。舌红苔黄、脉弦均为肝火上扰之象。方中龙胆草清泻肝胆实火，栀子、黄芩清热泻火，生地养阴，当归养血，柴胡、香附疏肝解郁、引诸药入肝经，川芎祛风止痛，石菖蒲、路路通通窍活络，大黄清热泻火、通便。诸药合用，共奏疏肝泻火，开郁通窍之功，肝火去则耳窍通。

4 宣肺通窍法治疗耳胀

王某，女，28岁，2017年6月13日初诊。双耳堵闷3天，3天前曾感冒。检查示双外耳道畅，右鼓膜（-），左鼓膜呈淡黄色，活动度降低，声导抗示左耳B型图、右耳A型图。舌淡红苔薄黄，脉浮数。西医诊断为分泌型中耳炎（左）。中医诊断为耳胀。辨证为肺经风热，上犯耳窍。治以疏风祛湿，宣肺通窍。方用宣肺通窍汤（自拟）加减。药用苍耳子15g，辛夷10g，白芷10g，薄荷6g（后下），炒苦杏仁10g（后下），炒紫苏子10g，炒莱菔子10g，炒白芥子10g，广藿香10g，泽泻15g，茯苓15g，地龙10g，石菖蒲20g，路路通20g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服300mL，分两次服，每次150mL。2017年6月20日二诊。双耳堵闷基本消失，舌淡红苔薄白，脉弦，复查声导抗示双耳A型图。

按：肺为娇脏，且居高位，与天气相通，肺主宣发肃降，通调水道，患者感受风热之邪，首先犯肺，肺失宣降，气机失常，“肺经之结穴在耳中”［2］，气贯于耳，闭阻耳窍，肺主通调水道功能失常，则津液不布，聚而为痰湿，积于耳窍，故耳堵闷。舌淡红苔薄黄、脉浮数为肺经风热之象。宣肺通窍汤加减方中苍耳子疏风散湿、上通脑顶、外达皮肤，白芷通九窍，辛夷通窍而上走于脑舍，薄荷善清利头目，炒苦杏仁宣肺降气，紫苏子、莱菔子、白芥子、广藿香、泽泻、茯苓化痰除湿，白芥子祛皮里膜外之痰［3］，苏子降气化痰，莱菔子下气祛痰，广藿香芳香化湿，茯苓、泽泻利水渗湿，石菖蒲通窍豁痰，路路通通窍活络，地龙善于通络。诸药合用，共达疏风祛湿，宣肺通窍之功。

5 化湿通窍法治疗耳胀

张某，女，32岁，2017年3月11日初诊。右耳堵闷半月，纳呆，寐安，大便溏，检查示双外耳道畅，右鼓膜膨隆，左鼓膜（-），声导抗示右耳B型图、左耳A型图。舌淡红边有齿痕苔白腻，脉细缓。西医诊断为分泌性中耳炎（右）。中医诊断为耳胀。辨证为脾虚湿困，闭阻耳窍。治以健脾利湿，化浊通窍。方用参苓白术散合通气散加减。药用太子参15g，炒白术10g，茯苓10g，山药10g，炒白扁豆10g，生薏苡仁10g，砂仁12g（后下），桔梗6g，香附10g，川芎10g，石菖蒲15g，路路通15g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服300mL，分两次服，每次150mL。2017年3月17日二诊，右耳堵闷较前减轻，便调。检查示双外耳道畅，右鼓膜膨隆较前减轻，左鼓膜正常，声导抗示右耳C型图，左耳A型图。舌淡红边有齿痕，苔白腻较前减轻，脉细缓。效不更方，续服7剂。2017年3月25日三诊，右耳堵闷消失，舌淡红苔薄白，脉弦。检查示双外耳道畅，鼓膜正常，声导抗示双耳A型图。

按：患者素体脾气虚弱，运化失常，则气血生化乏源，耳窍失养，脾虚则精微失于输布，聚湿生痰，阻于耳窍故耳内胀闷堵塞。胃主受纳，脾主运化，脾气虚弱，运化失职，纳运乏力，饮食不化，故纳呆；脾气虚弱，运化乏力，水谷不化，湿气滞留，水谷湿气下流肠中导致大肠传导失司，清浊不分，故便溏；舌淡红边有齿痕苔白腻，脉细缓均为脾虚湿困之象。方中太子参、白术、茯苓、甘草益气健脾，山药补气健脾兼能止泻，白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，砂仁醒脾和胃、行气化滞，桔梗宣肺理气、通调水道、载药上行，川芎行气活血、上行头面，香附疏肝理气，石菖蒲、路路通通窍活络。治疗后症状减轻，故守方继续治疗。