肠易激综合征认知行为干预疗法研究进展

朱坤，唐燕锋，张正怡，庞奕，俞庆宪

(1上海市黄浦区东南医院，上海200023；2上海市黄浦区精神卫生中心)

肠易激综合征(IBS)是一种肠道运动障碍性疾病[1]，属临床常见疾病[2]，但其病因和发病机制仍不清楚。虽然IBS并非致命性疾病，但却给患者带来巨大的困扰[3]。多项研究均表明，社会心理因素是导致IBS发病和疾病加重的重要因素之一，患者的此病的错误认知、情绪波动会诱发或加重IBS患者消化道症状。认知行为干预疗法(CBT)被认为是治疗中重度或对初始药物治疗无响应且共病心理因素IBS患者的重要组成部分[4]。研究发现，CBT对IBS治疗效果显著，在药物治疗基础上应用CBT，将有助于IBS患者取得更好的疗效[5]。现对CBT的研究进展综述如下。

1 认知行为教育

认知行为教育是CBT治疗的一个关键组成部分，包括教育患者对IBS的认识，消除对IBS的误解，解释脑-肠轴，以及生理应激反应和行为治疗的理论基础。这种教育提高了IBS患者对CBT的认可性，使其认识到压力或生活方式等因素在症状中发挥作用的影响力。患者通常认可并完全接受CBT，有助于患者了解为何传统的药物治疗在症状改善方面无效，而实施CBT有效。

认知行为教育步骤包括：①向患者表明想法和态度是如何影响情绪和行为的；②与患者一起理性地检讨其特有的不良信念及其与症状的关联：③分析患者的信念与正常人的差距，指出其不现实性、不合理性，分析由不良信念所产生的行为也是不合适的；④督促患者改变想法和态度，以理性代替非理性的观念，在不断的教育中建立健康的认知模式；⑤改变不良的行为。Drossman等[6]在一项随机、对照、多中心、大样本的临床研究中，对431例中重度IBS成年女性患者分别进行认知行为教育和一般教育，疗程为12周。结果显示，认知行为教育比一般教育有更好的疗效。Robinson等[7]进行的一项随机对照研究显示，CBT结合美贝维林治疗IBS患者比单用美贝维林疗效更显著。美国北卡罗来纳大学研究人员对400多例功能性胃肠病患者进行临床试验表明，与单纯教育相比，经认知行为教育治疗后患者症状得到明显改善，有效率明显升高[8]。

2 情绪作用认识ABC理论

情绪ABC理论由美国心理学家埃利斯创建,他认为：“正是由于我们常有的一些不合理的信念才使我们产生情绪困扰。如果这些不合理的信念存在，久而久之，还会引起情绪障碍，甚至引起焦虑和(或)抑郁。”情绪ABC理论中，A表示诱发性事件，B表示个体针对此诱发性事件产生的一些信念(看法、解释)，C表示自己产生的情绪和行为的结果。认知理论认为，认知过程决定着情绪和行为的产生，同时情绪和行为的改变也可以影响认知的改变[9]。

国外学者发现，54%～100%的IBS患者伴有焦虑、抑郁情绪。大量研究表明，生活节奏与精神过度紧张[10]可导致内脏与胃肠动力的感知异常，精神心理因素与IBS显著相关。由于长期的不适症状刺激以及疾病救治不愈等问题的存在，患者常合并明显的心理应激障碍，表现为不同程度的焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状。因此，在治疗中应用情绪理论来治疗IBS，能带来事半功倍的疗效。

3 分享心情日记

由IBS患者团体成员作自我介绍，消除彼此间陌生感；解释团体中每个成员都有焦虑和(或)抑郁的情绪，希望彼此帮助；制定详细的团体规则；鼓励团体内成员心情的分享，分享引起恐惧的事物或场所以及处理方法。

4 识别负性自动想法

进行负性自动想法、核心信念的识别及矫正，辅导患者发现、认清自己的问题所在，及时记录并进行矫正，有进步时也要记录。其步骤包括：①请患者及时记录自己的情绪(如悲伤、愤怒、犯罪感)，并按其由弱至强的程度以0～100分加以评级。然后识别负性自动想法，即要求患者在出现不愉快情绪时及时记录当时的想法，并按由浅入深的程度以0～100分加以评级。②诘难负性自动想法，其目的是教会患者如何去重新评价他们的想法，以系统的盘问诘难引起患者想法的改变。盘问的问题包括：根据是什么?有没有可以替代的观念?这种想法的优点和缺点是什么?这种想法是否有逻辑错误？③行为检验。即鼓励患者现实地评价不同行为方式的价值和优点，并准备应付各种可能结果，采取新的行为方式。步骤包括：把负性自动想法视为“预测”；列出支持及不支持“预测”的证据；医患双方共同设计一种行为过程，以严格检验“预测”的真实性；记录结果；得出结论。Lackner等[11]研究表明，CBT可显著缓解患者的不良情绪，同时减轻患者的胃肠道不适症状，帮助患者痊愈，提高其生活质量。

5 认知重建

认知重组技能对于解决症状相关的焦虑和过度警觉是必需的，可增强患者对扭曲的思维模式、压力和消化症状之间联系的意识。治疗师提供了一些症状灾难化的例子，并解释了这些认知评估是怎么增加压力和促进症状加重的(如聚会时害怕放屁的恐慌会增加焦虑，导致肠道过度反应，增加胃肠道症状的可能性)。患者使用工作表来跟踪与症状相关的自动思维和压力事件，然后治疗专家标出灾难化模式部分内容及可能被高估的地方。随后，使用认知重组技术帮助患者形成更准确、更平衡的对待压力和症状的观点。患者需继续用思维日志来练习这些技能，直到最终新的认知方式变得自然而然并融入日常生活中。

CBT的重点是引导患者以正确认知替代错误认知，进而实现对情绪和行为的调整。治疗上强调排除器质性疾病联合“集体治疗”的方式，也可通过其他途径在随访中加强对患者认知行为的教育[12]。认知因素是IBS患者躯体和心理症状的桥梁，认知治疗通过阻断心理因素和症状之间的恶性循环，有助于难治性IBS患者的治疗[13]，是值得推广应用的替代治疗手段。Blanchard等[14]运用群体认知疗法治疗125 例IBS患者，治疗结束后患者胃肠症状、心理精神状态明显改善，并在随后的3个月随访中这种作用持续存在。

6 场景暴露及应对练习

回避和“安全”行为在IBS患者中普遍存在，并促使症状恶化。例如，许多患者会回避不愿进入厕所的情况，因而采取限制饮食试图控制症状，或旅行时依赖不必要的药物。这些行为可通过使用场景暴露及应对练习解决，暴露内容涉及到患者平时直接接触使其症状恐慌的情景(如长途旅行、餐馆就餐)。这种治疗方法通常是以渐变的方式完成，且常参考暴露层级体系。一些干预措施也包含了内感受性暴露练习来减少胃肠感觉恐惧，内感受性暴露包括了可能引发胃肠道症状的行为(如收腹、吃害怕的食物)。随着患者实践这些暴露练习，回避行为会减少，有害或危险的症状评估会减少，从而提高自我效能感。行为学实验也可以用于解决安全行为。例如，患者可以收集关于他们针对延迟排便欲望时间的数据，使用这些数据来挑战对“紧迫性”症状的误解，增加其在远离家时的控制感。

7 问题解决的策略

问题解决的策略包括鼓励患者更灵活地应对和使用情绪为重点的应对策略。IBS患者往往更依赖于以问题为中心的应对方式，而不管压力源的可控性如何。一些CBT方法包括应对技能训练，帮助患者识别不可控的压力源，并练习实施以情绪为中心的应对策略。

7.1 松弛训练 在认知行为干预团体治疗中，患者可通过肌肉松弛训练，降低自主神经张力，纠正因紧张引起的肠道功能紊乱，从而改善症状。松弛疗法的效果优于单独使用安慰剂，且患者的随访次数明显减少。该疗法主要用于有明显焦虑但无心理疾病且经一般治疗无效的患者。Ruigomez等[12]对IBS患者进行松弛训练，发现治疗3个月后腹胀、腹泻、嗳气、便秘均显著好转，认为该方法是治疗IBS的有效手段。

7.2 膈肌呼吸 膈肌呼吸也是缓解焦虑情绪的一种方法。需要足够的教育来解释这项技术的基本原理(如膈肌呼吸参与副交感神经系统，可降低疼痛阈值并使肠道运动恢复正常)，否则患者可能会轻视呼吸练习，认为其过于简单。指导患者进行呼吸训练,以舒缓的音乐作为背景,每天分3个时段进行呼吸训练,每次训练时间保持在10 min 左右。在训练过程中要指导患者着重增强对自身胃肠功能的控制感,以此来使患者获得放松的效果[15]。

7.3 催眠疗法 催眠疗法能使患者进入放松状态，纠正IBS患者肠道感觉过敏，通过中枢机制改变结肠功能状态。Gonsalkorale等[16]对250例未经选择的IBS患者进行催眠治疗，发现该治疗能明显缓解患者的消化道、焦虑、抑郁症状，提高生活质量，且治疗后的消化道外症状也显著改善，因而认为催眠疗法具有比药物治疗更好的效价比和更持久稳定的疗效。Palsson等[17]对重度IBS患者进行催眠疗法，其中18例在治疗前后进行直肠痛阈和平滑肌张力测定；结果所有IBS患者症状都明显改善，但直肠痛阈、平滑肌张力及植物神经功能无明显改变。这提示催眠疗法可能通过减少心理应激和躯体化障碍来改善症状，但症状改善与检测的生理指标无关。过去的研究认为，催眠疗法对改善IBS患者症状近期疗效较好；但近期的一项研究显示，71%的IBS患者对催眠疗法表现出有效；追踪调查6年以上，其中81%的患者疗效持续，仅17%的患者症状较治疗前加重，表明催眠疗法的长期疗效值得肯定。

7.4 生物反馈疗法 生物反馈疗法的原理是通过专门的设备 (如计算机)采集患者某些生理活动的信息，加以处理和放大后，及时准确地用患者所熟悉的视觉或听觉信号加以显示，使患者了解自己的生理异常，并学习控制内脏器官活动，以减轻或消除异常的生理变化。该疗法在大便失禁和便秘的患者中应用广泛。对于IBS患者，生物反馈治疗可以减轻症状。有报道称，经此疗法治疗的IBS患者症状缓解率为50%～70%。

8 预防复发策略

IBS是一种心身疾病，往往伴有焦虑和(或)抑郁情绪。CBT目的在于通过逻辑性的讨论和实践经验，找出错误的认知和行为，并予以纠正，当负面的情绪和不当的行为被纠正后，由之产生的症状也将得到缓解[18]。CBT可减少对疾病的恐惧心理，减轻患者焦虑和(或)抑郁的情绪，树立战胜疾病的信心，缓解胃肠道症状，减少患者就诊的次数，减轻社会和经济压力。通过认知行为干预，减少患者的焦虑及情绪，减轻患者的消化道不良症状，巩固IBS患者的治疗疗效，减少疾病复发。

综上所述，CBT是一种有效的治疗IBS的方法，使用行为干预来治疗IBS也越来越被广泛接受。事实上，美国胃肠病协会建议对中重度患者或不响应标准医疗护理的患者以及心理因素加剧症状的患者采用心理干预疗法[19]。然而，尽管CBT已被证实确有疗效，但大部分患者并不会选择去看心理医生以获取CBT[20]。开展此治疗方法的一个主要障碍，是缺乏在此干预疗法中接受过完整训练的行为治疗师。要把CBT建设成针对IBS患者的一项标准治疗，需要为临床医生提供培训机会，以便了解如何在此群体中开展相关治疗，从而增加其可用性。