颌骨囊性病变开窗减压引流术后二次手术方法的研究与探讨

牛刚 林李嵩 吴烨 谢福平

开窗减压引流术治疗颌骨巨大囊性病变，由于创伤小，不破坏颌骨外形和功能，得到了广泛应用[1]。但颌骨囊性病变开窗减压术后，囊性肿物的生物学行为的改变[2-3]和囊肿的缩小方式都缺乏足够的研究，因此对开窗减压引流术后二次手术的手术方法，缺乏明确的定论。本文拟通过对43 例颌骨囊性病变开窗减压引流术后二次手术治疗方法的临床总结，探讨颌骨囊性病变开窗术后二次手术方法和注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007-01～2013-12在我科治疗的43 例患者(男19 例，女24 例)；年龄9～43 岁，平均28.6 岁。纳入条件：①术前临床和影像学检查诊断为颌骨单囊或者双囊性颌骨病变；②开窗减压引流术后9～18 个月；③采用自制个性化阻塞器引流，开窗减压效果良好，临床注水试验和CBCT检查，确认病变体积缩小至原来1/3以下；④术区无感染，颌骨连续性可保存；⑤开窗减压引流术时均行病理活检，纳入的43 例患者均为颌骨囊性病变；其中牙源性颌骨囊肿27 例，角化囊性瘤7 例，成釉细胞瘤5 例，牙源性鳞状上皮瘤4 例。

1.2 手术方法

一期开窗减压引流手术时，根据患者的年龄、囊性病变部位采用局麻或者全麻手术，在囊性病变相对引流最低位设计开窗口，切取部分囊腔内组织做病理后，戴入自制阻塞性引流器，后通过引流器每日生理盐水冲洗两次，观察9～18 个月[4]。

二期手术时，43 例患者，根据囊性病变部位、囊性病变缩小后形状和患者本人对疼痛的耐受性分别选择全身麻醉和局部麻醉。麻醉成功后，根据开窗时所得到的临床病理诊断，牙源性颌骨囊肿给予“颌骨肿物摘除术”； 牙源性角化囊性瘤采用“颌骨肿物摘除术+石碳酸灼烧和局部电刀烧灼+局部球钻磨除”；成釉细胞瘤采用“肿瘤周围5 mm扩大切除”。由于全部患者开窗效果均良好， 手术时均未采用植骨修复。所有肿物切除术后，将切下肿物送病理检查，并与开窗减压引流术时所得病理结果核对。

2 结 果

43 例患者，术后切口愈合正常，颌骨外形和功能恢复良好，41 例患者二次术后病理诊断与第一次开窗减压引流术所取病理诊断一致；2 例患者开窗术时病理诊断为牙源性囊肿，二次手术后病理诊断分别为角化囊性瘤和成釉细胞瘤。43 例患者术后随访3～10 年,其中42 例治疗效果良好，未出现肿物复发和不适症状。其中1 例患者(开窗减压引流术时活检报告为牙源性颌骨囊肿，二次摘除术后病理诊断为成釉细胞瘤)，术后6 年肿物复发，后又行“下颌骨部分切除术+髂骨游离植骨术修复”(图 1)。

3 讨 论

越来越多的学者由于开窗减压引流术治疗颌骨巨大囊性病变。目前采用的方法有普通引流器开窗减压[4]、负压引流装置[5]以及个性化囊塞[6]等，在临床上都取得了不错的效果。由于开窗术后囊性病变缩小明显，二次手术操作相对简单，很多医师在二次手术时均是采用简单的刮除手术。

目前大部分学者认为开窗减压引流术后，释放了囊腔内流体静力压，囊腔内外压力保持平衡，囊液中多种刺激骨吸收因子如前列腺素E2(dinoprostone，PGE2)、白细胞介素6(interleukin 6，IL6)及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-2α，TNF-2α)等[4-5]浓度也随之降低，囊肿膨胀生长的机械压力下降，骨质吸收减轻或停止；囊壁的纤维结缔组织呈向心性收缩，在此收缩牵引作用下成骨细胞活动生成修复性新骨；颌骨形态改建，囊腔逐渐缩小，外形得以恢复。

有学者研究发现，开窗减压引流后，除囊腔内压力减小外，囊腔微环境的改变可引起囊肿细胞生物学行为改变，囊肿上皮发生适应性转化，逐步转变为纤维组织，生物性状类似于口腔上皮[7-8]；甚至角化囊性瘤开窗术减压后其纤维囊壁会增厚，质地变韧，上皮细胞层数增多，83%的角化囊性瘤开窗术后鳞状上皮发生变化，多数由不全角化变为非角化[8-9]。我们在对1 例成釉细胞瘤开窗减压术后二次手术使用刮除术，术后6 年肿瘤复发。从以上国内外学者的研究可以发现，在减压引流过程中，囊腔和肿物囊壁的不只是生理性缩小，肿瘤的生物学行为有所改变，但是其性质并是否有质的变化，目前缺乏充足的基础；而且很多囊性病变的缩小，并非气球样缩小，很多是条索状甚至是手套样缩小。因此二次手术时，对开窗减压引流术后的囊壁如何处理，手术方式如何入路是值得探讨的。

分析归纳国内外文献和本课题组近10 年的手术经验总结，认为开窗减压引流术后二次手术时应考虑以下几方面：①麻醉方式的选择：位于上、下颌骨前部的牙源性囊肿，术野容易暴露，可以采用局部麻醉；如果病变位置较深，位于下颌骨体部、升支或上颌骨后部，操作较困难，视野不易暴露，则一般选用全麻手术。当然，遇到未成年儿童或对疼痛极度恐惧的患者，也可采用全麻手术；②手术方式的选择：从国内外学者的研究来看，囊性病变开窗减压引流术后，各种刺激性因子的浓度降低，囊壁细胞有向正常细胞转化的趋势，虽然角化囊性瘤和成釉细胞瘤的肿瘤侵袭性有所降低[10-11]，但是侵袭性仍然存在，因此二次手术时根据开窗减压引流术时所取肿物的病理诊断，牙源性肿物的采用“颌骨肿物刮除术”；角化囊性瘤的采用“颌骨肿物刮除术+石碳酸灼烧+局部电刀烧灼和球钻磨除”；成釉细胞瘤则采用“肿瘤外缘5 mm方块切除术”[1]。但是，在临床上开窗减压引流术后病变的缩小并非理想化的“气球式收缩”，有的肿物呈条索状或手套样缩小，有的肿物与新生骨粘连，还有些病例口腔黏膜上皮爬入囊腔内增生与囊壁粘连。遇到这些情况时，还应根据具体情况做相应的处理。如果病变最后呈条索状或手套样时，应在肿物颊侧行隧道式骨壁开窗去骨，在直视下完整去除肿物。如遇到肿物与新生骨质粘连时，应将此处新生骨质刮除并用石碳酸、电刀灼烧甚至球钻磨除，以防止囊壁或肿瘤细胞的残留；③在诊治的43 例患者中，有2 例患者出现开窗术时与二次手术后病理诊断不一致。1 例患者开窗时病理诊断为牙源性囊肿，该患者术前临床表现和影像学检查高度怀疑为角化囊性瘤，同病理科沟通后，病理科仍诊断牙源性囊肿；二次手术时按照角化囊西囊性瘤手术方式处理，二次手术后肿物病理诊断为角化囊性瘤，现术后已随访8 年，一直未发现复发和不适。第2例患者，开窗时病理诊断为牙源性囊肿，由于该肿瘤临床表现和影像学检查无特殊，二次手术时采用“颌骨肿物刮除术”，周围骨质未做处理，术后病理结果为成釉细胞瘤；同病理科沟通复片后，告知第一次活检结果应为成釉细胞瘤，后告知患者密切随访。二次术后6 年，肿物复发，行“下颌骨部分切除术+游离髂骨植骨术修复”(图 1)；④颌骨肿物的最终诊断依赖于病理检查，但是有些成釉细胞瘤尤其是壁性成釉细胞瘤和角化囊性瘤典型的瘤样特征衬里上皮往往比较局限，很少覆盖整个囊壁上皮，因此在开窗切取组织活检和术中冰冻活检确诊率不高[12]，而且病变位于颌骨内，给活检术获取典型病变组织带来一定困难，这就给病理科医师的诊断具带来了困难。选择二次手术方案时的指导原则就是开窗时所切取肿物的病理诊断，因此在临床上要对肿物的临床表现和影像学检查更加细致认真的考虑，必要时要同病理科医生沟通复片，必要时可再次行肿物切取活检或者二次手术时行术中冰冻病理。

虽然国内外的一些学者研究认为成釉细胞瘤和囊性角化瘤开窗减压引流术后，肿瘤的浸润性明显降低[10-11]；但是从43 例临床病例研究来看，开窗减压引流术后各种囊性病变的生物学有向正常组织转化的趋势，但是原有的肿瘤特性并未完全消除，因此成釉细胞瘤和角化囊性瘤开窗减压引流术后二次手术后仍要按照成釉细胞瘤和角化囊性瘤的手术方式对周围骨质进行积极的处理，以避免肿瘤的复发。

当然，开窗减压引流术在临床上应用日益广泛，已由最初适用于颌骨囊肿逐渐扩展到角化囊性瘤和成釉细胞瘤[4,12]。由于缺乏肿物生物学行为和组织病理的基础研究以及与新生骨质之间内在联系的研究，所以如何确定二次手术方式和切取范围成了一个值得探讨的问题。