急性胰腺炎局部并发症微创治疗方法的研究进展

苏江林，许承，汤礼军

(1西南医科大学附属第一医院，四川泸州646000；2成都军区总医院)

急性胰腺炎局部并发症包括急性胰周液体积聚、急性胰周坏死物积聚、包裹性胰腺坏死、胰腺假性囊肿等，需要外科干预治疗。然而传统的开放坏死组织清创术需要行开腹手术，并发症多、病死率高，并可导致胰腺内外分泌功能缺陷[1]，患者预后较差。相比传统的开放手术治疗，微创治疗方案可以降低病死率及并发症的发生率。由Dutch团队发表的升阶梯治疗方案[2]是目前胰腺炎外科干预的金标准。该方案认为，胰腺炎治疗应遵循的步骤为：保守治疗，经皮导管引流术(PCD)，微创化的坏死组织清创术，经以上治疗后症状无明显改善或进一步加重的患者可考虑采用开放手术治疗。此方案可减少患者并发症、降低病死率并改善预后。本文结合2012年亚特兰大修订版的关于胰腺炎分类与定义的国际共识对急性胰腺炎局部并发症的定义，在升阶梯治疗方案的原则下，分析急性胰腺炎局部并发症的微创治疗方法的研究进展。

1 急性胰周液体积聚的微创治疗方法

急性胰周液体积聚是指间质水肿性胰腺炎发病4周内出现的胰腺周围的液体。针对胰腺炎发病早期出现的急性胰周液体积聚，目前治疗的争议点主要体现在是否穿刺引流或保守治疗等待自行吸收。有学者认为，腹腔穿刺引流术可用于处理早期的胰周液体积聚，并推荐将其作为升阶梯治疗方案的早期补充[3]。认为该操作不会增加感染的风险，并且可降低病死率、器官衰竭率及炎症因子，改善急性胰腺炎患者肠内营养的耐受并改善预后，减轻胰腺炎相关性肺损伤的严重程度[4～6]。国外有学者认为，腹腔穿刺引流术可改善患者全身情况，并且不会增加太大风险[7]。通过引流腹腔积液可降低腹内压，清除游离积液中的有毒物质(如炎症介质、胰酶及脂质代谢产物等)，降低血清脂质代谢产物，从而改善脂源性胰腺炎患者的预后[8]。但也有学者认为，早期的无菌性胰腺炎积液不需要特殊处理，只需保守治疗。2007年美国胃肠病协会指出，胰腺炎发病早期出现的急性胰周液体积聚在没有出现感染及造成周围空腔脏器梗阻的情况下不需特殊治疗[9]。2006年美国胃肠病学会指出，大部分胰周积液都会持续保持无菌状态并在急性胰腺炎的恢复期消失[10]。也有研究者认为，早期胰周无菌性积液的引流会增加继发感染的风险，并且可能进一步增加疾病病死率[11]。笔者认为，腹腔穿刺引流术并非适合所有出现无菌性积液的急性胰腺炎患者，但对于积液量较大、一般情况较差的SAP患者来说，可以考虑采用腹腔穿刺引流术处理积液。

2 急性胰周坏死物积聚的微创治疗方法

急性胰周坏死物积聚是指与坏死性胰腺炎相关的包括胰腺实质和(或)胰周组织的坏死物质和液体的积聚，是继发于坏死性胰腺炎的局部并发症。研究认为，坏死物积液作为机体异物的存在，即使没有出现感染，也会加重胰周富含酶及蛋白质的血管内液渗出，进一步加剧患者临床进程并启动相关的病理反应，最终导致器官功能衰竭、循环紊乱、形成脓液或败血症[12]。采取一定的治疗方案移除无菌坏死液体中的有毒物质及炎性介质可以改善SAP患者的预后。因此，提倡通过外科干预，清除并持续引流坏死物，可采取经皮引流或内镜经腔引流。传统的开放性坏死组织清创引流治疗后出现患者并发症多、坏死组织清创不彻底、需要重复操作、后期出现胰腺炎功能缺陷的风险大等严重影响患者预后的缺陷，逐渐被内镜经腔途径或经皮引流方案替代。内镜经腔引流可以避免经皮引流可能出现的出血、空腔脏器穿孔及胰十二指肠瘘等风险，其主要适用于坏死组织集中于胃后方的患者[13]。然而，经皮引流可提供开放或者内镜器械行进一步坏死组织清创的路径，并且可通过加大引流管孔径而充分引流坏死液[2]。目前的指南认为，对于可疑或明确存在坏死组织感染的胰腺炎患者，为了等待形成包裹性坏死组织，有创操作应尽量推迟至病程4周以后。而对于可疑存在或明确出现坏死组织感染的胰腺炎患者，内镜经腔引流或经皮引流是首选的治疗方法，对于引流后没有明确改善的病例，进一步考虑行开放坏死组织清创术。

3 包裹性胰腺坏死的微创治疗方法

包裹性胰腺坏死是指界限清楚的炎性囊壁包裹坏死的胰腺和(或)胰周组织。常见于坏死性胰腺炎发作4周后。目前主要的干预方式有以下几种。

3.1 PCD PCD由Freeny等[14]首先报道。其操作方法是：在B超或CT引导下，经皮途径放置引流导管，将坏死物引出体外。研究显示，在成功实施PCD的患者中，有一半以上的患者不需要进一步坏死组织清创就可以完全康复。据文献报道，PCD并发症发生率为20%，其中胰瘘及消化道瘘是最常见的并发症，较少见的有腹部疼痛、引流管移位、闭合性气胸、脾动脉撕裂、结肠穿孔。

3.2 内镜辅助下腹膜后清创术(VARD) VARD由Horvath等[15]首先报道。推荐实施VARD前行PCD术，可以改善患者胰腺炎症状态及避免进一步行坏死组织清创术。其操作方法是：全身麻醉，患者仰卧位，稍左倾，取腋中线肋缘下切口，切口接近引流管出口，在CT引导下首先吸除腹膜后脓性坏死物，随后使用抓钳在灌洗及充分吸引的条件下清除坏死物。直视下可辨认的坏死组织清除完毕后，可充入二氧化碳提高视野，用光纤镜辅助进一步彻底清除坏死组织。该方案通过一次手术便能有效解决多个问题，相比以往的开腹手术，可以避免多次手术带来的创伤并降低并发症发生率及病死率。VARD的主要并发症包括瘘的形成、腹腔内出血和腹壁切口疝。

3.3 经窦道坏死组织清创术(STN) STN由Carter等[16]首先报道。其操作方法是：首先经左肋缘下穿刺进针经腹膜后途径放置细引流管，利用扩皮器扩张经皮导管引流通道后放置安氏套管，肾镜经窦道引入胰腺坏死组织腔隙，应用彻底清除固态疏松坏死组织，术中同时进行冲洗并吸引，术后继续给予腹腔内灌洗引流。患者需要反复多次清创手术，一般3～4次，有14%～26%的患者为了进一步坏死组织清创的需要，行传统开腹手术。该术式的主要并发症是胃肠道瘘和出血。

3.4 腹腔镜坏死组织清创术 采用腹腔镜进行胰腺坏死组织的清创首先涉及操作路径的选择，常用的路径有经结肠侧腹膜途径、经肝胃韧带的小网膜囊途径、经胃结肠韧带的大网膜囊途径。建立人工气腹后，打开胃结肠韧带并进入大网膜囊，切开胰腺包膜，清除胰周积液及坏死组织，同时术中给予大量生理盐水冲洗，术后留置引流管，继续大量冲洗引流。相比以往开腹手术，其术后并发症(瘘、肺感染、切口感染)的发生率较低。

3.5 内镜下经胃坏死组织清创术(ETN) ETN由Seifert等[17]首先报道。近年来，因其较好的预后表现而得到广泛应用。内镜经胃途径可分步进行，首先内镜下经胃行胰腺坏死组织引流(ETD)，后期如有必要，可进一步行ETN。为避免大量引流物反流和误吸，建议第一次手术在全麻下进行。首先，超声内镜定位，明确积液性质，测量与胃肠腔的距离，绕开胃或十二指肠大血管，定位胃或十二指肠后壁的最佳穿刺点；穿刺成功后通过球囊扩张引流通道并止血；最后，采用双猪尾巴引流管引流坏死物质，以及1个经鼻引流管进行术后冲洗并防止通道关闭。若ETD后第3天患者病情无明显改善或进一步恶化，则在ETD基础上扩张引流通道，采用直视内镜到达坏死腔隙进一步清创，即为ETD基础上展开的ETN，必要时可重复进行ETN直至坏死组织大部分清除。部分研究提示，ETN较传统的PCD有较高的手术成功率[18]。该术式的主要并发症包括胰瘘、出血、空腔脏器的穿孔，较为罕见但可致命的并发症为气体栓塞。

4 胰腺假性囊肿的微创治疗方法

胰腺假性囊肿是指胰腺外形成的界限清楚的炎性囊壁包裹积聚的液体，没有或仅有极少的坏死。常见于间质水肿性胰腺炎发作4周后。胰腺假性囊肿采取外科干预的绝对指征[19]：①囊肿压迫胃肠道，出现腹胀、体质量减轻、恶心、呕吐等症状，压迫周围大血管影响肠道蠕动功能或出现出血性疼痛，压迫胆道出现胆汁淤积或胆道狭窄；②出现囊内出血、感染或胃肠道出血；③胰胸瘘增加急性呼吸窘迫综合征的风险。相对指征[20]：囊肿形成时间持续超过6周，直径大于4 cm，形态不变或逐渐变大，影像学检查提示囊肿直径逐渐增大或新近出现难以忍受的腹部症状。目前主要有以下几种干预方案：

4.1 经皮穿刺置管引流 B超或CT引导下的PCD适用于靠近腹壁的囊肿，该操作简单、创伤小，可用于囊肿未成熟时已出现感染的情形。主要缺点：增加外源性感染的风险，易形成瘘道，易复发、大部分需要再次干预。也有学者认为，PCD作为胰腺假性囊肿的治疗方案之一，具有安全、有效、复发率及并发症发生率低的特点，并且可使大多数患者免于手术治疗[21]。

4.2 开腹手术引流 根据囊肿的解剖定位，分为囊肿-胃/十二指肠/空肠吻合术以及胰腺远端切除等术式。传统手术成功率高，但术后恢复期较长，切口感染、肠梗阻及腹膜炎等并发症的发生率较高。

4.3 腹腔镜手术引流 可采用腹腔镜手术行囊肿-胃/空肠吻合术，该术式成功率高、复发率及病死率低，但存在吻合口狭窄、吻合口瘘等风险。

4.4 内镜经胃引流 在超声内镜(EUS)引导下，绕开血管，取囊肿明显向胃壁压迫部位为穿刺点，将胃壁和囊肿壁切开，导丝引导下放置引流管和支架。该术式成功率高、预后好、病死率低。常见并发症为胃肠穿孔和出血，其他并发症包括感染、引流管堵塞或支架移位等。

4.5 内镜经十二指肠乳头引流 于主胰管放入支架，恢复主胰管稳定性，并将支架插入胰腺假性囊肿引流囊液，该操作成功率为80%～100%[22]。最常见并发症为诱发急性胰腺炎，其次为胰腺假性囊肿并发感染。

综上所述，针对每一急性胰腺炎局部并发症，有多种不同途径的微创干预方案，任何一种方案都各有利弊。笔者认为，采取何种方案目前主要根据各临床中心的诊治经验及技术熟练程度。微创干预方案要求临床医师、影像学专家及胃肠内镜专家的倾力协作，未来的挑战将是如何寻找干预治疗的适应人群及操作适应时机。对于目前较为推崇的针对确切的局部并发症的各种微创干预方案，只有明确并缩小其适应患者群和适应操作时机，才能将外科干预扬长避短，提高急性胰腺炎的疗效。