吴克明诊治多囊卵巢综合征经验

李新月，奚 婷，李倩男，吴克明

（1．成都中医药大学2015级硕士研究生，四川 成都 610075；2．成都中医药大学，四川 成都 610075）

多囊卵巢综合征（PCOS）是以卵巢多囊样变化、排卵障碍、高雄激素血症和胰岛素抵抗为主要特征，生殖功能障碍与糖代谢异常并存的一种内分泌紊乱综合征［1］。病因尚未阐明，目前研究认为可能与遗传基因与环境因素相关。本病好发于青春期及育龄期女性，且近年来发病率呈逐步上升趋势，占育龄妇女的5%～10%，占无排卵性不孕症患者的30%～60%。吴克明为成都中医药大学妇科教授、博士生导师，从事中医和中西医结合妇科临床、科研和教学工作30余年，现将其治疗PCOS的经验总结如下。

1 早期识别，及时干预

PCOS患者罹患子宫内膜癌、糖尿病、心血管疾病、血脂异常等几率较正常女性高，因此应早期识别、干预、治疗。PCOS的诊断为排除性诊断，目前临床仍较多采用2003年提出的鹿特丹标准，然而研究表明，亚洲人群在雄激素水平和代谢与欧美人群存在明显的种族差异［2］。吴克明在2011年中国卫生部颁布中国多囊卵巢综合征诊断标准之前就提出了疑似PCOS 的诊断。①排卵障碍或无排卵的月经稀发闭经，或月经紊乱；②高雄激素和（或）高胰岛素血症及其临床表现，如痤疮、多毛、肥胖等；③卵巢多囊样改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡大于等于12个和（或）卵巢体积大于等于10mL。3项中符合2项并排除其它高雄激素、排卵障碍的病因，即可诊断为疑似PCOS，符合3项者即典型PCOS。相较于鹿特丹和中国的多囊卵巢综合征标准，吴克明总结提出的诊断标准强调了胰岛素抵抗的重要性，有40%～60%的PCOS患者存在胰岛素抵抗，从而引起代偿性高胰岛素血症，一方面其促卵巢细胞分裂的作用被放大，启动大量卵泡发育成初级卵泡；一方面抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加。所以，将高胰岛素血症纳入诊断，对于早期识别、干预有重要意义。尤其对于青春期PCOS患者，由于其生理性动态改变及变异性较大，原有标准过于宽泛，诊断较困难。

2 中西整合，重在补肾

胰岛素抵抗和高胰岛素血症被认为是PCOS患者糖代谢异常和生殖功能障碍的病理基础，二甲双胍为胰岛素增敏剂，可改善胰岛素抵抗。有研究表明，单用二甲双胍3个月经周期和单用高纯度促卵泡激素（FSH-HP）可获得相同妊娠率［3］。二甲双胍可降低胰岛素和瘦素水平，逆转PCOS患者性激素异常，使部分患者恢复排卵和妊娠。国外相关指南已将二甲双胍列为青少年PCOS患者单药或联合治疗的一线用药。吴克明在临床中尤其重视二甲双胍改善胰岛素抵抗和治疗高胰岛素血症的重要作用。

多囊卵巢综合征属中医“月经失调”、“闭经”、“癥瘕”等范畴。《傅青主女科》言：“经水出诸肾。”吴克明认为其发病总以肾虚为本，病机为肾虚血瘀、肝郁痰湿。将其分为肾虚气滞血瘀、肾虚肝郁化火、肾虚脾湿生痰型。月经稀少、闭经、不孕为其基本临床表现。气滞血瘀者因其气血不和，血海不充则兼见卵巢增大、毛发浓密、舌质瘀黯等表现；肝郁化火者因其相火偏旺、冲任伏热而见面部痤疮、精神抑郁、烦躁易怒等表现；脾湿生痰者因其痰湿内生而见形体肥胖、腰膝酸软、口腻多痰、卵巢体积增大等表现。

吴克明临证每以补肾调冲为主，强调重在滋肾补肾，或兼疏肝解郁、清肝泄热，或兼逐瘀通络，或兼健脾除湿化痰。临床常选新加苁蓉菟丝子丸（肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、淫羊藿、山药、熟地、当归、黄精、鸡血藤、乌药、茺蔚子、泽兰等，由四川名医卓雨农经验方苁蓉菟丝子丸加减而成）。偏肾阴虚加女贞子、山茱萸，偏肾阳虚加补骨脂、巴戟天、香附、路路通等。动物药理实验证明菟丝子能够促进下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，提高垂体对促性腺激素释放激素的反应性，促进卵泡发育，提高应激大鼠雌二醇、黄体酮水平，同时提高垂体促黄体生成素水平［4］。由本方精简而来的新加归肾丸（菟丝子、肉苁蓉、熟地、山茱萸、淫羊藿、当归、茺蔚子等），动物实验研究表明可通过促进细胞增殖、抑止细胞凋亡来修复损伤的卵巢颗粒细胞，恢复其分泌功能［5］。全方重在补肾活血，治疗PCOS卵泡发育迟缓、排卵障碍，临床多能取得较好效果。

3 善用成药，简效便廉

中成药制剂有服用方便，易于携带，节省药材等优点，故吴师临证时根据育龄妇女生理特点、具体病症以及月经周期不同时期，选用三种中成药配服，以杞菊地黄丸或知柏地黄丸补肾益阴为主，配以富含血肉有情填精之品的益血生胶囊，再酌情选配定坤丹或院内制剂通脉大生片、补益调经合剂等肝肾同补、气血同调，使机体气血和、精血充、阴平阳秘，则自然会月经规律和周期性排卵［6］。

4 验案举隅

郭某，女，28岁，已婚，2015年2月2日因月经周期推后2年，停经2个多月来诊。月经初潮13岁，6天/28～29天，经量中、色红、有血块，近2年月经推后，甚则3个月一行。LMP2014年11月7日、6天净、量中，余同既往。已婚，暂无育求，工具避孕，既往两次人流手术。平素白带无异常。现口干，易怒，眠差，舌红苔薄黄，脉细弦。E2115.7pg/mL，P 1.62ng/mL，HCG-β＜0.1mIU/mL。B超示子宫前后径2.9cm，内膜单层厚0.35cm，双卵巢探及数个小卵泡，最大0.7cm×0.5cm，左卵巢探及1.2cm×0.9cm的无回声团。诊断为月经后期。辨证属肾阴不足、肝郁血瘀。药用黄体酮0.1g、日2次、共服6天，杞菊地黄丸滋补肝肾，通脉大生片、血府逐瘀片。2015年3月31日二诊，停经44天，LMP15/2，7天净、量中、色红、少许血块，经前乳胀痛，易怒，失眠多梦，舌体胖大尖红苔薄黄腻，脉细数。E256.49pg/mL，P 0.69ng/mL，HCG-β＜0.1mIU/mL。B超示子宫前后径2.5cm，内膜单层厚0.3cm，双卵巢探及十数个小卵泡，最大约0.7cm×0.5cm。诊断为月经稀发，疑为多囊卵巢综合征（PCOS）？药用加味逍遥丸、定坤丹疏肝解郁，通脉大生片行气活血。完善血激素（FSH、LH、T、FT）、胰岛素、甲功生化检查。2015年4月23日三诊，停经66天。LMP15/2，病史同前。4月1日查胰岛素示2h INS 103mLu/L↑、2h C-P 4.22nmol/L↑，余项正常，查甲功无异常，查血激素示T 59.54ng/dl↑、FT 7.79pg/mL。E2184.1pg/mL，P 12.56ng/mL。诊断为多囊卵巢综合征（PCOS）。服二甲双胍0.5g、qd，以改善胰岛素抵抗，知柏地黄丸滋肾育阴，红金消结胶囊消乳散结，通脉大生片行气活血。2015年5月19日四诊，5月1日月经来潮，5天净、量中、色红、少血块。偶感腰酸，自觉手足心热，舌红苔薄黄，脉沉。诊断同前，继服前药。此后多次复诊，因暂无育求，服二甲双胍0.5g、日1次及杞菊地黄丸、通脉大生片、定坤丹相配口服，每周期经净后服中药汤剂新加苁蓉菟丝子丸（久煎，2日1剂）促进卵泡发育及排出。2016年5月31日十一诊：停经后检查发现妊娠而孕酮值低来诊。LMP3月10日，症见恶心欲呕，纳眠欠佳，无阴道出血及腹痛，1周前查血激素HCG-β 12919mIU/mL，P 19.46ng/mL。今日查血激素E2730.10pg/mL，P 10.46ng/mL，HCG-β53653mIU/mL。诊断为停经待诊，疑为先兆流产？药用地屈孕酮片口服、黄体酮注射液肌注补充黄体功能。动态监测妊娠激素2～3项。2016年6月2日十二诊，血激素示E2807.60pg/mL，P 33.31ng/mL，HCG-β 73954.00mIU/mL。腹部B超示子宫前后径4.3cm，宫内2.7cm×1.4cm孕囊回声，内见点状胚芽，可见原始心管搏动。诊断为宫内早孕，单活胎。药用地屈孕酮片、黄体酮胶丸口服，动态监测血激素水平以调整药量。于妊娠12周后产科医院建卡，复诊至孕15周多，后电话随访足月剖宫产一健康女婴。

按语：患者近2年月经推后甚至稀发，初诊停经2月，查孕激素水平较低，宫内膜厚0.35cm，故予黄体酮0.1g、日2次、服6天转化内膜，杞菊地黄丸、通脉大生片、血府逐瘀片滋补肝肾、活血化瘀。二诊再次出现月经后期，B超提示双侧卵巢十数个小卵泡，考虑PCOS，完善相关检查。三诊查胰岛素8项，2hINS、C-P均升高，雄激素水平亦高于正常，故PCOS诊断明确，予二甲双胍改善胰岛素抵抗；中成药同前继服。此后多次复诊，中成药贯穿整个治疗过程，重在治本以调经、丸药缓图之。同时经净后予中药苁蓉菟丝子加减补肾疏肝、养血活血，促进卵泡发育及排卵，配合B超监测卵泡，适时同房，遂能成孕。十一诊、十二诊考虑孕早期先兆流产，孕酮水平较低，孕激素在妊娠早期具有维持蜕膜化子宫内膜，松弛子宫平滑肌，改善子宫血液供应及免疫调节等重要作用，故予外源性孕激素补充，动态监测妊娠激素2～3项，保胎至孕12周多，嘱其产科建档定期产检，坚持保胎至孕15周多。

［1］杜慧兰．中西医结合妇产科学［M］．2版．北京：中国中医药出版社，2012．

［2］王泽．多囊卵巢综合征诊断和治疗中存在的问题［J］．实用妇产科杂志，2016，32（6）：423-426．

［3］赵军招，叶碧绿，林金菊，等．二甲双胍在多囊卵巢综合征促排卵治疗中的作用［J］．中华妇产科杂志，2003，38（9）：545-548．

［4］蔡竞，吴克明．补肾活血法治疗卵泡发育障碍性病症［J］．长春中医药大学学报，2012，28（6）：1050-1051．

［5］龙旭．基于PI3K/AKT信号通路研究新加归肾丸调节大鼠卵巢颗粒细胞增殖、凋亡的分子机制［D］．成都中医药大学，2015．

［6］王媛媛，刁玉芳，黄英，等．吴克明治疗排卵障碍性不孕症经验［J］．湖南中医杂志，2016，32（3）：31-33．