王伯章应用桃核承气汤临床经验

李 静

（广东省湛江市第二中医医院，广东 湛江 524000）

桃核承气汤来源于《伤寒论》109条，曰“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”［1］笔者跟随王伯章教授临证期间，每遇瘀血病证应用桃核承气汤疗效显著。桃仁承气汤方中桂枝温阳通经，与桃仁通阳活血，与芒硝、大黄同用温通而不助热、寒下又不凉遏，桃仁配大黄、芒硝破血下瘀。诸药合用，共奏破血下瘀泻热功效。王伯章教授认为精神或神经系统疾病多与瘀血有关，首先考虑太阳蓄血证，治疗多用桃核承气汤，并配伍不同方药。如气虚无力推动血行，血液瘀滞经脉，多见于体虚或高龄气虚之人，常加黄芪赤风汤以益气活血下瘀；热病后期，余热随经煎灼血液，致血液瘀滞，即太阳瘀热随经，加羚角地黄汤以破血下瘀泻热［2］。另叶天士说“初病在气，久病在血” ，久病瘀血较重者常加白花蛇、麝香、僵蚕等加大破血下瘀之效。

1 痿 证

钟某，女，85岁，2016年3月5日就诊。8个月前因胸12椎体压缩性骨折行椎体成形术，术中骨水泥渗漏压迫脊髓及神经根，致腰痛，双下肢疼痛无力，左下肢肌力I级、右下肢肌力IV级，经椎板减压及部分骨水泥取出术，并先后服用活血化瘀、补肾壮骨等中药治疗，症状改善不明显，迁延8个月余，现腰痛，双下肢无力，以左侧为主，左侧下肢肌力1级，双下肢疼痛明显，夜不能寐，每日需口服曲马多、双氯芬酸钠仍难止痛，大便干结难解、数日一行。舌淡暗苔薄白，脉沉弦。药用桂枝10g，桃仁10g，大黄8g（先煎），炙甘草10g，黄芪30g，防风10g，赤芍10g，丹参30g，乳香8g，没药10g，蜈蚣3条。3月19日诊，服12剂后腰痛，左下肢疼痛稍减轻，双侧下肢仍无力，舌淡暗苔薄白，脉沉弦。药用桂枝10g，桃仁10g，大黄8g（先煎），土鳖虫10g，蜈蚣10g，炙甘草5g，五灵脂8g，没药10g，羌活10g，秦艽10g，香附10g，红花3g，牛膝15g，当归10g，川芎10g，地龙10g。服12剂后腰痛、双下肢疼痛缓解，夜间可入睡，双下肢无力减轻，舌淡暗苔薄白，脉弦。药用桂枝10g，桃仁10g，大黄8g（先煎），土鳖虫10g，蜈蚣10g，炙甘草5g，黄芪60g，防风10g，海桐皮20g，赤芍10g，姜黄10g，僵蚕10g，白花蛇1条，麝香0.1g（冲）。日1剂，水煎服。服12剂后腰痛消失，双下肢疼痛止，双下肢无力减轻，左下肢可抬起，肌力III级。服药4个月，双下肢无力明显减轻，左下肢肌力IV-级。

按：患者腰痛、肢痛明显，夜间痛甚，痛处固定，难以入睡，病位仍在太阳经与督脉之中，而痛处固定，夜间更甚，是血分瘀热所致，属于太阳蓄血证。前医用活血化瘀药治疗效果不佳，恐是攻瘀不到位，用方不妥所致。用桃核承气汤活血攻瘀，意在通太阳与督脉之瘀，活血力度更强。年老体虚，气虚无力推动血行，故下肢痿弱，加黄芪赤风汤以益气助血行，服药后痛有缓解，但仍痛，考虑病程较长，瘀血较重，久病入络，遂加身痛逐瘀汤以加强活血化瘀，加白花蛇、麝香等导药入督脉病所，使血气通而痛止，肢体关节活动日渐恢复。

2 中 风

李某，男，74岁，2016年6月1日初诊。20天前因左侧肢体无力，在当地医院住院治疗，效果不佳，后转广东医学院第一附属医院住院治疗。头颅CT示右侧基底节-放射冠区新鲜脑梗死，予以抗血小板聚集等治疗，症状稍有好转。现精神倦怠，头晕眼花，左侧肢体无力，不能行走，小便频，大便调。左侧肢体肌力III级，肌张力正常。舌淡暗苔白厚，脉滑。辨证为气虚血瘀。药用桃仁10g，桂枝10g，大黄8g（先煎），炙甘草6g，黄芪60g，防风6g，赤芍10g，当归10g，红花3g，全蝎6g，川芎6g，蜈蚣3条。日1剂，水煎服。连服6剂后左侧肢体无力明显减轻，可站立行走，需人扶持，大便调。原方继服14剂后可自行行走。

按：患者年老体虚，气虚无力推动血行，气虚血瘀致左侧肢体偏瘫。左侧肢体无力，不能行走，古称左血右气，是血瘀为多。 CT提示放射冠区新鲜梗死灶，梗死部位为太阳经所过，为太阳蓄血证。从太阳蓄血证着手，用桃核承气汤活血攻瘀。《医林改错》云黄芪赤风汤“能使周身之气通而不滞，血活而不凝”，配以黄芪赤风汤益气推动血行，故取得显著疗效。

3 癫狂病

梁某，女，63岁，2016年8月4日就诊。躁狂型精神病反复发作5年余，近期反复发作，精神狂乱，胡语，喋喋不休，甚则骂人毁物，夜不能寐，大便4天未解，平素干结难解。舌淡红苔黄厚，脉滑。药用桂枝10g，桃仁10g，大黄10g，甘草10g，玄明粉8g（冲服），生地黄120g（另水煮冲酒，再冲入药中），防己15g，防风8g。日1剂，水煎服。2016年8月8日二诊，服药4剂后无狂躁，无骂人毁物，但仍间有胡语，喉中痰多，大便已通，舌红苔黄，脉滑。药用桂枝10g，桃仁10g，大黄10g，甘草10g，玄明粉8g（冲服），生地黄15g，青礞石20g，黄芩10g，姜黄12g，柴胡10g，桔梗10g。日1剂，水煎服。2016年8月15日三诊，服药7剂后无狂躁胡语，喉中痰多减轻，能入睡，但睡眠质量差，多梦，困乏倦怠，舌淡红苔薄黄，脉弦。药用柴胡1 2 g，黄芪10g，生姜10g，法半夏12g，党参15g，大枣4枚g，炙甘草10g，龙骨20g（先煎），牡蛎30g（先煎）。服7剂，日1剂，水煎服。随访半年未大发作，仅时语还休，时作自止。

按：患者久病，反复发作，久病入络，血液瘀滞，出现精神错乱、骂人毁物等比“其人如狂”的太阳蓄血证更甚。桃核承气汤活血攻瘀，在此基础上又用防己地黄汤，《金匮要略》云防己地黄汤治“如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。妄行，胡语，喋喋不休，大便不通，配以防己地黄汤以凉血熄风宁神，故肢动、胡语等止。

4 感染性精神病

梁某，女，56岁，2010年11月8日就诊。2周前感冒后不适，渐至胡语，手足耸动，大便难、3～4日1次，不能正确对答，舌苔白，脉弦。药用桃仁10g，桂枝10g，大黄10g，炙甘草8g，羚羊角5g（先煎），白芍30g，生地黄15g，丹皮10g，远志6g，石菖蒲6g。日1剂，水煎服。2010年11月12日二诊，服药4剂后胡语已停，肢动明显减轻，能简单对答，易惊惕。药用桃仁6g，桂枝10g，虎杖10g，炙甘草6g，羚羊角3g，丹皮6g，白芍30g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎）。日1剂，水煎服。服6剂后对答正常，梦多，头晕，改用温胆汤二剂善后。

按：患者热病后神志改变，出现胡语，符合《伤寒论》太阳病不解，其人如狂的太阳蓄血证早期表现。外证已解，但余热未清，故用桃核承气汤加羚角地黄汤以清热活血攻瘀、平肝熄风而收效。

［1］成无已．注解伤寒杂病论［M］．北京：人民卫生出版社，1963．

［2］王清任．医林改错［M］．北京：人民卫生出版社，2005．